TINJAUAN KASUS
4.4 Implementasi dan Evaluasi Tanggal 17 April 2002
1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi Evaluasi
07.15 07.30 8.10 08.30 11.15 11.45 14.00
Mengukur berat badan : 16 kg
Mengobservasi edem : tungkai kanan dan kiri edema, ascites dan edema pada kelopak mata
Produksi urine 24 jam 150 cc, kuning pekat
Memberikan injeksi lasiks 18 mg/iv Ngompol 25 cc
Tanda vital : N 100X/mnt, T 110/60 mmHg, RR 36 X/mnt
Ibu mengatakan kalau bengkaknya belum berkurang Minum 50 cc Ngompol 50 cc Tanda vital : N 115 X/mnt, T 115/75 mmHg, RR 35 X/mnt Minum 25 cc Bunyi napas ronki Minum 50 cc
Balans cairan + 25 cc
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan bengkak belum menurun
O : edema periorbital, tungkai kanan dan kiri serta ascites, tanda vital N 115 X/mnt, T 115/75 mmHg, RR 35 X/mnt, ada balans cairan, ronki pada kedua paru.
A : masalah belum teratasi P : intervensi no 1 – 6 masih
diteruskan.
2. Diagnosa keperawatan 2.
Jam Implementasi Evaluasi
11.50 Mengobservasi bising usus : meningkat, asvites, linkgarp erut 57 cm
Klien menangis terus kesakitan pada perut, P : saatmakan, dipegang, Q : nyeri sekali saat dipegang, R : seluruh daerah pereut, S : skala 8-9, T : terus menerus Tanda vital : N 100X/mnt, T 100/60
Pukuil 14.00
S : ibu menanyakan mengapa perut bertambah sakit O : bising usus 40 x/mnt,
distensi, meteorismus, vena abdomen menonjol, tanda vital N 120 X/mnt, T 110/70
13.10 13.30
mmHg, RR 36 X/mnt
Kolaboratif : sementara puasa, pasang NGT untuk dekompresi, pasang lingkar abdomen
Foto thoraks : kesimpulan ileus paralitik Hasil lab : kalium 3,7 (3,8 – 5,5).
mmHg, RR 40 X/mnt, klien masih menangis terus A : masalah belum teratasi P : intervensi no 1 – 4 masih
diteruskan, mrmasang NGT, lingkar perut dan pasien dipuasakan.
3. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi Evaluasi
08.30 11.00
12.10 13.10
Klien muntah, mengatakan tidak mau makan, perut terasa sakit, ascites dan meteorismus.
Hasil lab : kalium 3,7 (3,8-5,5) ; natirum 128 (136-144), kalsium 6,66 (8,1-10,4) Memasang infus D5 ½ saline 1150 cc/24 jam
BAB mencret 3 kali, sedikit-sedikit arnaa kehijauan
Klien dipuasakan, pasang NGT : keluar cairan warna hijau kecoklatan 25 cc, bising usus meningkat, lingkar perut 57 cm.
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan sakit perut dan tidak mau makan O : bising usus meningkat,
puasa, infus D5 ½ S 1150 cc/24 jam, NGT ada keluar cairan hijau kecoklatan 25 cc. A : masalah belum teratasi P : intervensi no 2 –4 masih
diteruskan.
4. Diagnosa keperawatan 4.
Jam Implementasi Evaluasi
08.00
08.30
12.00
Memperkenalkan diri kepada pasien ,emnanyakan kondisinya hari ini, klien masih menangis, ibu mengatakan
semalam menangis terus, rewel dan tidak mau tidur.
Saat disuntik klien berontak, mengatakan tidak mau, menanyakan kepada ibu siapa lagi yang terdekat dengan klien (menurut ibu bude-nya).
Melibatkan ibu untuk memasang termometer : pasien tenang
Menjelaskan kepada ibu agar selalu ada yang menunggu klien agar ia tidak bertambah takut
Pukuil 14.00
S : pasein mengatakan tidak mau pada saat akandisuntik
O : sering menangis, rewel dan berontak
A : masalah kecemasan anank belum teratasi
P : intervensi no 2, 4 dan 5 diteruskan.
Tanggal 18 April 2002
1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi Evaluasi
08.25 BAK 24 jam 250 cc
Memberikan injeksi lasiks 18 mg/iv Tanda vital : N 120X/mnt, T 100/60
Pukuil 14.00 S :
11.15 11.45 13.30
mmHg, RR 32 X/mnt.
Mengobservasi : ronki pada kedua paru, oksigen nasal 2 L/menit, edem palpebra, kedua tungkai, ada ascitees, bising usus 37 x/menit, meteorismus, lingkar perut 55 cm dan vena abdomen menonjol. Foto BOF ulang
Mengukur tanda vital : N 110 X/mnt, T 115/75 mmHg, RR 35 X/mnt
Jumlah urine 100 cc, input 250 cc, balans : : kelebihan 150 cc
tungkai kanan dan kiri serta ascites, lingkar perut 55 cm, hasil BOF kesimpulan meteorismus
A : masalah kelebiahn volume cairan belum teratasi
P : intervensi no 1 – 6 masih diteruskan.
2. Diagnosa keperawatan 2.
Jam Implementasi Evaluasi
08.00 Ibu mengatakan anak sudah tidak terlalu sakit pada pe perutnya, saat dipegang perutnya anak lebih tenang dari hari kemarin, skala 7-8
Lingkar perut 55 cm, masih ascites, meteorismus, bising usus 37 x/menit, cairan keluar dari NGT warna kehijauan (25 cc/24 jam), flastus ada.
Pukuil 14.00
S : anak kadang masih mengeluh sakit jika perut agak ditekan O : skala 7 – 8, bising usus 37 x/mnt, meteorismus, tanda vital N 110 X/mnt, T 115/75 mmHg
A : masalah belum teratasi P : intervensi diteruskan, 3. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi Evaluasi
10.15
12.30
Infus D5 ½ saline 1500 cc/24 jam, dicoba minum sedikit-sedikit, NGT ditutup, tidak mual.
Menjelaskan kepada ibu bahwa anak boleh dicoba minum sedikit-sedikit, bila muntah dihentikan
Ibu mengatakan tadi pagi klienmencret dua kali warna hijau kecoklatan, ada flastus.
Mengobservasi bising usus 37 x/menit, lingkar perut 55 cm.
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan sudah memberi minum 5 sendok O : bising usus dan flastus ada,
mencret dua kali, masih minum sedikit – sedikit, infus D5 ½ S 1500 cc/24 jam,. A : masalah nutrisi kurang belum
teratasi
P : intervensi diteruskan.
4. Diagnosa keperawatan 4.
Jam Implementasi Evaluasi
09.45
11.00
Anak rewel, minta jalan-jalan, menjelaskan kepada ibu agar anak digendong sebentar, mungkin anak rewel karena bosan harus berbaring terus
Saat didekati perawaat anak tidak lagi berontak.
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan anak minta jalan-jalan dan kalau tidak dituruti akan mengamuk
O : saat akan diperiksa anak menangis dan tidak mau, mulai bermain dengan bonekanya, saat
11.30 Keluarga berkunjung, ada yang membawakan boneka : anak mulai bermaian dengan bonekanya. Saat akan dilakukan pengukuran suhu dan tekanan darah klien
mengatakan tidak mau dan menangis
didekati perawat anak tidak berontak
A : masalah kecemasan anak mulai teratasi sebagian
P : intervensi no 2, 4 dan 5
diteruskan. Tingkatkan kunjungan dan komunikasi pada klien
Tanggal 19 April 2002
1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi Evaluasi
08.30 09.00 10.15 12.15 13.30 BAK 24 jam 500 cc Tanda vital : N 110X/mnt, T 100/60 mmHg, RR 24 X/mnt.
Mengobservasi : ronki tidak ada, edema pada palpebra, kedua tungkai, kedua lengan dan ada ascitees, lingkar perut 53 cm dan BB 15,5 kg.
Memberikan injeksi lasix 18 mg/iv Melaksanakan advis dokter infus aminofusin 200 cc/hari, D5 ½ saline 1200 cc/24jam.
Mengukur tanda vital : N 105 X/mnt, T 110/70 mmHg, RR 25 X/mnt, ibu mengatakan anak mulai membaik dan ingn cepat pulang, menjelaskan kepada ibu bahwa perawatan klien dengan kasus seperti ini memerlukan kesabaran, sehingga perawatan dapat diberikan secara tuntas.
Balans cairan kelebihan 75 cc
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan anak mulai tampak membaik
O : edema palpebra, lengan dan ascites, lingkar perut 53 cm, BB 15,5 kg, tidak ada ronki, tanda vital N 105 x/mnt, T 100/70 mmHG, RR 25 X/menit
A : masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian P : intervensi diteruskan.
2. Diagnosa keperawatan 2.
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Ibu mengungkapkan keluhan sakit perut anaknya sudah berkurang
Mengobservasi : Lingkar perut 53 cm, masih ascites, bising usus 35 x/menit, meteorismus, saat dipalpasi anak tidak menunjukan wajah kesakitan, skala 1 – 3.
Pukuil 14.00
S : ibu mengungkapkan keluhan sakit perut pada anaknya sudah berkurang
O : bising usus 35 x/mnt, meteorismus, dan masih ascites
A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan, 3. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi Evaluasi
08.45 09.10
12.30
Iibu mengatakan pagi ini anak BAB mencret 1 kali dan tidak muntah, tidak mual.
Mengobservasi bising usus 35 x/menit, lingkar perut 53 cm, masih ascites, infus aminofusin 200 cc/hari dan D5 ½ saline
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan pagi ini BAB 1 x mencret, itdak muntah O : bising usus dan flastus ada,
BB 15,5 kg, lingkar perut 53 cm, infus jalan lancar.
1200 cc/hari
Tidak ada muntah A : masalah nutrisi kurang belumteratasi P : intervensi diteruskan.
4. Diagnosa keperawatan 4.
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Anak tampak tenang, jiak ditanaya dapat mengatakan yan dan tidak, saat akan diberikan injeksi dan dikatakan kalau suntikan lewat slang, klien tidak mengatakan takut dan tidak berontak. Klien bermain dengan boneka.
Pukuil 14.00 S : ---
O : anak menjawab saat ditanaya, mulai kooperatif dengan tindakan keperawatan, tampak bermain dengan bonekanya
A : masalah kecemasan anak teratasi P : intervensi dihentikan
Tanggal 20 April 2002 (Sabtu) Catatan dari status
S : tidak ada nyeri peut, muntah dan BAB juga tidak ada, BAK dan flastus positif.
O : kompos mentis, edem periorbital kiri dan kanan, edem tungkai menurun, lengan, tidak ada ronki dan whezeeng, BB 16 kg, masih ascites, bising usus postif dan normal, distensi menurun, masih meteorismus, tidak ada nyeri tekan.
Terapi : infus D 5 % 50 cc/hari, Cefotaxim 3 X 1 gram iv, lasix 3 X 18 mg iv, diet TKTPRG 1200 cc + 32 gram protein, diet sonde tiap 2 jam 20 cc, susu tiap 1 jam 10 cc.
Tanggal 21 April 2002 (Minggu) Catatan dari status
S : BAB positif, tidak ada nyeri peut, muntah, tidak rewel dan flastus positif. O : edem periorbital kiri dan kanan, edem tungkai menurun, lengan, tidak ada
ronki dan whezeeng, BB 15 kg, masih ascites, bising usus postif dan normal, N 109 x/mwnit, T 105/70 mmHg, RR 27 X/menit, abdomen supel.
Terapi : infus habis lepas, Cefotaxim 3 X 1 gram iv, lasix 3 X 16 mg iv, kalk 3 X 1 (po), prednison 3-2-2 (po), diet sonde 1250 kkal + 30 gram protein tiap 2 jam 20 cc, susu tiap 1 jam 20 cc.
Tanggal 22 April 2002
1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi Evaluasi
08.45
09.15
11.50
BAK 24 jam 550 cc, BB 15 kg.
Mengobservasi : ronki tidak ada, edema pada palpebra, lingkar perut 50 cm dan supel.
Menjelaskan kepada ibu minum per oral susu # X 200 cc, air putih maksimal 1 L/hari.
Memberikan injeksi Lasix 16 mg iv Mengukur tanda vital : N 100 X/mnt, T
Pukuil 14.00 S :
---O : edema periorbita, asicites menurun, supel, lingkar perut 50 cm, balans cairan (-) 50 cc, hasil lab : urine ginjal
mikroskopis albumin (=) 4, urin e profil : protein 150 mg/dl (++), pH 8,0 dan Sg
12.30 115/70 mmHg, RR 22 X/mntMengukur tanda vital : N 110 X/mnt, T 110/75 mmHg, RR 22 X/mnt Bak 250 CC Balans cairan Cm = 250 CC Ck = 300 cc selisih 50 cc 1,010
A : masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian P : intervensi 1 – 6 diteruskan.
2. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi Evaluasi
08.40
12.30
Perut supel, flastus positif, bising usus 27 x/menit, BAB 1 kali agak lembek, Klien makan bubur kasar/nasi lunak habis 1 porsi
Terapi : diet nasi lunak 1300 kkal, 32 gram protein, bubur kasar 3 x/hari, susu 3 X 200 cc
Klien makan nasi, lauk dan sayur habis 1 porsi, ibu mengatakan sejak kecil tidak begitu suka dengan susu sehingga saat ini sulit minum susu. Ibu juga
mengatakan klien makan sudah habis 1 porsi, tidak ada muntah dan menceret.
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan kien tidak muntah, mencret dan setiap kali makan selalu habis O : bising usus 20 x/mnt, flastus
positif, ascites menurun, perut supel, hasil lab. Total protein 5,4 g% (6,20-8) ; albumin 3,2 gr% (3,6-5) dan globulin 2,2 gr% (2,6-3)
A : masalah nutrisi teratasi sebagian