Derajat Diferensiasi Sel Kanker Ovarium Epitelial
5.2 Hubungan antara Ekspresi p53 dengan Derajat Diferensiasi Sel pada
Kanker Ovarium Epitelial
Penilaian terhadap hubungan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial dengan melakukan analisis menggunakan uji korelasi
Spearman. Hasil analisis tersebut disajikan pada Tabel 5.2.
Tabel 5.2
Uji Korelasi Ekspresi p53 dengan Derajat Diferensiasi Sel pada Kanker Ovarium Epitelial
Variabel
Derajat diferensiasi
r p
Buruk
(n=17)
Sedang
(n=14)
Baik
(n=13)
Ekspresi p53
(+) 6 1 1
0,313 0,038
(-) 11 13 12
Tabel 5.2 menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial (p<0,05).
BAB VI
PEMBAHASAN
Penyebab dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan perdebatan namun terdapat beberapa faktor risiko yang telah banyak diteliti dan diduga menjadi pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor genetik, umur, paritas, ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker kolorektal, riwayat pemakaian terapi atau kontrasepsi hormonal, dan obesitas (Granstrom, 2008; Miettinen, 2009; Fauzan, 2009).
Berbagai penelitian terhadap peran genetik telah dikembangkan dalam rangka memahami etiologi dan patofisiologi kanker ovarium, baik melalui pemeriksaan secara langsung terhadap mutasi pada gen atau pun tidak langsung melalui abnormalitas ekspresi protein yang dihasilkan oleh gen termutasi. Salah satu gen yang diperkirakan mengambil peranan penting dalam etiopatogenesis terjadinya kanker ovarium adalah p53, gen yang mengkode atau mengekspresikan protein 53 (p53).
Untuk mengetahui hubungan ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial, maka dilakukan penelitian dengan rancangan cross-sectional, yang dilaksanakan di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Patologi Anatomi dan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar dari Maret 2011 sampai Juli 2013, dengan jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 44 buah blok parafin.
6.1 Karakteristik Sampel Penelitian
Pada penelitian ini, rentang usia penderita karsinoma ovarium antara 30 sampai 67 tahun, dengan rerata umur 46,4 tahun dan kasus terbanyak pada dekade ke-4 (38,6%). Rerata umur pada kelompok kanker ovarium derajat diferensiasi baik adalah 40,86 ± 5,24 tahun, derajat diferensiasi sedang adalah 43,56 ± 12,70 tahun dan derajat diferensiasi buruk adalah 45,57 ± 9,77 tahun.
Insiden kanker ovarium meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dari 15,7 kasus per 100.000 wanita pada umur 40, hingga 54 kasus per 100.000 wanita pada umur 79 tahun. Secara keseluruhan diperkirakan 1 dari 70 wanita akan terkena kanker ovarium sepanjang masa hidupnya. Puncak insiden kanker ovarium epithelial invasif adalah pada umur 56 sampai 60 tahun. Ekspresi p53 sebagian besar ditemukan pada dekade ke-6 kehidupan (30,9%), hal ini mungkin berhubungan dengan akumulasi dari mutasi somatik. Seperti yang diketahui, hilangnya heterozigositas pada kromosom 17 bertambah seiring bertambahnya usia (Abdul, et al., 2012). Rauf mendapatkan sebagian besar penderita kanker ovarium berumur diatas 55 tahun (82,9%) (Rauf & Masadah, 2009). Ekspresi p53 tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan umur pasien (Abdul, et al., 2012; Rauf & Masadah, 2009).
Hal tersebut sesuai dengan salah satu teori terjadinya kanker ovarium yaitu teori
incessant ovulation, dimana setiap ovulasi yang terjadi menimbulkan trauma minor
berulang pada epitel permukaan ovarium, mengakibatkan epitel ovarium mudah terpajan atau terpapar oleh berbagai faktor risiko sehingga dapat mengakibatkan terjadinya kelainan atau abnormalitas genetik. Adanya ovulasi dan semakin bertambahnya umur seorang wanita dapat menyebabkan terperangkapnya fragmen epitel permukaan ovarium pada cleft atau invaginasi pada permukaan dan badan inklusi pada kortek ovarium.
Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa terdapat hubungan antara frekuensi metaplasia dan neoplasma pada daerah-daerah ovarium yang mengalami invaginasi dan terbentuknya badan inklusi (Kurman, 2008).
Pada penelitian ini diperoleh rerata Indek Massa Tubuh (IMT) dalam rentang normal. Rerata IMT pada masing-masing kelompok kanker ovarium derajat diferensiasi baik adalah 23,36±5,60 kg/m2, derajat diferensiasi sedang adalah 22,65±4,95 kg/m2, derajat diferensiasi buruk adalah 20,68±2,35 kg/m2. Beberapa penelitian membuktikan bahwa peningkatan IMT dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium. Obesitas berhubungan dengan peningkatan risiko kanker ovarium melalui mekanisme hormonal, dibandingkan dengan wanita dengan berat badan yang normal (IMT 18,5-24,9 kg/m2), risiko relatif kanker ovarium pada wanita obese (IMT ≥30 kg/m2
) adalah 1,26 (Leitzmann, 2008). Penelitian yang dilakukan oleh European Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition tahun 2006 memperoleh hasil bahwa pada wanita dengan IMT
di atas 30 atau obesitas memiliki risiko relatif sebesar 1,59 untuk terjadinya kanker ovarium dibandingan dengan wanita dengan IMT normal (Lahmann, 2009). Penelitian yang berbeda memperoleh hasil bahwa peningkatan IMT pada wanita premenopause meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risiko relatif sebesar 1,72 (Schouten, 2008).
Pada penelitian ini diperoleh rerata paritas adalah dua. Rerata paritas pada kelompok kanker ovarium derajat diferensiasi baik adalah 1,92±1,11, derajat diferensiasi sedang adalah 1,79 ±0,97, derajat diferensiasi buruk adalah 1,88±1,26. Nuliparitas berhubungan dengan periode yang lama dari ovulasi yang repetitif, dan wanita yang tidak memiliki anak mengalami risiko dua kali lipat menderita kanker ovarium. Kanker ovarium telah dihubungkan dengan paritas yang rendah dan infertilitas. Oleh karena paritas berhubungan terbalik dengan risiko menderita kanker ovarium, memiliki sedikitnya satu
orang anak akan memberikan efek proteksi, dengan penurunan risiko sebanyak 0,3 hingga 0,4. Pada wanita yang tidak memiliki anak atau nullipara memiliki risiko dua kali lipat lebih besar untuk terjadinya kanker ovarium daripada wanita dengan paritas tiga atau lebih. Paritas dalam hubugannya dengan kanker ovarium telah membawa pada suatu hipotesis bahwa supresi ovulasi mungkin sebagai suatu faktor yang penting (Granstrom, 2008).
6.2 Ekspresi p53
P53 memiliki peran yang krusial dalam mengontrol siklus sel, apoptosis dan memelihara stabilitas genom. Hilangnya fungsi p53 akibat dari mutasi dapat menimbulkan transformasi keganasan, penyebaran tumor dan resistensi tumor terhadap terapi yang menginduksi kerukasan DNA. Mutasi dari p53 akan menghasilkan protein yang abnormal dengan waktu paruh yang sangat memanjang, menyebabkan akumulasi dari produk ini, yang ekspresinya dapat terdeteksi secara imunohistokimia (Choudhury, et al., 2012).
Pada penelitian ini telah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap 44 sampel blok parafin kanker ovarium. Sebanyak 8 dari 44 (18,18%) sampel blok parafin didapatkan ekspresi p53 yang positif, di mana masing-masing 6 sampel dengan derajat diferensiasi buruk, 1 sampel dengan derajat diferensiasi sedang, dan 1 sampel dengan derajat diferensiasi baik. Studi lain yang serupa menunjukkan angka ekspresi p53 yang bervariasi (25,6-61%). Alasan terjadinya variasi ini belum diketahui, namun kemungkinan variasi tersebut terjadi karena perbedaan antibodi yang digunakan, metode skoring imunoreaktivitas p53 yang digunakan, enzyme dan penanganan jaringan selama proses pengecatan, prosedur fiksasi jaringan (Abdul, et al., 2012). Standarisasi terhadap
metode yang digunakan untuk penyimpanan jaringan tumor (blok parafin) dan prosedur analisis imunohistokimia juga merupakan faktor yang berpengaruh (Graef, et al., 2006).
Adapun perbedaan ekspresi p53 pada penelitian ini dengan beberapa penelitian yang lain dapat disebabkan oleh karena adanya ketidakseragaman pada fase preanalitik, analitik, dan post analitik. Perbedaan pada fase preanalitik diantaranya adalah perbedaan jaringan yang dipergunakan, dalam hal ini jaringan beku atau jaringan yang telah dilakukan blok parafin, fiksasi jaringan yang dipergunakan, dan antibodi primer yang dipergunakan. Perbedaan kriteria interpretasi yang dipergunakan pun juga mempengaruhi hasil penelitian. Sehingga diperlukan suatu protokol atau panduan standar untuk melakukan pengecatan imunohistokimia p53 mulai dari jaringan tersebut dikeluarkan dari tubuh penderita sampai menjadi suatu sediaan yang siap untuk dilakukan interpretasi serta diperlukan juga adanya keseragaman teknik interpretasi pengecatan imunohistokimia p53 tersebut.
Penelitian yang dilakukan terhadap 41 pasien kanker ovarium untuk mengidentifikasi nilai prognostik ekspresi p53 terhadap kanker ovarium, didapatkan 58,5% sampel mengalami ekspresi p53 positif dimana hasil positif terbanyak ditemukan pada kanker ovarium derajat diferensiasi buruk, kemudian diikuti dengan derajat diferensiasi sedang, dan baik (Rauf & Masadah, 2009). Penelitian lain menunjukkan ekspresi p53 yang bervariasi, antara lain sebesar 44% (Havrilesky, et al., 2003), 52,1% (Graef, et al., 2006), 28,3% (Shao, et al., 2007), 48,1% (Abdul, et al., 2010).
Ekspresi p53 sebagian besar terjadi pada karsinoma ovarium, studi lainnya juga mendapatkan tumor epitelial, terutama serus kistadenokarsinoma ovarium menunjukkan ekspresi p53 yang tinggi dibandingkan tumor jinak dan borderline. Di sisi lain, ekspresi p53 pada tumor yang berasal dari germ cells atau sexcord-stromal cells tampak sangat
rendah. Mutasi p53 terjadi secara spontan akibat cedera berulang pada permukaan ovarium yang disebabkan oleh ovulasi. Repair yang berulang ini membutuhkan laju yang tinggi dari sintesis DNA dengan meningkatnya kecenderungan mutasi terutama pada epitel permukaan ovarium yang mana karsinoma ovarium epitelial berasal (Abdul, et al., 2012).
Ekspresi p53 tidak berhubungan signifikan dengan tipe histologi tumor ovarium. Namun review beberapa studi menunjukkan hasil yang saling bertentangan, ada yang tidak menunjukkan hubungan yang signifikan namun lainnya mendapatkan adanya hubungan yang signifikan (Abdul, et al., 2012). Ekpresi p53 yang meningkat berhubungan dengan tumor tipe serus dibandingkan tipe non serus (p=0,040)(Graef, et al., 2006). Karsinoma tipe serus dan clear cell lebih sering ditemukan dengan derajat diferensiasi yang buruk dan pada stadium lanjut, sedangkan pada tipe musinus dan endometrioid lebih sering ditemukan dengan derajat diferensiasi baik dan pada stadium awal (Tavasolli, 2003). Karsinoma ovarium tipe serus dan clear cell lebih banyak menunjukkan derajat diferensiasi tumor yang jelek (53,8% dan 50%) sedangkan sebaliknya pada tipe musinus dan endometrioid lebih banyak menunjukkan diferensiasi tumor yang baik (57,1% dan 50%) (Sri Widnyani, 2008).
Overekspresi p53 sebagian besar berhubungan dengan missense mutations dari gen p53. Pewarnaan positif tanpa adanya mutasi p53 bisa terjadi jika adanya aktivasi
wild-type p53 oleh respon stress onkogenik atau interaksi dengan onkoprotein virus.
Pewarnaan false negative dapat terjadi pada keadaan delesi homozygous gen p53 atau
null mutations. Sepanjang perjalanan sel kanker, p53 dapat mengalami perubahan oleh
mutasi, loss, atau silencing gen p53 oleh mekanisme transkripsional atau posttranskripsional. Sejauh ini, missense mutation p53 sangat sering terjadi pada sel kanker. Nonsense mutations, insertions, dan deletions pada p53 juga ditemukan. Suatu
missense mutation menyebabkan perubahan pada satu asam amino dan tipe point mutation ini pada DNA-binding domain dari p53 (exons 5 hingga 8) dapat mengkode
protein yang transcriptionaly inactive atau menunjukkan aktivitas transkripsional yang menyimpang dibandingkan dengan p53 normal atau wild-type. Walaupun sel-sel normal juga umumnya memiliki level protein 53 yang rendah sebagai hasil dari waktu paruh yang pendek dari protein wild-type, missense mutation dari p53 sering mengkode produk protein yang resisten terhadap degradasi, dan hasilnya, protein p53 mutan terakumulasi di dalam nukleus. Bentuk truncated dari p53 dihasilkan dari insersi, nonsensense
mutation yang menghasilkan stop kodon, atau suatu delesi gen p53, dan truncated mutation ini mengkode protein dengan aktivitas fungsional yang sangat berbeda atau
tanpa aktivitas jika dibandingkan dengan wild-type p53. Tidak seperti missense mutation pada p53, truncated mutation umumnya tidak meningkatkan stabilitas protein p53. Protein p53 mutan yang mengalami kelainan pada beberapa atau semua fungsi p53 dapat terikat dengan wild-type p53 inaktif yang terdapat dalam sel. Aktivitas negatif yang dominan ini dapat merubah peringai dan kelangsungan hidup sel tumor dan diduga dapat menimbulkan progresi dari berbagai tipe kanker. Havrilesky dalam studinya mendapatkan 74% pasien dengan mutasi tunggal, 3% dengan dua mutasi dan 23% mutasi pada exon 2 hingga 11 dari p53. Walaupun sebagian besar mutasi terjadi antara exon 5 sampai 8, mutasi diluar bagian ini terjadi pada 11% pasien. Overekpresi p53 didapatkan pada 100% pasien dengan missense mutation saja, 32% dengan truncation mutation, dan 40% mutasi pada exon 2 sampai 11 (Havrilesky, 2003, Rauf & Masadah, 2009).
Telah dipahami bahwa hubungan antara genotipe, fenotipe, dan manifestasi klinis sangat kompleks. Ekspresi gen mengalami banyak tahapan mulai dari DNA hingga menjadi protein. Beberapa peneliti menemukan sel neoplastik yang mengalami mutasi p53 missense, dapat diamati dengan tehnik imunohistokimia oleh karena mutasi ini
menghasilkan protein p53 yang stabil dan waktu paruh yang lebih lama. Mereka juga menemukan mutasi p53 frame-shift atau nonsense (chain termination/protein truncated) menghasilkan protein p53 yang tidak stabil dan mudah terdegradasi, dan tidak dapat terdeteksi dengan imunohistokimia. Hal ini mungkin menjadi alasan mengapa beberapa sampel dari penelitian ini tidak menunjukkan ekspresi p53. Hasil ini membutuhkan studi lebih lanjut untuk mengidentifikasi tipe mutasi p53 pada sampel penelitian ini (Rauf & Masadah, 2009).
Mutasi p53 dihubungkan dengan beberapa faktor prognosis pada tumor ovarium seperti tipe histologi, grade dan stadium tumor. Banyak penelitian yang menilai korelasi antara ekspresi p53 dengan berbagai faktor prognostik menunjukkan hasil yang tidak konsisten, termasuk korelasi dengan derajat diferensiasi tumor. Pada penelitian ini didapatkan kanker dengan derajat diferensiasi baik sebanyak 13 (29,6%), derajat diferensiasi sedang sebanyak 14 sampel (31,8%), derajat diferensiasi buruk sebanyak 17 (38,6%). Studi lain mendapatkan sebagian besar kanker memiliki derajat diferensiasi baik (68,3%), dan 31,7% dengan derajat diferensiasi buruk (Rauf & Masadah, 2009). Ekspresi p53 pada penelitian ini sebagian besar ditemukan pada kanker dengan derajat diferensiasi buruk (35,3%), 7,1% pada kanker dengan derajat diferensiasi sedang dan 7,6% pada kanker dengan derajat diferensiasi baik. Setelah dilakukan analisis statistik diperoleh adanya hubungan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi kanker ovarium dengan nilai p=0,038 (p<0,05).
Ekspresi p53 tampak pada sebagian besar dengan tumor dengan diferensiasi buruk (47,6%) (Abdul, et al, 2012). Studi lainnya memperoleh 60% dari tumor dengan diferensiasi buruk menunjukkan ekspresi p53 yang positif, lebih tinggi dibandingkan dengan pada tumor dengan diferensiasi baik (28%), namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik yang mungkin disebabkan oleh jumlah sampel yang kecil pada
studi ini (Choudhury, et al., 2012). Sebagian besar tumor dengan derajat diferensiasi buruk (92,3%) menunjukkan overekspresi p53, sedangkan sampel tanpa ekspresi p53 sebagian besar dengan derajat diferensiasi baik (57,1%). Terdapat hubungan yang signifikan antara overekspresi p53 dan diferensiasi sel kanker ovarium (p=0,008) (Rauf & Masadah, 2009). Ekspresi p53 meningkat seiring dengan meningkatnya derajat diferensiasi tumor ovarium, ekspresinya yang kuat tampak pada grade 3. Tampaknya, kanker dengan mutasi p53 menampilkan kecenderungan perangai tumor yang lebih agresif seperti metastase jauh dan diferensiasi sel yang buruk (Abdul, et al., 2012). Terdapat hubungan yang signifikan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi pada sebagian besar studi lainnya, dimana dilaporkan adanya korelasi yang signifikan seiring derajat diferensiasi yang semakin buruk (Min, et al., 2007; Kupryjanczyk, et al., 2008; Choudhury, et al., 2012). Adanya hubungan yang bermakna pada penelitian ini mendukung dasar teori yang menyatakan bahwa gen p53 berperan penting pada pathogenesis dan progresi dari kanker ovarium.
Derajat diferensiasi atau grading pada kanker ovarium dipercaya memiliki nilai prognostik yang signifikan yang pada awalnya hanya ditunjukkan oleh stadium kanker ovarium. Namun, secara umum grading masih kurang reprodusibel dengan nilai statistik kappa antara 0,27 sampai 0,64 (tergantung pada sistem grading yang digunakan). Dengan marker diagnosis yang reprodusibel, harapan di masa mendatang adalah dapat mengidentifikasi fitur-fitur histopatologikal lain atau biomarker yang reprodusibel serta dapat digunakan untuk menentukan prognosis dan prediksi terhadap respon terapiutik (Clarke, 2011).
Hasil dari studi ini mungkin dapat diaplikasikan terhadap berbagai situasi klinis pada pasien kanker ovarium. Jika ekspresi protein p53 tinggi pada jaringan pasien kanker ovarium, maka kita dapat memprediksi prognosis yang buruk karena pasien kemungkinan
besar resisten terhadap kemoterapi terkait dengan penurunan kemampuan apoptosis. Menentukan prognosis dari pasien kanker ovarium sangat penting untuk meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia pasien. Selain itu, model dari penelitian ini juga dapat mengungkap pengetahuan mengenai multistep model pada karsinogenesis dan mungkin dapat berguna dalam epidemiologi molekuler, sehingga diperoleh pemahaman yang lebih baik terhadap faktor-faktor dan mekanisme yang menentukan agresifitas dari kanker ovarium epitelial yang penting untuk mengembangkan cara pengobatan yang baru.
BAB VII