Penelitian ini diikuti oleh 44 orang yang terbagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok pertama dengan sindrom nefrotik berjumlah 22 orang dan kelompok kedua adalah kontrol. Pada kelompok dengan sindrom nefrotik dijumpai 16 orang sensitif steroid dan 6 orang resisten steroid. Jenis kelamin terbanyak di dua kelompok studi adalah laki-laki.Jumlah anak laki-laki dengan sindrom nefrotik berjumlah 15 orang (68.2%) dan perempuan 7 orang (31.8%).
Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik Sindrom Nefrotik n=22 Kontrol n=22 P Jenis Kelamin -Laki-laki 15 (68.2) 14 (63.6) 0.750 -Perempuan a 7 (31.8) 8 (36.4)
Umur, rerata (SB), tahun 8.59 (3.54) 8.91 (3.32) 0.794 Kreatinin Darah, (SB), mg/dl b 0.55 (0.15) 0.54 (0.06) 0.352 Kreatinin Urin, (SB), mg/dl b 21.49 (17,.75) 23.24 (24.94) 0.953 Tinggi Badan, (SB), cm b 123.5 (20.36) 122.91 (18.2) 0.92 Berat Badan,(SB), kg c 27.47 (10.06) 24.25 (7.41) 0.2233 Laju filtrasi glomerulus, (SB)
c
130.23 (19.13) 123.32 (14.33) 0.182c
a
Chi Square, b Mann Whitney, c T Independent
mg/dl) dan kelompok kontrol 0.54 mg/dl (SB=0.06 mg/dl). Rerata kreatinin urin di kelompok sindrom nefrotik 21.49 mg/dl (SB=17.75 mg/dl) dan kelompok kontrol 23.24 mg/dl (SB=24.94 mg/dl). Rerata tinggi badan di kelompok sindrom nefrotik 123.5 cm (SB=20.36 cm) dan di kelompok kontrol 122.91 cm (SB=18.2 cm). Rerata berat badan di kelompok sindrom nefrotik adalah 27.47 kg (SB=10.06 kg) dan di kelompok kontrol 24.25 kg (SB=7.41 kg). Rerata laju filtrasi glomerulus pada kelompok sindrom nefrotik adalah 130.23 (SB 19.13) dan kontrol 123.32 (SB 14.33)
Tabel 4.2. Korelasi NAG Urin dan Proteinuria Kualitatif
r P Sindrom Nefrotik (n=22) 0.159 0.479a - Sensitif steroid (n=16) 0.289 0.277 - Resisten steroid (n=6) a -0.251 0.632b a Spearman, b Pearson
Tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara NAG/g kreatinin dan protein urin pada seluruh sampel sindrom nefrotik (p=0.479), pada kelompok sindrom nefrotik sensistif steroid (p=0.277) dan pada kelompok sindrom nefrotik resisten steroid (p=0.632).
Tabel 4.3. Kadar NAG Urin pada Sindrom Nefrotik dan Kontrol Kelompok NAG/kreatinin (SB) U/gr Sindrom nefrotik (n=22) 67.6 (80.45)a -Sensitif steroid(n=16) 62.99 (78.29) -Resisten steroid(n=6) b,d 79.92 (92.45) Kontrol(n=22) c 22.5 (39.4)
a: hubungan antara Sindrom Nefrotik dan kontrol (P 0.008) b: hubungan antara kelompok Steroid Sensitif dan kontrol (P 0.025) c: hubungan antara kelompok Steroid Resisten dan kontrol (P 0.038) d: hubungan antara kelompok Steroid Sensitif dan Steroid Resisten (0.507)
Dengan menggunakan uji Kruskal Wallis ditemukan perbedaan rerata yang signifikan kadar NAG dari kedua kelompok studi. Kadar NAG urin lebih tinggi pada kelompok SN dibandingkan kontrol.dengan rerata NAG tertinggi berada pada kelompok SN Resisten Steroid yaitu 79.92 U/g (SB=92.45 U/g) diikuti SN Sensitif Steroid dengan rerata 62.99 U/g (SB=78.29 U/g) dan pada kelompok kontrol 22.54 U/g (SB=39,4 U/g) seperti yang terlihat pada Gambar 4.1.
Berdasarkan analisis lanjutan dari ketiga kelompok maka diketahui bahwa terdapat perbedaan rerata yang signifikan untuk NAG antara kelompok SN sensitif steroid dengan kelompok kontrol (p=0.025), begitu pula antara kelompok SN resisten steroid dan kelompok kontrol (p=0.038). Namun, tidak terdapat perbedaan yang signifikan untuk rerata NAG antara
Gambar 4.1. Perbedaan kadar NAG/g kreatinin (U/g) pada tiap kelompok studi
BAB 5. PEMBAHASAN
5.1. N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase dan proteinuria
N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase merupakan enzim lysosomal yang secara normal dieksresikan dalam jumlah kecil di urin melalui proses eksositosis di sel tubulus proksimal dan apabila tubulus mengalami gangguan maka jumlahnya akan meningkat dalam urin.8,9 Peningkatan kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase telah disebutkan sejalan dengan keadaan proteinuria pada sindrom nefrotik dalam keadaan fungsi ginjal normal.26 Peningkatan kadar enzim ini juga dijumpai pada pasien sindrom nefrotik yang resisten terhadap terapi steroid dibandingkan pada pasien yang sensitif steroid.
Berdasarkan data karakteristik dari penelitian ini di dapati jumlah anak laki-laki yang menderita sindrom nefrotik terlihat lebih tinggi daripada jumlah anak perempuan yaitu 15 orang anak laki-laki dan tujuh orang anak perempuan. Hal ini sesuai dengan data di Indonesia dimana dijumpai perbandingan anak laki-laki dan anak perempuan 2:1.
5
1
Rerata usia anak penderita sindrom nefrotik di penelitian ini didapati 8.59 tahun ±3.54 tahun, hal ini sejalan dengan penelitian di RSCM yang melaporkan sebaran umur penderita antara tiga sampai 11 tahun dengan puncak usia tujuh tahun.2
Dari 22 subjek yang menderita sindrom nefrotik, berdasarkan respon terhadap terapi steroid terdapat 16 orang yang sensitif steroid dan 6 orang yang resisten steroid. Penelitian lain di Barat menyebutkan dari keseluruhan penderita sindrom nefrotik terdapat 10% yang resisten steroid.
Korelasi kuat antara ekresi N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin dan proteinuria pada pasien sindrom nefrotik dengan laju filtrasi ginjal normal telah dilaporkan oleh banyak peneliti. Eksresi N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase dan proteinuria yang sejalan merupakan penanda urin prediktif terhadap kondisi perubahan dari tubulus dan respon terhadap terapi.
4
Dari penelitian ini tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin dengan proteinuria kualitatif (p=0.479) pada pasien sindrom nefrotik, baik pada kelompok sensitif steroid (p=0.272) maupun kelompok resisten steroid (p=0.632). Hal ini mungkin disebabkan sampel pasien sindrom nefrotik yang kurang banyak. Kemungkinan lain penyebab peningkatan kadar N-Acetyl-β -D-Glucosaminidase tidak berhubungan dengan proteinuria adalah sudah terdapatnya kerusakan tubulus yang menyebabkan peningkatan kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin. Namun hal ini tidak dikonfirmasi dengan hasil histopatologi. Beberapa penelitian melaporkan meningkatnya kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin sesuai dengan gambaran histopatologis paling banyak adalah FSGS dibandingkan dengan lesi minimal.
13,26
5.2. Kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase pada sindrom nefrotik dan kontrol
Kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin meningkat pada keadaan pyelonefritis, nefrotoksisitas obat, rejeksi transplantasi ginjal, infeksi saluran kemih dan sindrom nefrotik idiopatik.8 Pada pasien sindrom nefrotik kadar enzim ini meningkat dibandingkan pada anak sehat dan dijumpai peningkatan yang lebih tinggi pada pasien sindrom nefrotik yang resisten steroid dibandingkan sensitif steroid.5,26 Sejumlah kecil NAG dapat ditemui di urin karena proses eksostosis fisiologis pada sel tubulus namun pada keadaan normal 98% NAG di reabsorbsi di tubulus proksimal Berdasarkan data nilai normal N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin anak usia 1-9 tahun adalah 1.81-29 U/gr kreatinin urin.
Mekanisme penyebab peningkatan kadar N-Acetyl-β -D-Glucosaminidase meningkat pada pasien sindrom nefrotik diduga akibat toksisitas protein. Pada saat terjadi peningkatan pengeluaran protein akibat gangguan di glomerulus maka tubulus mengeluarkan sinyal inflamasi dan terjadi sklerotik sehingga menyebabakan tubular injury.
31,34
20,21
Pada penelitian ini dijumpai rerata kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin pada pasien sindrom nefrotik adalah 67.6 (80.45) U/gr Apabila dibandingkan dengan kadar yang dijumpai pada kelompok kontrol 22.5(39.4) U/gr terlihat
Kadar NAG urin per kreatinin merupakan penanda tubulus non invasif dan dijumpai lebih tinggi pada FSGS (focal segmental glomerulosclerosis)
dibanding MCNS (minimal changes nephrotic syndrome) sehingga memberikan gambaran sesuai lesi histologis menurut biopsi.12 NAG urin didapati lebih tinggi pada sindrom nefrotik yang resisten steroid dibandingkan sensitif steroid. Pada pasien resisten steroid biasanya prognosis lebih buruk dan terdapat gangguan tubulus yang akhirnya akan mengakibatkan pasien mengalami gangguan tubulus dan sebagian berakhir menjadi gagal ginjal.4,5 Sekitar 10% akan mengalami gagal ginjal tahap akhir sehingga dibutuhkan perhatian khusus terhadap kelompok ini.15 Peningkatan kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin pada pasien sindrom nefrotik yang resisten steroid dibandingkan pada pasien sensitif terhadap steroid yang memberikan gambaran nilai prediksi respons terhadap steroid.
Kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase urin di penelitian ini terlihat lebih tinggi pada kelompok resisten steroid dibandingkan kelompok sensitif steroid dan kontrol yaitu 79.92(92.45),62.99(78.29) dan 22.5(39.4) U/gr secara berurutan.
27
Terdapat perbedaan rerata yang signifikan untuk N-Acetyl-β -D-Glucosaminidase urin antara kelompok sindrom nefrotik yang sensitif steroid dengan kelompok kontrol (p=0,025), begitu pula antara kelompok yang resisten steroid dan kelompok kontrol (p=0,038). Namun, tidak terdapat
perbedaan yang signifikan untuk rerata NAG antara kelompok SN sensitif dan resisten (p=0,507).
5.3. Keterbatasan dan kelebihan penelitian
Terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian ini, yaitu pertama jumlah sampel anak penderita sindrom nefrotik masih kecil dibandingkan penelitian lain. Seperti Abdullah yang meneliti 50 anak dengan SN dan Mishra yang meneliti 35 anak SN menjumpai korelasi antara NAG urin dan proteinuria dimana peningkatan kadar NAG urin sejalan dengan eksresi protein urin.26,27
Penelitian ini adalah penelitian pertama di Medan yang memberikan data hubungan kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase dan proteinuria kualitatif serta variasi kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase antara subgrup sindrom nefrotik.tersebut dan diharapkan dapat menjadi pemicu penelitian-penelitian
Kedua, tidak dilakukan biopsi ginjal yang dapat memberikan gambaran histopatologis dari ginjal sehingga dapat mendukung teori bahwa peningkatan kadar N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase sesuai dengan gambaran histopatologis lebih dari lesi minimal dan kebanyakan adalah FSGS. Keterbatasan lain adalah kami melakukan pemeriksaan protenuria kualitatif yang menggambarkan eksresi protein di urin namun tidak menggambarkan konsentrasi protein urin.