BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.2. Asuhan Keperawatan Kasus
2.2.4. Implementasi dan Evaluasi
Hari/
tanggal
No. DX Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien.
2. Bicarakan kemungkinan penyebab penurunan berat badan.
3. Anjurkan makanan yang sesuai dan dalam bentuk yang menarik untuk pasien.
4. Ajarkan pasien dan keluarga cara memilih makanan yang bergizi untuk pasien.
5. Bicarakan dengan pasien metode mencatat asupan makanan setiap hari.
6. Kaji adanya mual dan muntah.
belum teratasi.
1. Rencanakan target pemberian asupan cairan.
2. Kaji pemahaman pasien
tentang alasan mempertahankan hidrasi
yang adekuat.
3. Catat asupan dan haluaran.
4. Pantau asupan peroral dan haluaran cairan.
P: Intervensi dilanjutkan.
BAB III PENUTUP
Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada An. A Dengan Proritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, maka penulis menari kesimpulan sebagai berikut:
3.1. Kesimpulan
Pada pengkajian tahap awal dari proses keperawatan pada an. A dapat diambil kesimpulan yang menjadi prioritas masalah keperawatan adalah Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh. Pasien mengalami penurunan berat badan secara tiba-tiba dan tubuh terasa lemas. Data-data yang mendukung adalah adanya tidak nafsu makan, mual dan muntah. suhu tubuh 37,8°C, tekanan darah: 80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB):
50 cm, berat badan (BB): 10 kg.
Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada an. A dibuat suatu perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan perencanaan dan prioritas masalah.
Implementasi yang dilakukan penulis pada an. A sesuai dengan rencana tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
3.2. Saran
Berdasarkan hasil yang diperoleh dan setelah membahas masalah-masalah yang dihadapi didalam perawatan pasien dengan masalah kebutuhan. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, maka penulis dapat memberikan saran sebagai berikut:
1. Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan agar dapat menyediakan dan menambah referensi terbaru, terutama mengenai buku-buku keperawatan anak, agar dalam pemberian asuhan keperawatan dapat dilaksanakan secara optimal.
2. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan diharapkan para petugas kesehatan dapat lebih optimal dalam melakukan praktek dan melaksanakan asuhan keperawatan secara benar sesuai dengan standar praktek keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Hidayat, A. Aziz (2006). Kebutuhan Dasar Manusia (Aplikasi Konsep danProses Keperawatan), Edisi 2, Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:
EGC.
Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku 2. Jakarta: EGC.
Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku 3. Jakarta: EGC.
Tarwoto Wartonah (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika.
Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 Tahun 7 Bulan
Status Perkawinan : -
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : -
Alamat : Ayahanda, Jln Cangkir, No.17 Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2016
No. Register : 00.33.64.19 Ruangan/Kamar : Melati 1 Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 24-26 Mei 2016 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Malnutrisi
Genogram:
Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Hubungan Keluarga
: Pasien
II. KELUHAN UTAMA
Orangtua pasienmengatakan berat badan pasien turun secara drastis dan pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit, hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan tubuh pasien terasa lemas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya
Orangtua pasien mengatakan kurangnya nafsu makan pada 6 bulan belakangan terakhir ini.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Keluhan pasien belum dapat diatasi.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan rasa hangat, lemas pada tubuh dan penurunan berat badan.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemas dan selama wawancara pasien hanya terbaring ditempat tidur.
3. Severity
Pasien merasa terganggu dengan keadaan yang sekarang.
4. Time
Pasien mengatakan kondisi yang dialami belum banyak yang berubah.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak memilki riwayat penyakit yang lain.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat selain anjuran dari rumah sakit.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi.
D. Lama dirawat -
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.
F. Imunisasi
Imunisasi pasien tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Baik
B. Saudara kandung Baik
C. Penyakit keturunan yang ada -
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa -
E. Anggota keluarga yang meninggal -
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Orangtua pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakit yang dideritanya.
B. Konsep Diri
D. Hubungan Sosial 1. Orang yang berarti: -
2. Hubungan dengan keluarga:Pasien merupakan anak kandung dari keluarganya
3. Hubungan dengan orang lain: -
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: - E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan: Orangtua pasien mengatakan agama yang dianut adalah agama Islam.
2. Kegiatan ibadah: Pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya.
VII. STATUS MENTAL
A. Tingkat Kesadaran : Kurang baik B. Penampilan : Baik
C. Pembicaraan : Kurang baik D. Alam Perasaan : Lesu
E. Afek : Datar
F. Interaksi mata : Kontak mata kurang G. Persepsi : -
H. Proses Pikir : - I. Isi Pikir : -
J. Waham : -
K. Memori : -
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Keadaan umum sedang dan tampak lemas.
B. Tanda-tanda Vital
1. Suhu tubuh : 37,8°C
2. Tekanan darah : 80/60 mmHg
3. Nadi :72x/menit
4. Pernafasan :27x/menit
5. Skala Nyeri : -
6. TB : 50 cm
7. BB : 10 kg
C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Bersih
- Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak lebat
- Bau : Tidak berbau
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
- Palpebra : Baik
- Konjungtiva dan sklera : Tampak merah
- Pupil : Baik
- Cornea dan iris : Baik
- Visus : Baik
- Tekanan bola mata : Baik 5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Memiliki tulang
- Lubang hidung : Lengkap
- Cuping hidung : Memiliki cuping 6. Telinga
- Bentuk telinga : Simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : Normal
- Ketajaman pendengaran : Tidak dapat dilakukan 7. Mulut dan Faring
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan
- Suara : Normal
- Kelenjar limfe : Tidak ada kelainan - Vena jugularis : Tidak ada kelainan - Denyut nadi karotis : Teraba
9. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Baik
10. Pemeriksaan lainnya
Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat pemeriksaan edema, pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki dan tangan simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan yang diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan, dalam pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 2-3 kali/hari - Nafsu/selera makan : Kurang baik
- Nyeri ulu hati : -
- Alergi : -
- Mual dan muntah : Muntah ketika makan - Waktu pemberian makan : Pagi,siang dan sore - Jumlah dan jenis makan : Porsi sedikit
- Waktu pemberian cairan/minum : Pagi, siang dan sore - Masalah makan dan minum : Tidak nafsu makan B. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih C. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total: Kurang baik
- Uraikan aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: tidak dapat dilaksanakan oleh pasien.
X. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 2-4 kali
- Karakter feses : Keras dan kadang-kadang berair - Riwayat pendarahan : -
- BAB terakhir : Kamis, 26 Mei 2016
- Diare : -
- Penggunaan laksatif : Tidak ditemukan 2. BAK
- Pola BAK : Sering
- Karakter urine : Kuning bersih
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : - - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : - - Penggunaan diuretik : - - Upaya mengatasi masalah : - XI. Mekanisme koping
Adaptif : Mampu menyelesaikan sebagian masalah.
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/
tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
09.00 WIB Bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Mengajarkan pasien untuk mengetahui kemungkinan penyebab penurunan berat badan.
Mengajarkan pasien memilih makanan yang sesuai dan dalam bentuk yang menarik untuk pasien.
Mengajarkan pasien dan keluarga cara memilih makanan yang bergizi untuk pasien.
Kekurangan
09.00 WIB Bina hubungan saling percaya kepada pasien.
Rencanakan target pemberian asupan cairan.
Kaji pemahaman pasien
tentang alasan mempertahankan hidrasi
yang adekuat.
Catat asupan dan haluaran.
Pantau asupan peroral dan haluaran cairan.
S:
LEMBAR KONSULTASI
Nama Mahasiswa : BENGET H SIMALANGO Nim : 132500079
Dosen Pembimbing : Reni Asmara Ariga, S.Kp MARS
Judul : Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr.
Pirngadi Medan.
No Tanggal Materi Konsul Saran Paraf
1. 8 Juni 2016
Mengajukan judul KTI:
- Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Masalah Keperawatan Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan di RSUD.
Dr. Pirngadi
- Asuhan Keperawatan Pada An. M Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD. Dr. Pirngadi - Asuhan Keperawatan
Pada An. A Dengan Masalah Kebutuhan Kekurangan Volume Cairan
Judul yang disarankan:
- Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
2. 9 Juni 2016
Konsul judul KTI yang disarankan
Materi yang disarankan:
- Angka gizi buruk di Indonesia
- Dampak kekurangan gizi pada anak
- Angka gizi buruk di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
- Tujuan harus dibuat ada tujuan khusus dan umum - Manfaat ditujukan bagi
peneliti, instansi
pendidikan, pasien
- Cari buku refrensi tentang kekurangan gizi 3. 15 Juni
2016
Konsul BAB I sampai BAB III
Disarankan untuk melengkapi lembar konsul
4. 21 juni 2016
Konsul BAB I sampai BAB III
Disarankan untuk belajar kembali tentang materi dan melengkapi materi yang telah dianjurkan
5. 12 Juli 2016
Konsul revisi materi BAB II
Disarankan untuk menambah materi yang
telah diberikan dan harus melengkapi materi yang disarankan
6 14 Juli 2016
Konsul revisi analisis data dan catatan perkembangan
Disarankan untuk memperbaiki penyusunan
dan menyelesaikan materi yang disarankan
7. 17 Juli 2016
Konsul revisi BAB II sampai BAB III
Materi yang disarankan harus sudah selesai dikerjakan
8. 20 Juli 2016
Acc KTI
