2. Status Imunologi Pasien (host)
2.7 Gejala Klinis
Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Setiap pasien dengan ISK pada laki dan ISK rekuren pada perempuan harus dilakukan investigasi faktor predisposisi atau pencetus. Faktor pencetus tersebut antara lain : 2,3,11,12
• Litiasis
• Obstruksi saluran kemih
• Penyakit ginjal polikistik
• Nekrosis papilar
• Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal
• Penyakit Sikle-cell
• Senggama
• Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron
• Kateterisasi
Sistitis (ISK Bawah) Pyelonefritis (ISK Atas) Semua gejala sistitis, ditambah
Rasa terbakar Demam
Frekuensi berkemih meningkat Menggigil
Urgensi urin Nyeri ketok costovertebral
Nyeri supra pubik Nausea dan vomiting
Disuria Hipotensi
Tabel 2.2. Perbedaan simptom pada ISK atas dan bawah.2
2.8 Diagnosis
Dugaan ISK bisa dilakukan melalui analisis langsung dan tak langsung dari urin. Standar baku emas untuk ISK adalah kultur urin.2,4,11 Dalam keadaan normal, urin dan saluran kemih bebas dari bakteri dan inflamasi. False-negative dari urinalisis dan kultur bisa saja terjadi pada ISK. Hal ini disebabkan karena terjadinya dilusi pada jumlah bakteri dan leukosit akibat pemasukan cairan dan diuresis sebelumnya.3 False-positive juga bisa terjadi pada ISK yaitu jika spesimen terkontaminasi saat pengambilan dan penyimpanan sampel. Hal ini sering terjadi pada pasien yang memakai kateter urin.3 Sampel urin yang jarang terkontaminasi adalah sampel urin yang diambil melalui aspirasi suprapubik.5,11 Untuk itu sebenarnya sampel yang paling akurat adalah urin yang diambil langsung dari kandung kemih dengan cara aspirasi suprapubik. Namun teknik ini sulit dilakukan dan kebanyakan pasien menolak.
Pengambilan sampel3,11,14
Untuk pemeriksaan infeksi saluran kemih, digunakan urin segar (urin pagi).
Urin pagi adalah urin yang pertama – tama diambil pada pagi hari setelah bangun tidur.Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic
puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril. Sampel urin yang sudah diambil, harus segera diperiksa dalam waktu maksimal 2 jam.
Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK.
Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril.
Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung kemih (ujung distal).
Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative.
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita :15,16
1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai.
2. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan ke belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.
3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra.
Lakukan pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.
4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi.
5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria :16
1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering.
Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut.
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai.
2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.
3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah.
4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya.
5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium.1
Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam
setelah penampungan. Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan sampel baru.3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam.
Pemeriksan laboratorium 1. Urinalisis
Pada pasien dengan ISK simptomatik, harus didapati bakteriuria, piuria, dan hematuria pada pemeriksaan mikroskopik urinalisanya. Melalui urinalisis, bakteri dan leukosit dapat terdeteksi dengan cepat yang kemudian mengarahkan diagnosa kepada ISK.
• Hematuria : dijumpainya eritrosit lebih dari 3/lpb adalah suatu keadaan abnormal, sering dihubungkan dengan infeksi saluran kemih dan beberapa kondisi sistemik lainnya. Penyakit sistemik tersebut antara lain berhubungan dengan kerusakan glomerulonefritis, atau pun kerusakan akibat penyakit lain seperti tumor, striktur dsb15.
• Piuria : ditandai dengan dijumpai lebih dari 5 leukosit/lpb (terutama neutrofil).
Ini merupakan pertanda adanya infeksi atau inflamasi di saluran kemih. Pada wanita, sindroma akut uretral sering ditandai dengan ditemukannya lebih dari 8 neutrofil/µL dari spesimen clean-catch urine. Chlamydia trachomatis, staphylococci, dan bakteri berbentuk coli sering merupakan agen penyebab.
Ditemukan lebih dari 30 sel neutrofil/lpb mengindikasikan infeksi akut dan sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur urin.3,14
• Bakteriuria : ditemukannya bakteri di urin bisa saja signifikan ataupun malahan tidak signifikan, tergantung dari metode pengumpulan urin dan seberapa cepat urin tersebut diperiksa. Jika bakteri teridentifikasi dengan pewarnaan gram pada spesimen urin yang tidak disentrifugasi, maka hal ini berarti terdapat lebih dari 100.000 organisme/mL (signifikan bakteriuria).
Kebanyakan bakteri yang ditemukan adalah bakteri berbentuk batang yang mana memang merupakan penyebab terbanyak ISK. Leukosit juga sering terlihat pada sedimen jika bakteri dijumpai (gambar 4)14
Gambar 2.3. Bakteri dan leukosit di urin.14