HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di Instalasi Rekam Medis RSUP H. Adam Malik Medan yang berada di jalan Bunga Lau nomor 17 Medan, Sumatera Utara. RSUP H. Adam Malik Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah. Rumah sakit ini dikelola oleh Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara. Rumah sakit ini merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990, sebagai rumah sakit pendidikan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991, dan sebagai pusat rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Propinsi Sumatera Utara, Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, dan Riau.
5.2. Karakteristik Individu dan Hasil
Dalam penelitian ini, sampel yang didapatkan adalah sebanyak 218 orang yang didiagnosa Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure/CHF) di RSUP H. Adam Malik Medan pada bulan Januari 2011 sampai Desember 2012. Gambaran karakteristik sampel yang diamati meliputi : jenis kelamin, usia, derajat functional class NYHA, etiologi dan kadar natrium.
Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Gagal Jantung Kongestif
Karakteristik Sampel Frekuensi (n) Persentase (%)
Jenis Kelamin Laki-laki 155 71.1 Perempuan 63 28.9 Total 218 100 Kelompok Usia ≤ 39 tahun 20 9.2 40 – 59 tahun 93 42.7 ≥ 60 tahun 105 48.1 Total 218 100 Derajat NYHA NYHA I 5 2.3 NYHA II 98 45 NYHA III 94 43.1 NYHA IV 21 9.6 Total 218 100 Etiologi CAD 99 45.4 HHD 34 15.6 CAD dan HHD 57 26.1 VHD 25 11.5 PJT 3 1.4 Total 218 100
Berdasarkan hasil penelitian, jenis kelamin sampel yang terbanyak adalah laki-laki, yaitu sebanyak 155 orang (71.1%), sedangkan sampel yang paling sedikit adalah perempuan, yaitu sebanyak 19 orang (23.2%).
Berdasarkan hasil penelitian, kelompok usia sampel yang terbanyak adalah kelompok usia ≥ 60 tahun, yaitu sebanyak 105 orang (48.1%), sedangkan kelompok usia ≤ 39 tahun merupakan kelompok usia sampel yang paling sedikit, yaitu sebanyak 20 orang (9.2%). Umur rata-rata sampel adalah 57.52 tahun. Umur sampel paling muda adalah 7 tahun, sedangkan umur sampel paling tua adalah 85 tahun.
Berdasarkan hasil penelitian, derajat functional class NYHA sampel yang terbanyak adalah kelompok derajat NYHA II, yaitu sebanyak 98 orang (45%), sedangkan kelompok derajat NYHA I merupakan kelompok derajat functional class NYHA sampel yang paling sedikit, yaitu sebanyak lima orang (2.3%).
Berdasarkan hasil penelitian, etiologi sampel yang terbanyak adalah kelompok etiologi CAD, yaitu sebanyak 99 orang (45.4%), sedangkan kelompok etiologi PJT merupakan kelompok etiologi sampel yang paling sedikit, yaitu sebanyak tiga orang (1.4%).
Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi Sampel berdasarkan Kadar Natrium dan Derajat Functional Class NYHA
Derajat Nyha
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
f % f % F % f % Kadar Natrium Hipo-natremia 0 0 24 24.5 38 40.4 20 95.2 Normo-natremia 5 100 74 75.5 56 59.6 1 4.8 Total 5 100 98 100 94 100 21 100
Berdasarkan tabel 5.2., pasien gagal jantung kongestif dengan kelompok derajat NYHA IV lebih banyak mengalami hiponatremia (95.2%), sedangkan pada kelompok derajat NYHA I, NYHA II, dan NYHA III lebih banyak mengalami normonatremia (100%, 75.5%, 59.6%).
Berdasarkan analisa non parametrik Spearman Correlation antara variabel kadar natrium dengan derajat functional class NYHA sampel dari tabel 5.6, didapati nilai p adalah 0.000 (< 0.0001), dimana bila didapati nilai p< 0.05 maka ada korelasi yang signifikan. Maka dapat disimpulkan bahwa antara kadar natrium dengan derajat functional class NYHA didapati hubungan yang signifikan. Selain itu, didapati koefisien korelasi (r) antara kadar natrium dengan derajat functional class NYHA sebesar -0.36 (r = -0.36), artinya kedua variabel mempunyai hubungan yang cukup tetapi tidak searah. Maka dapat disimpulkan jika derajat
5.3. Pembahasan
Pada tabel 5.1, hasil penelitian berdasarkan jenis kelamin, didapatkan bahwa laki-laki merupakan sampel terbanyak (71.1%) dibandingkan dengan perempuan (28.9%). Hal ini sejalan dengan penelitian De Wolfe et al. (2010), dimana gagal jantung kongestif lebih banyak didapatkan pada laki-laki (62.9%) dibandingkan pada perempuan (37.1%). Hal ini mungkin karena pada penelitian ini, etiologi gagal jantung kongestif yang terbanyak adalah CAD dan pada penelitian Lam et al. (2012), pasien laki-laki yang menderita gagal jantung lebih cenderung mempunyai etiologi iskemik jantung.
Akan tetapi, hal ini tidak sejalan dengan penelitian West et al. (2011), dimana kejadian gagal jantung pada pasien dari studi ADHERE-US dan ADHERE-I lebih banyak tejadi pada perempuan (61.8% pada ADHERE-US dan 54.7% pada ADHERE-I). Hal ini mungkin diakibatkan oleh efek estrogen yang mempengaruhi sintesis kolagen, degradasi dan hambat sistem renin-angiotensin, dimana pada wanita postmenopause kehilangan mekanisme protektif dari estrogen membuat jantung dari wanita postmenopause lebih rentan (Regitz-Zagrosek, Brokat, dan Tschope, 2007).
Pada tabel 5.1, hasil penelitian berdasarkan usia, didapatkan bahwa kelompok usia usia ≥ 60 tahun merupakan kelompok yang paling banyak didapati pada gagal jantung kongestif (48.1%). Hal ini mirip dengan penelitian Tsutsui,Tsuchihashi-Makaya, dan Kinugawa (2010), dimana pasien dengan gagal jantung yang usianya diatas 65 tahun merupakan sampel terbanyak (69.3%). Berbeda dengan penelitian penelitian Waty dan Hasan (2012), gagal jantung kongestif lebih banyak terjadi pada kelompok usia 50-59 tahun (37%).
Pada penelitian ini didapati rata-rata umur sampel adalah 57.5 tahun. Sedangkan pada penelitian Balling et al. (2011), rata-rata usia penderita gagal jantung kronik pada usia 68 tahun dan pada penelitian Novack et al. (2010), rata-rata usia penderita gagal jantung adalah 75.6 tahun. Dari semua penelitian diatas, semua penderita gagal jantung rata-rata adalah pasien dengan umur yang tua. Hal ini mungkin karena pada pasien yang lebih tua cenderung menggambarkan efek
penuaan dari struktur miokardium (Tsutsui,Tsuchihashi-Makaya, dan Kinugawa, 2010).
Pada tabel 5.1, hasil penelitian berdasarkan derajat functional class NYHA, didapatkan bahwa kelompok derajat NYHA II merupakan kelompok yang paling banyak (45%). Hal ini sejalan dengan penelitian Vazquez et al. (2009), dimana penderita gagal jantung kongestif banyak terdapat pada kelompok derajat NYHA
II (78.4%). Hal ini juga sejalan dengan penelitian O’Connor et al. (2012), dimana
pasien gagal jantung lebih banyak terdapat pada kelompok derajat NYHA II (63%)
diikuti kelompok derajat NYHA III (36%). Pada pasien dengan NYHA II, III, dan
IV telah menunjukkan adanya gejala baik ringan, sedang, maupun berat (McMurray et al., 2012). Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa pada penelitian ini pasien gagal jantung kongestif derajat NYHA II, III, dan IV merupakan kelompok yang paling banyak ditemukan dimana ketika pasien sudah mengalami gejala, maka pasien cenderung mencari pelayanan kesehatan seperti rumah sakit.
Pasien dengan derajat kelas NYHA I tidak mempunyai gejala yang diakibatkan oleh penyakit jantung dan tidak ada keterbatasan fisik yang dialami
pasien (McMurray et al., 2012). Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa
pada penelitian ini pasien gagal jantung kongestif derajat NYHA I merupakan kelompok yang paling sedikit dimana ketika pasien belum mengalami gejala, maka pasien cenderung tidak mencari pelayanan kesehatan. Dibandingkan dengan pasien gagal jantung dengan NYHA I dan II, pasien gagal jantung dengan NYHA III dan IV lebih cenderung usia tua, wanita, dan menggunakan diuretik (Ahmed, Aronow, dan Fleg, 2009). Pada penelitian ini pasien gagal jantung yang mempunyai riwayat pengobatan, termasuk diuretik, tidak dimasukkan kedalam kriteria inklusi penelitian.
Pada tabel 5.1, hasil penelitian berdasarkan etiologi, didapatkan bahwa CAD merupakan etiologi gagal jantung kongestif yang paling banyak dijumpai (45.4%). Hal ini sejalan dengan penelitian West et al. (2011), dimana CAD merupakan etiologi gagal jantung terbanyak di Amerika Serikat (54.1%). Pada negara industrialisasi, seperti Amerika Serikat, CAD merupakan penyebab yang
paling dominan, dan berperan dalam 60% - 75% dari kasus gagal jantung (Mann, 2012). Mungkin ini juga disebabkan karena penyakit jantung iskemik merupakan penyakit jantung yang paling banyak ditemukan. Hal ini sesuai dengan laporan Depkes Indonesia (2009), dimana penyakit jantung iskemik merupakan penyakit jantung yang paling banyak ditemukan. Hal ini juga mungkin berkaitan dengan laki-laki yang cenderung mengalami CAD, dimana pada penelitian ini laki-laki merupakan kelompok yang paling banyak ditemukan.
Pada penelitian Lee et al. (2009), pasien gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi lebih banyak dijumpai (59%), dimana seseorang dengan gagal jantung pengurangan fraksi ejeksi lebih banyak terdapat pada laki-laki (60%). Gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi dapat disebabkan oleh terganggunya kontraktilitas, dimana salah satu penyebabnya adalah CAD (Chatterjee dan Fifer, 2011). Iskemik jantung akut menyebabkan terganggunya kontraktilitas ventrikel (disfungsi sistolik) dan meningkatnya kekakuan otot jantung (disfungsi diastolik), dimana keduanya dapat menimbulkan gejala klinis gagal jantung (Rhee, Sabatine, dan Lilly, 2011). Pada laporan AHA mengenai statisitik penyakit jantung dan stroke, insidensi coronary heart disease (CHD) adalah lebih dari setengah dari semua penyakit kardiovaskuler pada pria dan wanita berumur dibawah 75 tahun (Roger et al., 2010).
Hal ini berbeda dengan penelitian Adebayo et al. (2009), dimana hipertensi merupakan penyebab paling sering pada kelompok gagal jantung, yaitu
sekitar 75.7%. Efek utama hipertensi terhadap jantung adalah hipertrofi ventrikel
kiri, dimana tekanan arteri yang tinggi (peningkatan afterload) meningkatkan tekanan dinding ventrikel kiri yang dikompensasi dengan hipertofi (Chatterjee dan Fifer, 2011). Pada penelitian Adebayo et al. (2009), pasien gagal jantung lebih cenderung mempunyai masa ventrikel kiri yang tinggi dan dilatasi ventrikel kiri. Peningkatan tekanan darah yang lebih parah dapat memperburuk resiko terjadinya gagal jantung. Resiko seumur hidup terjadinya gagal jantung bagi seseorang dengan tekanan darah ≥ 160/90 mmHg adalah dua kali lipat dibandingkan dengan seseorang dengan tekanan darah < 140/90 mmHg (Bui, Horwich, dan Fonarow, 2012).
Pada tabel 5.2, hasil penelitian berdasarkan kadar natrium dan derajat functional class NYHA, pada kelompok NYHA IV lebih banyak mengalami hiponatremia (95.2%), sedangkan pada kelompok NYHA I, NYHA II, dan NYHA III lebih banyak mengalami normonatremia (100%, 75.5%, 59.6%). Hal ini sejalan dengan penelitian Balling et al. (2011), pasien dengan derajat NYHA III-IV lebih sering mengalami hiponatremia (43.7%). Berdasarkan penelitian
Rusinaru et al. (2012), pasien dengan derajat NYHA II lebih banyak mengalami
normonatremia (45%). Hal ini mungkin diakibatkan karena semakin tinggi derajat NYHA pasien tersebut, semakin rendah kadar natriumnya dan semakin tinggi kecenderungan pasien tersebut mengalami hiponatremia.
Pada gagal jantung kongestif, umumnya terjadi hiponatremia dilusional yang hipervolemik akibat kelebihan cairan (Abraham, 2008). Pada umumnya, mekanisme utamanya adalah hiponatremia dilusional yang dipicu oleh osmolalitas yang independen pada sekresi AVP. Pada penelitian ini pasien gagal jantung kongestif cenderung lebih tua. Hal ini dapat dijelaskan pada penelitian Tada et al. (2011) dimana usia yang lebih tua mempunyai hubungan dengan hiponatremia dan mungkin merupakan faktor lain penyebab meningkatnya AVP plasma.
Pasien gagal jantung dengan hiponatremia mempunyai profil patofisiologi yang berbeda dengan pasien gagal jantung dengan normonatremia, karena hal tersebut mencerminkan aktivasi dari aksis renin-angiotensin-aldosteron yang lebih berat, pengaturan sistem saraf simpatis, dan berlebihnya pelepasan vasopressin (Mohammed et al., 2010). Kebanyakan kasus gagal jantung cenderung mengalami hiponatremia hipervolemik. Sindrom ini dikarakteristikkan dengan meningkatnya volume cairan ekstraseluler. Patofisologi dasarnya belum sepenuhnya dipahami, akan tetapi disregulasi neurohormonal jelas terlibat dalam terjadinya hiponatremia pada gagal jantung. Ada suatu hubungan saling mempengaruhi antara meningkatnya aktivitas sistem renin-angiotensin dengan sistem saraf simpatis, dimana cenderung berhubungan dengan berkembangnya hiponatremia
berdasarkan derajat keparahan gagal jantung (Balling et al., 2011).
Hal ini tidak sejalan dengan penelitian Mohammed et al. (2010), dimana
mengalami normonatremia. Adanya perbedaan hasil penelitian dengan penelitian ini mungkin disebabkan karena bedanya jumlah sampel yang digunakan, dimana pada penelitian lain jumlah sampel lebih banyak dibandingkan dengan penelitian; penentuan kadar natrium yang dikatakan rendah atau normal dan penentuan kelompok derajat NYHA.
Pada penelitian didapatkan ada hubungan yang signifikan antara kadar natrium darah dengan derajat NYHA (p < 0.0001). Hal ini sejalan dengan
penelitian Balling et al. (2011) dan Rusinaru et al. (2012), dimana terdapat
hubungan antara kadar natrium dengan derajat NYHA merupakan hubungan yang signifikan (p < 0.0001). Hal ini mungkin dikarenakan tingkat AVP plasma yang secara signifikan meningkat berdasarkan derajat keparahan kelas NYHA dimana
telah dinyatakan dalam penelitian Nakamura et al. (2006) dengan nilai p < 0.0001.
Tingkat AVP pada gagal jantung juga berhubungan dengan derajat keparahan
gagal jantung (Balling et al., 2011), dimana AVP juga berperan dalam terjadinya
hiponatremia (Tada et al., 2011). Tingkat AVP dalam sirkulasi dua sampai tiga
kali lipat lebih besar pada pasien gagal jantung dengan hiponatremia dibandingkan dengan pada subjek yang normal (Jao dan Chiong, 2010).
Akan tetapi, pada penelitian Mohammed et al. (2010), ditemukan tidak
ada hubungan antara kadar natrium dengan derajat keparahan yang dinilai dari
klasifikasi NYHA. Meskipun pada penelitian tersebut kecenderungan untuk
mengalami gejala NYHA IV tinggi, pasien dengan hiponatremia tidak cenderung memperlihatkan tanda kelebihan volume, seperti meningkatnya tekanan vena jugularis, ritme gallop, edema perifer atau ronki paru, dan hasil radiografi thoraks, dimana sama diantara kelompok hiponatremia dengan normonatremia. Hal ini
juga tidak sejalan dengan penelitian DeWolfe et al. (2010), hubungan antara kadar
natrium dengan derajat NYHA merupakan hubungan yang tidak signifikan,
dimana p value nya adalah 0.21.
Tidak hanya dari patofisiologi gagal jantung itu sendiri, efek dari pengobatan seperti diuretik dalam proses terjadinya hiponatremia juga telah didiskusikan pada penelitian Mohammed et al. (2010). Penggunaan loop diuretics
persisten, dimana pengunaan diuretik yang lama dapat berkontribusi terhadap status hiponatremia persisten. Pengamatan ini mungkin berhubungan dengan meningkatnya ekskresi natrium yang terjadi akibat penggunaan diuretik dan spironolakton, atau semakin meningkat penggunaan obat-obat tersebut, semakin meningkat derajat keparahan penyakit (Gheorghiade et al., 2007).