HASIL PENELITIAN

commit to user

HASIL PENELITIAN

5.1. Karakteristik Subyek Penelitian

Selama masa studi didapatkan 44 subyek penelitian, yang terdiri dari 3 kelompok:

Kelompok 1: penderita DBD dengan IgM (+) dan IgG (-) antidengue , didapatkan 1 orang penderita.

Kelompok 2 : penderita DBD dengan IgM (-) dan IgG (+) antidengue, didapatkan 18 orang penderita.

Kelompok 3 : penderita DBD dengan IgM (+) dan IgG (+) antidengue, didapatkan 25 orang penderita.

Seluruh pasien secara lengkap diikuti sampai pasien dipulangkan setelah memenuhi kriteria untuk dipulangkan.

Penderita DBD kelompok 1 berjumlah 1 orang. Penderita tersebut adalah seorang perempuan umur 18 tahun, dengan keluhan utama demam. Demam sudah 3 hari, dirasakan terus menerus. Penderita juga merasakan nyeri kepala dan nafsu makan menurun. Tidak ada muntah, nyeri perut atau sesak nafas. Buang air besar dan buang air kecil normal. Hasil pemeriksaan pada demam hari kelima adalah: 1. Keadaan umum baik, gizi cukup, compos mentis.

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 72 kali permenit Suhu : 36,8 C

commit to user

45

2. Pemeriksaan jantung, paru, dan abdomen dalam batas normal. Tidak didapatkan hepatomegali. Rumple leede positif.

Tabel 5.1 Hasil laboratorium penderita kelompok 1 pada demam hari kelima.

Penderita mengalami DBD derajad I dengan lama perawatan 3 hari. Karena jumlah sampel hanya 1 orang, kelompok ini secara statistik tidak dapat dibandingkan dengan kelompok lain.

Sedangkan perbandingan karakteristik antara kelompok 2 dan 3 adalah sebagai berikut:

Tabel 5.2 Perbandingan karakteristik menurut jenis kelamin

VARIABEL ^{Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS} N % n % X² P

JENIS KELAMIN 18 100 25 100

Laki-laki 8 44,4 13 50 0,03 0.857

Perempuan 10 55,6 12 50

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan ^Nilai rujukan Hemoglobin 12,7 g/dl 12 – 16 Hematokrit 38 % 40 – 54 Jml lekosit ^4,1 10³ /mmk _4,5-12 Albumin 4,1 g/dl 3,5 - 5,0 Creatinin 0,6 mg/dl 0,6 – 1,1 Jml Trombosit(demam hari ke-5) 51 10³ /mmk 150 - 450

Jml Trombosit(demam hari ke-6) 90 10³ /mmk 150 - 450

Jml Trombosit(demam hari ke-7) 110 10³ /mmk 150 - 450

SGOT 25 U/L 0,0 – 38

commit to user

46

Tabel 5.3 Perbandingan karakteristik menurut rerata umur, tanda vital, dan laboratorium.

VARIABEL ^{Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS}

Rerata SD Rerata SD t p Umur (th) 29,00 9,49 22,46 6,69 -2,72 0.007 TDS (mmHg) 112,78 9,43 107,80 133,74 -1,02 0,308 TDD (mmHg) 73,89 6,31 72,20 9,02 -0,38 0,702 Nadi (x/mnt) 83,89 7.49 86.08 17,92 -0,04 0.970 Suhu (C) 36,66 0,36 36,73 0,51 -0,09 0,928 RR (x/mnt) 18,78 1,21 20,00 2,23 -2,24 0,025 Hb (g/dl) 14,06 1,97 15,56 1,87 -2,54 0.015 Hct (%) 42,51 7,04 46,76 5,75 -2,18 0,035 Lekosit (10³ /mmk) 4,98 2,65 4,09 1,98 1,18 0.237 Albumin (g/dl) 3,73 0,48 3,72 0,37 -0,74 0,456 Creatinin (mg/dl) 0,80 0,23 0,87 0,24 -0,92 0,362

Pada tabel 5.2 tampak bahwa tidak didapatkan berbedaan yang secara statistik bermakna untuk jenis kelamin kedua kelompok (p = 0,857). Pada tabel 5.3 tampak bahwa rata-rata umur pada kelompok IgM antidengue (-) dan IgG antidengue (+) adalah 29,00 ± 9,49 , sedangkan pada kelompok IgM antidengue (+)dan IgG antidengue (+)adalah 22,46 ± 6,69 dengan hasil uji statistik didapatkan p = 0,007. Hal ini berarti terdapat perbedaan yang bermakna untuk umur pada kedua kelompok penelitian tersebut. Pada demam hari ke-5 tidak didapatkan berbedaan yang secara statistik bermakna pada rerata variabel tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik, nadi, suhu, kadar albumin, kreatinin, dan jumlah lekosit. Sedangkan kadar hemoglobin dan hematokrit pada kelompok 3 secara statistik lebih tinggi secara bermakna (p=0,015 dan

commit to user

47

5.2 Hasil pemeriksaan jumlah trombosit, SGOT, SGPT, Derajad DBD, dan lama perawatan kelompok 2 dan 3.

5.2.1 Jumlah trombosit.

Tabel 5.4 Perbedaan rerata jumlah trombosit hari ke 5, 6 dan 7.

VARIABEL ^{Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS}

Rerata SD Rerata SD t p Jml trombosit h-5 (x 10³ /mmk) 43,67 23,74 29,72 19,92 -2,18 0.029 Jml Trombosit h-6(x 10³ /mmk) 53,06 33,88 36,04 23,22 -1,96 0,050 Jml Trombosit h-7(x 10³ /mmk) 85,72 38,49 53,24 25,89 -2,99 0,003 0 20 40 60 80 100 120

hari ke 5 hari ke 6 hari ke 7

klmp 1 klmp 2 klmp 3

Gambar 5.1 Grafik jumlah trombosit pasien DBD kelompok 1 dan jumlah trombosit rata- rata pasien DBD kelompok 2 dan 3.

Jumlah trombosit rata-rata kelompok 2 dibandingkan dengan kelompok 3 menunjukkan perbedaan yang bermakna untuk jumlah trombosit pada demam hari ke 5, 6, dan 7, dengan p= 0,029 untuk jumlah trombosit hari ke-5, p= 0,05 untuk jumlah trombosit hari ke-6, dan p= 0,003 untuk jumlah trombosit hari ke-7.

commit to user

48

Tabel 5.5 Perubahan rerata jumlah trombosit pada setiap hari pengukuran.

KelompokSubjek

Jumlah Trombosit Analisis

Hari -5 SD Hari-6 SD Hari-7 SD F p Klp 2(IgM - /IgG (+) 43,67 23,74 53,06 31,73 85,72 38,49 26,33 0,000* Klp3(Ig M + / IgG +) 29,72 19,92 36,04 23,22 53,24 25,89 25,04 0,000*

Tabel 5.6 Analisis pos hoc perubahan rerata jumlah trombosit setiap hari pengukuran pada kelompok 2.

No Hari Pengukuran ^{Jumlah Trombosit Analisis}

Rerata SD Rerata SD t p

1 Hari ke 5 & 6 43,67 23,74 53,06 31,73 -2,75 0,017*

2 Hari ke 5 & 7 43,67 23,74 85,72 38,49 -2,57 0,000*

3 Hari ke 6 & 7 53,06 31,73 85,72 38,49 -0,61 0,000*

Terdapat perbedaan jumlah trombosit (peningkatan) secara bermakna pada setiap setiap hari pengukuran (p<0,05).

Tabel 5.7 Analisis pos hoc perubahan rerata jumlah trombosit setiap hari pengukuran pada kelompok 3.

No ^{Hari Pengukuran}

Jumlah Trombosit Analisis

Rerata SD Rerata SD t p

1 Hari ke 5 & 6 29,72 19,92 36,04 23,22 -2,75 0,006*

2 Hari ke 5 & 7 29,72 19,92 53,24 25,89 -2,57 0,000*

3 Hari ke 6 & 7 36,04 23,22 53,24 25,89 -0,61 0,000*

Terdapat perbedaan jumlah trombosit (peningkatan) secara bermakna pada setiap setiap hari pengukuran (p<0,05).

commit to user

49 5.2.2 Kadar SGOT dan SGPT.

Tabel 5.8 Perbedaan rerata SGOT dan SGPT.

VARIABEL ^{Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS}

Rerata SD Rerata SD t p

SGOT 126,39 93,04 214,44 133,74 -2,81 0.005

SGPT 100,28 78,81 114,20 67,27 -1,09 0,273

Tampak pada tabel 5.5 terjadi peningkatan kadar SGOT pada kedua kelompok penderita. Peningkatan kadar SGOT pada kelompok 3 dibandingkan dengan kelompok 2 menunjukkan perbedaan yang bermakna dengan p = 0.005. Kadar SGPT juga meningkat pada kedua kelompok. Peningkatan kadar SGPT pada kedua kelompok penderita tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna dengan p = 0.273.

5.2.3 Derajad DBD

Tabel 5.9 Perbedaan derajad DBD.

VARIABEL _{Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS} ^OR

n % n % X² p ^{(95% CI)} DERAJAT DBD 18 100 25 100 8,00 I 17 94,4 17 68,0 2,96 0.038 (0,90-71,11) ≥II 1 5,6 8 32,0

Terdapat perbedaan proporsi derajat DBD yang bermakna pada kedua kelompok penderita dengan p = 0,038. Dibandingkan kelompok 2, kelompok 3 mempunyai resiko delapan kali mengalami DBD derajat II atau lebih.

commit to user

50 5.2.4 Lama perawatan di Rumah Sakit. Tabel 5.10 Perbedaan rerata lama perawatan.

VARIABEL ^{Klp.2(IgM-/IgG+) Klp.3(IgM+/IgG+) ANALISIS}

Rerata SD Rerata SD t p

Lama rawat (hari) 3,94 0,64 4,60 0,50 -3,21 0.001

Penderita DBD kelompok 3 menjalani perawatan di rumah sakit lebih lama secara bermakna ( p = 0,001) dibandingkan kelompok 2.

commit to user

51

BAB 6 PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan dengan maksud untuk mengetahui hubungan imunopatologi demam berdarah dengue dengan manifestasi klinis yang ditimbulkannya. Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan jenis immunoglobulin anti dengue yang ada pada penderita DBD, beberapa manifestasi klinis dan laboratorium, proporsi derajad DBD, serta lama perawatan di rumah sakit.

Pada penelitian ini pasien DBD yang masuk ke bangsal Penyakit Dalam RS Dr Moewardi Surakarta dibagi menjadi 3 kelompok. Kelompok 1 yaitu pasien infeksi dengue primer yang ditandai dengan IgM (+) dan IgG (-) antidengue pada demam hari kelima. Kelompok 2 yaitu pasien infeksi dengue sekunder dengan IgM (-) dan IgG (+) antidengue dan kelompok 3 yaitu pasien infeksi dengue sekunder dengan IgM (+) dan IgG (+) antidengue. Kami lakukan pemeriksaan fisik dan penunjang mulai saat pasien masuk rumah sakit sampai pasien dipulangkan. Penilaian untuk penelitian ini kami lakukan mulai demam hari kelima sampai pasien dipulangkan.

Kelompok 1 berjumlah 1 orang sehingga secara statistik tidak dapat dibandingkan dengan kelompok lain. Kelompok 2 berjumlah 18 orang dan kelompok 3 berjumlah 25 orang. Pada tabel 5.2 tampak bahwa pada kedua kelompok tersebut tidak didapatkan perbedaan yang secara statistik bermakna pada perbandingan karakteristik jenis kelamin penderita (p = 0,857). Pada tabel 5.3 tampak bahwa rata-rata umur pada kelompok 2 adalah 29,00 ± 9,49 tahun,

commit to user

52

sedangkan pada kelompok 3 adalah 22,46 ± 6,69 tahun. Terdapat perbedaan yang bermakna untuk rerata umur pada kedua kelompok (p = 0,007). Penderita DBD pada penelitian ini terjadi sebagian besar pada usia dewasa muda dapat dikarenakan orang pada usia muda memiliki aktifitas dan mobilitas yang tinggi sehingga lebih beresiko tertular penyakit DBD. Sedangkan rerata usia kelompok 3 lebih muda dibanding kelompok 2, dimungkinkan karena pada usia lebih muda memiliki respon imun yang lebih kuat, sehingga saat terinfeksi virus dengue proses imunopatologi yang terjadi juga lebih hebat sehingga memiliki manifestasi klnis yang lebih berat. Hematokrit pada kelompok 3 juga lebih tinggi secara bermakna dibandingkan kelompok 2 (p=0,035), menunjukkan terjadinya kebocoran plasma yang lebih berat pada kelompok 3.

Tabel 5.4 menunjukkan penurunan jumlah trombosit pada kelompok 2 dan 3 pada hari ke-5, ke-6 maupun ke-7, dengan jumlah terendah pada hari ke-5. Jumlah trombosit pada kelompok 3 lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan kelompok 2 baik untuk jumlah trombosit pada demam hari ke 5 (p= 0,029), hari ke-6 (p= 0,029), maupun hari ke-7 (p= 0,003). Sedangkan pada kasus dengan infeksi dengue primer (1 orang), penderita mengalami penurunan jumlah trombosit yang lebih ringan. Penurunan jumlah trombosit pada penelitian ini sesuau dengan penelitian Chairulfatah dan kawan-kawan yang menemukan trombositopenia pada demam hari ke-3 sampai hari ke-7 (Chairulfatah dkk, 2005) Trombositopenia pada penderita DBD terjadi akibat peningkatan destruksi trombosit oleh sistem retikuloendotelial, agregasi trombosit akibat endotel vaskuler yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum tulang

commit to user

53

(Sugianto,1994;Halstead,2007). Penurunan produksi trombosit pada fase awal penyakit (hari sakit ke-1 sampai dengan ke-4) merupakan penyebab trombositopenia. Pada saat itu sumsum tulang tampak hiposeluler ringan dan megakariosit dalam berbagai bentuk fase maturasi. Pada hari sakit ke-5 sampai dengan ke-8, terjadinya trombositopenia terutama disebabkan oleh penghancuran trombosit dalam sirkulasi. Kompleks imun yang melekat pada permukaan trombosit mempermudah penghancuran trombosit oleh sistem retikuloendotelial dalam hati dan limpa, mengakibatkan trombositopenia. Tetapi, penghancuran trombosit ini dapat pula disebabkan oleh kerusakan endotel atau disseminated intravascular coagulation ( DIC ) ( Suhendro, 2006; Nasiruddin, 2006). Infeksi dengue juga menginduksi terjadinya proses autoimun karena molecular mimicry.

Antibodi terhadap NS1 atau prM dapat bereaksi silang dengan trombosit dan sel endotel. Ikatan dengan trombosit dengan perantaraan aktivasi komplemen akan menyebabkan lisis trombosit sehingga terjadi trombositopenia (Lei dkk., 2008). Pada tabel 5.8 tampak bahwa terjadi peningkatan kadar SGOT dan SGPT pada kedua kelompok penderita dengan infeksi dengue sekunder. Peningkatan kadar SGOT pada kelompok 3 lebih tinggi secara bermakna ( p = 0.005) dibandingkan dengan kelompok 2, sedangkan peningkatan kadar SGPT pada kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p = 0.273). Menurut Tahono, pada fase akut infeksi dengue terjadi peningkatan kadar aminotransferase, diikuti penurunan kadar enzim hati setelah fase penyembuhan. Kadar SGOT lebih tinggi dibandingkan SGPT dengan rasio antara 1-1,5 (Tahono,2006).

commit to user

54

Dampak virus dengue terhadap hepatosit dan sel kupffer melalui beberapa mekanisme yaitu efek langsung, efek sitokin proinflamasi, dan efek radikal bebas atau ROS (Nasronudin,2007c). Virus dengue menginduksi disfungsi mitokondria dan kematian sel. Hal ini mungkin disebabkan oleh protein virus atau produknya berinteraksi dengan membran mitokondria, mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran mitokondria, perubahan fisiologi mitokondria, dan produksi reactiv oxygen species (ROS) yang berlebihan. Akibatnya sel mengalami gangguan fungsi. Terbentuk councilman bodies, kemudian terjadi fragmentasi DNA dan apoptosis hepatosit, sehingga kadar SGOT serum meningkat lebih tinggi (Higa dkk.,2008). Proses kematian sel hepatosit dan kupffer selain melalui apoptosis juga melalui nekrosis. Terjadi inflamasi dan nekrosis hepatoseluler pada zona tengah dan perifer hati. Nekrosis tersebut terjadi akibat insufisiensi sirkulasi mikro yang menyebabkan iskemia, inflamasi akut akibat pengaruh sitokin proinflamasi dan berbagai mediator, serta dampak negatif oksidan. Kelainan tersebut tidak terlepas dari keterlibatan sistem retikuloendotelial, kompleks imun, aktivasi komplemen, kompleks antigen-antibodi, agregasi trombosit, perubahan endotel, dan berbagai komponen lain selama berlangsungnya infeksi. Kelainan berupa hepatitis tersebut yang menyebabkan penderita sering mengeluh nyeri pada hipokhondrium kanan, hepatomegali, dan peningkatan kadar transaminase(Nasronudin,2007c; Osorio dkk.,2007; Higa dkk.,2008) .

Tabel 5.6 menunjukkan terdapat perbedaan proporsi derajat DBD derajad I dan derajad II atau lebih yang bermakna pada penderita DBD kelompok 3

commit to user

55

dibandingkan dengan kelompok 2 ( p= 0,038 dengan Odd ratio 8,00). Hal ini berarti dibandingkan dengan kelompok 2, kelompok 3 mempunyai risiko delapan kali mengalami DBD derajat II atau lebih. Dua kasus (8 %) penderita DBD kelompok 3 mengalami DBD derajad III, sedangkan pada kelompok 2 tidak ada penderita yang mengalami DBD derajad III.

Beratnya derajad DBD disebabkan oleh beberapa faktor antara lain kebocoran plasma, trombositopenia dan aktivasi sistem koagulasi. Perdarahan pada DBD disebabkan oleh vaskulopati, penurunan jumlah trombosit, dan penurunan kadar faktor pembekuan. Pada fase awal demam perdarahan disebabkan oleh vaskulopati dan trombositopenia, sedangkan pada fase syok perdarahan disebabkan oleh trombositopenia dan koagulopati, terutama sebagai akibat koagulasi intravaskuler diseminata (KID) dan peningkatan fibrinolisis. (Halstead,2007, Nasronudin, 2007b).

Tabel 5.7 menunjukkan kelompok 3 menjalani perawatan di rumah sakit lebih lama (rata-rata 4,6 hari), berbeda secara bermakna (p = 0,001) dibandingkan dengan kelompok 2 (rata-rata 3,9 hari). Lama perawatan tegantung pada jumlah trombosit, perbaikan klinis, nafsu makan, lama demam, dan komplikasi yang terjadi.

Pada penelitian kami pasien DBD karena infeksi dengue primer hanya berjumlah 1 orang, sedangkan pasien DBD karena infeksi sekunder mencapai 43 orang. Pasien infeksi dengue primer pada penelitian ini mempunyai manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih ringan apabila dibandingkan dengan manifestasi klinis dan laboratorium rata- rata pasien dengan infeksi

commit to user

56

dengue sekunder. Hasil penelitian kami konsisten dengan beberapa penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa infeksi dengue sekunder sebagai faktor risiko untuk terjadinya manifestasi infeksi dengue yang berat (Nisalak dkk,2003; Anantapreecha dkk.,2005). Hasil penelitian ini mendukung teori immunologic enhancement/ antibody dependent enhancement (ADE).

Meskipun demikian, pasien dengan infeksi dengue primer juga dapat bermanifestasi berat meskipun lebih jarang karena virulensi dan jumlah virus juga turut berperan tehadap beratnya manifestasi yang terjadi. Penelitian yang dilakukan di Thailand oleh Anantapreecha dkk melaporkan bahwa hampir semua DBD yang disebabkan oleh virus DEN-2 dan DEN-4 merupakan infeksi dengue sekunder, sedangkan seperlima DBD yang disebabkan oleh DEN-1 dan DEN-3 merupakan infeksi dengue primer. Hasil ini menunjukkan bahwa di Thailand virus DEN-1 dan DEN-3 lebih virulen, dapat menyebabkan DBD baik pada infeksi primer maupun sekunder, sedangkan virus DEN-2 dan DEN-4 di Thailand jarang menyebabkan DBD pada infeksi primer (Anantapreecha dkk, 2005).

Pada infeksi dengue sekunder, berdasarkan teoriimmunologic enhancement/

antibody dependent enhancement, kalau di dalam tubuh seseorang terdapat

antibodi yang tidak mampu menetralisir virus tersebut, keadaan ini dapat menimbulkan manifestasi klinis yang berat. ( Guzman dan Kouri,1996, Sugianto, 2006). Sel T helper merangsang aktivitas sel B memproduksi antibodi spesifik yang protektif dan juga antibodi non netralisasi yang berperan pada terjadinya DBD. Pada infeksi dengue sekunder sel T memori berperan dominan dibandingkan dengan sel T naive. Antibodi IgG yang terbentuk pada infeksi

commit to user

57

dengue terdiri atas antibodi yang berfungsi menghambat replikasi virus

(neutralizing antibody) dan antibodi yang berfungsi memacu replikasi virus dalam makrofag (infection enhancing antibody). Pada infeksi sekunder, antibodi non netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer menyebabkan kompleks antigen-antibodi yang akan melekat pada membran sel makrofag (Halstead,2007; Nasronudin, 2007a, Chaturvedi dan Nagar, 2008). Perlekatan itu mengakibatkan makrofag akan memfagositosis virus yang berakibat makrofag terinfeksi virus Dengue. Karena antibodi yang heterolog, virus tidak dapat dinetralisir dan bebas bereplikasi di dalam makrofag. Selanjutnya infeksi virus ini akan mengaktivasi makrofag (Gubler,1998). Makrofag yang terinfeksi virus akan mengekspresikan dua macam MHC yaitu MHC kelas 1 dan MHC kelas 2 yang berisi protein virus. Selanjutnya MHC kelas 2 akan direspons oleh TCR sel efektor CD4 atau sel T

Helper, yang akan mensekresi interferon gamma yang berakibat aktivasi lebih lanjut dari makrofag. Aktivasi makrofag akan menyebabkan sel tersebut mensekresi sitokin antara lain IL-1, IL-6, IL-12, IL-8 , TNF alfa dan pratelet activating factor (PAF). TNF alfa, IL 1 dan IL 6 dikenal sebagai pro-inflamasi sitokin, menyebabkan demam karena rangsangan di hipothalamus serta merangsang hepatosit mensekresi protein fase akut, apoptosis endotel, meningkatkan permeabilitas pada endotel kapiler dan ekspresi ICAM sehingga terjadi kebocoran plasma dan perdarahan (Nasronudin, 2007a).

Pada penelitian ini, pasien kelompok 3, dibandingkan dengan kelompok 2, mempunyai manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih berat secara bermakna (penurunan jumlah trombosit, kadar SGOT, derajad DBD, dan lama perawatan).

commit to user

58

Menurut Chaturvedi dan kawan-kawan, pada penyakit demam berdarah terjadi pergeseran dari respons sel Th1 yang dominan pada kasus-kasus DF ke sel Th2 yang dominan pada kasus-kasus DBD yang berat. Analisis kasus menunjukkan 66% kasus DF dengan tipe respon sel Th1, sedangkan 71% kasus DBD kelas IV dengan tipe respon sel Th2. Kadar IL-13 serum yang merupakan sitokin tipikal dari sel Th2, tidak ada pada pasien dengan DF dan didapatkan tertinggi pada kasus-kasus DBD grade IV (Chaturvedi dkk., 1999, Chaturvedi dkk.,2000, Chaturvedi dan Nagar, 2008)

Sel CD4 pada infeksi dengue pada manusia menghasilkan sitokin khas yaitu human cytotoxic factor (hCF). Selama epidemi DBD di India utara selama tahun 1996, hCF didapatkan pada 90% dari 333 kasus dengan kadar tertinggi pada kasus DBD grade IV (Chaturvedi dkk., 2000). Human cytotoxic factor

menginduksi makrofag memproduksi radikal bebas, nitrit, oksigen reaktif dan

peroxynitrite. Radikal bebas, selain membunuh sel-sel target dengan apoptosis, juga langsung meningkatkan produksi sitokin proinflamasi (IL-1 , TNF-α, IL-8), dan peroksida hidrogen oleh makrofag. Peningkatan permeabilitas vaskuler disebabkan oleh efek kombinasi dari histamin, radikal bebas, sitokin proinflamasi, produk dari jalur komplemen, dan lain- lain (Chaturvedi dkk., 2000).

Di sisi lain, infeksi virus dengue menginduksi terjadinya autoimun karena

molecular mimicry. Antibodi terhadap NS1 atau prM dapat bereaksi silang dengan trombosit dan sel endotel. Ikatan dengan trombosit dengan perantaraan aktivasi komplemen akan menyebabkan lisis trombosit sehinnga terjadi trombositopenia. Ikatan ini juga akan menghambat agregasi trombosit. Sedangkan ikatan antibodi

commit to user

59

ini dengan sel endotel akan menyebabkan aktivasi signalling pathway yang terlibat dalam ekspresi iNOS dan produksi NO, yang akan merangsang pelepasan

cytochrome c dan kemudian aktivasi caspase-3 sehingga terjadi apoptosis sel endotel. Apoptosis sel endotel ini akan menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi kebocoran plasma (Lei dkk, 2008).

Berdasarkan hal tersebut di atas, pada penelitian ini kelompok 3 memiliki manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih berat dapat terjadi karena dominasi sel Th2 yang akan lebih memacu sel limfosit B sehingga produksi imunoglobulin lebih tinggi, baik IgM maupun IgG antidengue. Komplek antigen antibodi yang terbentuk juga lebih tinggi sehingga proses imunupatologi yang terjadi juga lebih berat.

Penelitian ini memiliki keterbatasan dalam hal waktu mulainya pengambilan data dikaitkan dengan perawatan pasien. Pengambilan data dimulai pada demam hari kelima, sedangkan penderita datang dan mulai dirawat di rumah sakit dengan lamanya demam yang telah diderita bervariasi. Sehingga pada saat pengambilan data pada hari kelima demam, sebagian belum mendapatkan perawatan dan pengobatan, sedangkan sebagian yang lain telah mendapatkan perawatan dan pengobatan baik di RSUD Dr Moewardi maupun di tempat pelayanan kesehatan sebelumnya. Hal ini dapat mempengaruhi hasil penelitian.

commit to user

60 BAB 7 PENUTUP 7.1 Kesimpulan

Penderita DBD dengan IgG (+) / IgM (+) antidengue mempunyai manifestasi klinis dan laboratorium yang lebih berat dibanding penderita dengan IgG (+) / IgM (-) dan IgG (-) / IgM (+) antidengue.

7.2 Saran

1. Perlu pemeriksaan IgG dan IgM anti dengue terhadap pasien DBD yang dirawat di rumah sakit sebagai salah satu prediktor beratnya DBD.

2 . Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan pemeriksaan IgG dan IgM anti dengue kuantitatif dan hCF untuk lebih memahami imunopatologi pada demam berdarah dengue .