Hipertensi pada skenario dan proses terjadinya edema pada pasien, baik fisiologis maupun patologis dan penatalaksanaan pada skenario.
A. Hipertensi
Pembagian klasifikasi hipertensi dalam kehamilan berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Gorup on High Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001 adalah:
o Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan.
o Preeklampsia-eklampsia. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Sedangkan eklampsia adalah preeklamsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma.
o Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia adalah hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria.
o Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria.
( Prawirohardjo, 2009).
Faktor resiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang dapat dikelompokkan dalam faktor resiko sebagai berikut:
Primigravida, primipaternitas
Hiperplasentosis, misalnya: mola hidatidosa, kehamilan multiple, Diabetes Mellitus, hidrops fetalis, bayi besar
Umur yang ekstrim
Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia
Penyakit-penyakit ginjal dam hipertensi yang sudah ada sebelum hamil Obesitas
( Prawirohardjo, 2009).
Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volume plasma, resistensi perifer, dan vaskoositas darah. Timbulnya hipertensi adalah akibat vasospasme menyeluruh dengan ukuran tekanan darah ≥ 140/90 mmHg selang 6 jam. Tekanan diastolik ditentukan pada hilangnya suara Korotkoff’s phase V. Dipilihnya tekanan diastolik 90 mmHg sebagai batas hipertensi, karena batas tekanan diastolik 90 mmHg yang disertai proteinuria, emmpunyai korelasi dengan kematian perinatal tinggi. Mengingat proteinuria berkorelasi dengan nilai absolut tekanan darah diastolik, maka kenaikan (perbedaan) tekanan darah tidak dipakai sebagai kriteria diagnosis hipertensi, hanya sebagai tanda waspada. (Prawirohardjo,2009).
B. Edema
Pada endotel dinding kapiler terdapat empat gaya yang mempengaruhi dalam perpindahan cairan dari plasma ke ruang interstitium. Gaya tersebut adalah:
Tekanan darah kapiler adalah tekanan cairan atau hidrostatik yang dihasilkan oleh darah pada bagian dalam dinding kapiler. Tekanan ini cenderung mendorong cairan keluar dari kapiler ke dalam caoiran interstitum.
Tekanan osmotik koloid plasma adalah gaya yang disebabkan oleh dispersi koloidal protein-protein plasma, tekanan ini mendorong perpindahan cairan ke dalam kapiler. Karena protein plasma tetap di dalam plasma dan tidak masuk ke dalam cairan interstitium, maka terbentuk perbedaan konsentrasi protein antara plasma dan cairan interstitium. Karenanya juga terjadi perbedaan konsentrasi protein yang lebih tinggi dan konsentrasi air yang lebih rendah daripada cairan interstitum. Perbedaan ini menimbulkan efek osmotik yang cenderung memindahkan air dari daerah dengan konsentrasi air tinggi di cairan interstitium ke daerah dengan konsentrasi air rendah.
Tekanan hidrostatik cairan interstitum adalah tekanan yang ditimbulkan oleh cairan interstitium pada bagian luar dinding kapiler. Tekanan ini cenderung mendorong cairan masuk ke dalam kapiler.
Tekanan osmotik koloid cairan interstitium adalah gaya lain yang secara normal tidak signifikan dalam perpindahan cairan. Sebagian kecil protein plasma yang bocor menembus dinding kapiler ke dalam cairan interstitium normalnya dikembalikan ke darah melalui sistem limfe. Karena itu, konsentrasi protein di cairan interstitium sangat rendah dan tekanan osmotik koloid cairan interstitum mendekati nol. (Sherwood, 2011).
Edema adalah pembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstitium. Penyebab edema dapat dikelompokkam menjadi empat kategori umum:
Berkurangnya konsentrasi plasma menurunkan tekanan osmotik koloid plasma. Penurunan tekanan masuk utama ini menyebabkan kelebihan cairan yang keluar sementara airan yang direabsorbsi lebih sedikit daripada normal: karena itu kelebihan cairan tersebut tetap berada di ruang interstitium.
Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler memungkinkan lebih banyak protein plasma yang keluar dari plasma ke dalam cairan interstitium sekitar. Penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang terjadi menurunkan tekanan masuk efektif, sementara peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstitium yang terjadi akibat peningkatan protein di cairan intersttium meningkatkan gayua keluar efektif.
Meningkatnya tekanan vena seperti ketika darah terbendung di vena, menyebabkan peningkatan tekanan darah kapiler karena kapiler mengalirkan isinya ke dalam vena. Dengan meningkatnya tekanan darah kapiler, akan menyebabkan keluarnya cairan dari kapiler ke ruang interstitium.
Sumbatan pembuluh limfe menyebabkan edema karena kelebihan cairan filtrasi tertahan di cairan interstitium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui pembuluh limfe. Akumulasi protein di cairan interstitium memperparah masalah melalui efek osmotiknya. (Sherwood, 2011).
Edema yang fisiologis terjadi pada ibu hamil. Edema ini terjadi dengan adanya pembengkakan di tungkai dan kaki selama kehamilan. Hal ini dikarenakan, pada ibu hamil akan terjadi pembesaran pada uterus,. Uterus yang membesar akan menekan vena-vena besar yang menyalurkan darah dari ektremitas bawah sewaktu pembuluh tersebut masuk ke rongga
abdomen. Bendungan darah di vena ini meningkatkan tekanan darah di kapiler tungkai dan kaki, sehingga terjadi perpindahan cairan ke ruang interstitium. Maka terjadi edema regional pada ibu hamil.
Edema yang patologis dapat terjadi pada beberapa kasus, misalnya pada gagal jantung kanan, pre-eklampsia dan eklampsia. Pada gagal jantung kanan, edema dapat terjadi karena naiknya tekanan hidrostatik akibat atrium kanan tidak sanggup lagi mengkompensasi input darah ke jantung. Pada pre-eklampsia dan eklampsia, edema terjadi karena kerusakan sel endotel kapiler atau hipoalbuminemia. Kerusakan sel endotel kapiler ini diakibatkan karena sel endotel terpapar peroksida lemak, sehingga terjadi kerusakan yang dimulai dari membran sel endotel. Edema yang patologik adalah edema yang nondependen pada muka dan tangan, atau edema generalisata, dan biasanya diserai dengan kenaikan berat badan yang cepat (Prawirohardjo, 2009).
C. Penatalaksanaan pada skenario
Terapi edema harus mencakup terapi penyebab yang mendasarinya yang reversibel (jika memungkinkan). Pengurangan asupan sodium harus dilakukan untuk meminimalisasi retensi air. tidak semua pasien edema memerlukan terapi farmakologis ,pada beberapa pasien terapi non farmakologis sangat efektif seperti pengurangan asupan natrium (yakni kurang dari jumlah yang diekskresikan oleh ginjal) dan menaikkan kaki diatas level dari atrium kiri. Tetapi pada kondisi tertentu Diuretik harus diberikan bersamaan dengan terapi non farmakologis. Pemilihan obat dan dosis akan sangat tergantung pada penyakit yang mendasari, berat-ringannya penyakit dan urgensi dari penyakitnya. Efek Diuretik berbeda berdasarkan tempat kerjanya pada ginjal. Klasifikasi Diuretik berdasarkan tempat kerja :
1. Diuretik yang bekerja pada tubulus proksimalis 2. Diuretik yang bekerja pada loop of henle
3. Diuretik yang bekerja pada tubulus kontortus distal 4. Diuretik yang bekerja pada cortical collecting tubule 5. Prinsip terapi edema
6. Penanganan penyakit yang mendasari
7. Mengurangi asupan natrium dan air, baik dari diet maupun intravena
8. Meningkatkan pengeluaran natrium dan air : Diuretik, hanya sebagai terapi paliatif, bukan kuratif, Tirah baring, local pressure
9. Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar, diuresis yang berlebihan menyebabkan pengurangan volume plasma, hipotensi, perfusi yang inadekuat, sehinggga Diuretik harus diberikan dengan hati-hati.
LO 8 : MACAM-MACAM KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI SAAT PERSALINAN
1. Atonia Uteri
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini.
Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.
Batasan: Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.
Penyebab
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :
1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi
2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua
3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus
Gejala Klinis
2. Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).
Pencegahan atonia uteri
Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Manajemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit. Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.
2. Retensio Plasenta
Definisi : keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir.
Epidemiologi : 16-17 % dari kasus perdarahan postpartum
Penyebab
1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim.
2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.
Penegakan diagnosis
Plasenta belum lahir selama 1jam setelah bayi lahir.
Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
Penatalaksanaan
Penanganan retensio plasenta berupa pengeluaran plasenta dilakukan apabila plasenta belum lahir dalam 1/2-1 jam setelah bayi lahir terlebih lagi apabila disertai perdarahan.
Tindakan penanganan retensio plasenta :
1. Memberikan informasi kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Mencuci tangan secara efektif
3. Melaksanakan pemeriksaan umum
4. Mengukur vital sign,suhu,nadi,tensi,pernafasan
5. Melaksanakan pemeriksaan kebidanan
a.inspeksi, b.palpasi, c.periksa dalam
6. Memakai sarung tangan steril
7. Melakukan vulva hygiene
8. Mengamati adanya gejala dan tanda retensio plasenta
9. Bila placenta tidak lahir dalam 30 menit sesudah lahir,atau terjadi perdarahan sementara placenta belum lahir,maka berikan oxytocin 10 IU IM.
pastikan bahwa kandung kencing kosong dan tunggu terjadi kontraksi,kemudian coba melahirkan plasenta dengan menggunakan peregangan tali pusat terkendali
10. Bila dengan tindakan tersebut placenta belum lahir dan terjadi perdarahan banyak,maka placenta harus dilahirkan secara manual
11. Berikan cairan infus NACL atau RL secara guyur untuk mengganti cairan
Manual plasenta :
1. Memasang infus cairan dekstrose 5%.
2. Ibu posisi litotomi dengan narkosa dengan segala sesuatunya dalam keadaan suci hama.
3. Teknik : tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan dimasukkan dalam rongga rahim dengan menyusuri tali pusat sebagai penuntun. Tepi plasenta dilepas – disisihkan dengan tepi jari-jari tangan – bila sudah lepas ditarik keluar. Lakukan eksplorasi apakah ada luka-luka atau sisa-sisa plasenta dan bersihkanlah. Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi robekan jalan lahir (uterus) dan membawa infeksi
3. Rupture Uteri
Ruptur uteri merupakan peristiwa yang paling gawat dalam bidang kebidanan karena angka kematiannya yang tinggi. Janin pada ruptur uteri yang terjadi di luar rumah sakit sudah dapat dipastikan meninggal dalam kavum abdomen.
Ruptura uteri termasuk salahs at diagnosis banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam. Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di sekitarnya.
Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan:
1. Ruptur Uteri Gravidarum adalah rupture yang terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus.
2. Ruptur Uteri Durante Partum adalah rupture yang terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.
Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara :
A. Menurut lokasinya:
1. Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ), miemoktomi
2. Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya
3. Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap
4. Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina
B. Menurut robeknya peritoneum
1.Rupture uteri Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium) ; dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis
2. Rupture uteri Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoneumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke ligamen latum
C. Menurut etiologinya
Ruptur uteri spontanea menurut etiologinya dikarenakan dinding rahim yang lemah dan cacat, bekas seksio sesarea, bekas miomectomia, bekas perforasi waktu keratase.
Pembagian rupture uteri menurut robeknya dibagi menjadi :
1. Ruptur uteri kompleta
a. Jaringan peritoneum ikut robek
b. Janin terlempar ke ruangan abdomen
c. Terjadi perdarahan ke dalam ruangan abdomen
d. Mudah terjadi infeksi
2. Ruptura uteri inkompleta
a. Jaringan peritoneum tidak ikut robek
b. Janin tidak terlempar ke dalam ruangan abdomen
d. Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma
4. Infeksi Pasca Persalinan (Postpartum)
Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan. Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat celcius dan tidak ditemukan penyebab lainnya (misalnya bronhitis), maka dikatakan bahwa telah terjadi infeksi post partum.
Infeksi yang secara langsung berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi pada rahim, daerah sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah persalinan.
Beberapa keadaan pada ibu yang mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi post partum, antara lain anemia, hipertensi pada kehamilan, pemeriksaan pada vagina berulang-ulang, penundaan persalinan selama lebih dari enam jam setelah ketuban pecah, persalinan lama, operasi caesar, tertinggalnya bagian plasenta didalam rahim, dan terjadinya perdarahan hebat setelah persalinan.
Gejala
Gejalanya antara lain menggigil, sakit kepala, merasa tidak enak badan, wajah pucat, denyut jantung cepat, peningkatan sel darah putih, rasa nyeri jika bagian perut ditekan, dan cairan yang keluar dari rahim berbau busuk. Jika infeksi menyerang jaringan disekeliling rahim, maka nyeri dan demamnya lebih hebat
LO 9 : MACAM-MACAM PARTUS Menurut Umur Kehamilan :
1. Partus prematurus, adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan 28 sampai 13 minggu, janin dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara 1000 - 2500 gram. 2. Partus Maturus, adalah persalinan pada kehamilan 37 - 40 minggu, janin matur, berat
badan diatas 2500 gram.
3. Partus post maturus, adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu yag ditaksir, janin disebut pos matur.
4. Partus Presipitatus, adalah persalinan yang berlangsung cepat bisa terjadi dimana saja, seperti dikamar mandi, didalan bus dsb.
5. Pertus percobaan, adalah suatu penilaian kemajuan persalinan ` untuk memperolah bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik. (Mochtar, R. 1998)
Berdasarkan cara / proses keluarnya janin, persalinan dibedakan menjadi 3 macam yaitu :
1. PERSALINAN SPONTAN
Bila persalinan berlangsung dg kekuatan ibu sendiri, melalui jalan lahir ibu tersebut 2. PERSALINAN BUATAN
Bila persalinan di bantu dg tenaga dr luar misalnya Ekstraksi forcep,atau di lakukan operasi sectio caesaria
3. PERSALINAN ANJURAN
Persalinan yg tdk di mulai dg sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocsin atau prostaglandin.( Mochtar, R. 1998)
LO 10 : SOP PERSALINAN/PARTUS A. Persiapan alat
Set steril pertolongan persalinan
½ koker gunting episiotomi
klem panjang 2 gunting tali pusat
cateter metal kasa steril
tali pusat lidi kapas
duk buntu steril 14 bengkok
Set jahit luka
Nal puder gunting benang
pinset sirurgis benang catgutchromic/silk
jarum otot dan kulit kassa steril 5-10 lembar
tampon vagina bengkok
Kom untuk tempat plasenta
Baju khusus untuk perawatan steril Masker
Bethadine 10% atau antiseptik Aqua
Tempat sampah infeksius Tempat alat tenun infeksius,
Suction pump atau penghisap lendir balon Dua buah spuit disposable 2,5 ml
Oxytocin injeksi 1 ampul dan ergometrin injeksi 1 ampul
B. Tahap pre-interaksi
1. Baca rekam medis pasien
2. Siapkan alat-alat dan privasi ruangan 3. Cuci tangan
C. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil nama klien
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan kepada klien/keluarga
D. Tahap Kerja
1. Berikan klien kesempatan bertanya sebelum kegiatan dilakukan
2. Lakukan lavement/huknah, tunggu beberapa saat kemudian persilahkan ibu untuk melakukan BAB
3. Atur posisi yang nyaman bagi ibu
4. Siapkan alat dan bahan, didekatkan pada ibu 5. Pakai skort dan masker, cuci tangan secara steril
6. Lakukan desinfeksi daerah vulva dengan bethadine 1 %
7. Pecahkan selaput ketuban (jika selaput ketuban masih utuh) pada saat ada his 8. Klien dipimpin mengejan saat ada his dan diberi dukungan semangat
9. Kepala janin menonjol 5-6 cm di introitus vagina
10. Tangan kiri menahan defleksi kepala janin, tangan kanan menahan perineum
11. Setelah kepala bayi keluar, usap wajah bayi dengan kasa steril (bagian mulut dan hidung bayi)
12. Periksa adakah lilitan tali pusat di leher bayi, jika ada lilitan segera kendorkan atau di potong.
13. Tunggu rotasi interna
14. Kepala bayi dicekam dengan 2 tangan, ditarik ke bawah lalu ke atas untuk melahirkan bahu
15. Luruskan tangan di bawah badan bayi ke arah perineum dan yang satu menahan pada bagian atasnya, untuk menyangga saat melahirkan bokong dan kaki
16. Tali pusat diklem dengan 2 klem jarak 12 cm atau 2-3 cm dari pusat
17. Tali pusat digunting, dan didesinfeksi dengan bethadine 10%, lalu bayi diserahkan pada asisten
18. Dilakukan kateterisasi dengan kateter logam 19. Cek tanda pengeluaran plasenta
20. Plasenta dilahirkan dengan memberikan tekanan menuju fundus uteri 21. Setelah plasenta lahir, plasenta diputar searah jarum jam
22. Dilakukan pengontrolan kondisi plasenta (cek keutuhan plasenta) 23. Cek perineum. Bila rupture segera dijahit lalu desinfeksi
24. Pasien diberi tahu bahwa persalinan telah selesai dan akan segera dimandikan
E. Tahap terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien 2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Bereskan alat-alat
5. Cuci tangan
F. Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan dalam Partograf
KESIMPULAN
Pada skenario 2, pasien mengalami partus atau persalinan dibantu oleh dokter klinik. Setelah ibu datang ke klinik dilakukan pemeriksaan pada ibu dan hasilnya sesuai dengan bishop score 8 dan serviks uteri membuka 3 dengan tanda-tanda persalinan mengindikasikan bahwa ibu akan dan dapat melahirkan pervaginam. Setelah melahirkan kondisi umum ibu baik, dan bayi juga dalam kondisi baik dengan APGAR Score 8-9-10. Diperlukan pengawasan post partum mengingat ibu tidak pernah periksa kehamilan selama kehamilannya serta ibu kemungkinan juga sedang menderita stress akibat suaminya yang sedang di PHK.
SARAN