HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN 3.1. Hasil studi kasus
3.1.3 Hasil Pengumpulan Data .1 Pengkajian
3.1.2.5 Implementasi Keperawatan
sifat, lokasi, tingkat keparahan dan waktu kapan dan berapa lama serangan ), R/ merupakan informasi penting untuk melakukan tindakan yang tepat. 2) Ukur tanda-tanda vital, R/ perubahan tanda vital nadi dan pernapasan menunjukan tanda nyeri. 3) Atur posisi pasien yang tepat dan nyaman, R/ nyeri akan lebih buruk dengan adanya pergerakan dan tidur pada posisi lokasi nyeri. 4) Ajarkan pasien teknik relaksasi, distraksi dan imagery napas dalam, R/ tindakan ini dapat mengurangi nyeri. 5) Pemberian analgesic sesuai order, R/ analgesic dapat mengurangi nyeri
Diagnosa keperawatan resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan infasi kuman. Goal : klien akan bebas dari infeksi selama dalam perawatan. Objektif : Dalam jangka waktu 3 x 24 jam nyeri abdomen tidak bertambah berat, TTV : suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5 – 37,5 °C ), tidak ada tanda-tanda infeksi ( dolor/nyeri, calor/panas, tumor/bengkak dan rubor/kemerahan ), Kadar Leukosit dalam batas norman ( 5.000-10.000 /µl ) Intervensi : 1) Kaji tanda-tanda infeksi. R/ untuk melanjutkan pengkajian dan untuk memulai intervensi; perforasi membutuhkan intervensi operasi yang segera. 2) Ukur tanda-tanda vital, R/ peningkatan suhu tubuh adalah tanda dari infasi kuman. 3) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium, R/ Peningkatan kadar leukosit adalah tanda infeksi meluas. 4) Kolaborasi, Berikan antibiotik sesuai order, R/ antibiotik merupakan indikasi untuk mencegah pembedahan atau untuk membasmi infeksi intraabdominal.
3.1.2.5 Implementasi Keperawatan
Implentasi dilakukan mulai tanggal 15-17 Juli 2019. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai intervensi atau perencanaan kegiatan yang telah dirancang dengan baik.
Hari pertama,Senin, 15 Juli 2019
Pada hari pertama melakukan implementasi diagnosa keperawatan gangguan rasa aman & nyaman ( nyeri akut ) berhubungan dengan proses
38
inflamasi, tindakan keperawatam yang telah dilakukan yaitu : 1) Pukul 11 : 30, mengkaji status nyeri ( penyebab, sifat, lokasi, tingkat keparahan dan waktu kapan dan berapa lama serangan ), hasilnya : Nn. B. M mengeluh rasa nyeri sekali seperti tertusuk-tusuk benda tajam pada perut kanan bawah, nyeri tiba-tiba muncul dan mereda kembali ± 3-5 menit, nyeri juga muncul saat tidur miring sisi kanan, batuk keras, dan saat menggerakan tubuh untuk berdiri, ataupun berjalan, Data Obyektif : Wajah Nn. B. M terlihat meringis kesakitan menahan nyeri saat bergerak tidur miring sisi kanan, saat bangun duduk, batuk, berdiri, maupun berjalan ke kamar mandi, nyeri skala 7 ( nyeri berat ). 2) Pukul 11 :40, mengukur tanda-tanda vital, hasilnya : tekanan darah 100/70 mmhg, nadi: 118 kali/ menit, suhu : 37,5°C, pernapasan 20x/menit. 3) Pukul 11 : 50, Mengatur pasien untuk tidur posisi miring kiri, hasilnya, Nn. B. M mau mengikuti perintah untuk selalu pertahankan tidur pada posisi tidak miring kanan, 4) Pukul 12 : 00, Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam, hasilnya : Nn. B. M mengikuti perintah dan dapat mempraktekan cara melakukan tindakan relaksasi napas dalam. 5) Pukul 12 : 30 Memberikan/melayani obat analgesic cetorolax 2 x 30 mg/iv,( drip ) pada cairan infuse Ringer Lakatat yang terpasang pada tangan kiri dan baru diganti, hasilnya : Nn. B. M mengikuti perintah dan menerima therapy yang diberikan.
Pada diagnosa keperawatan resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan infasi kuman, tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : 1) pukul 11 : 35 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasilnya : tidak ada tanda-tanda penyebaran infeksi ( tidak ada bagian kulit dan bagian tubuh tertentu yang merasa panas, memerah dan bengkak ). 2) Pukul 11 : 40 mengukur tanda-tanda vital, hasilnya : tekanan darah 100/70 mmhg, nadi: 100 kali/ menit, suhu : 38,0°C. 3) Pukul 11. 50, mengkaji hasil pemeriksaan laboratorium, hasilnya : jumlah leukosit 11.000. /µl. 4) Pukul 12 : 30 memberikan obat anti biotik cefriaxon 2x1 gram/iv, hasilnya Nn. B. M mengikuti perintah dan menerima therapy yang diberikan.
39 Hari kedua 16 Juli 2019
Pada hari kedua implementasi untuk diagnosa keperawatan gangguan rasa aman & nyaman ( nyeri akut ) berhubungan dengan proses inflamasi, tindakan keperawatan yang telah dilakukan yaitu : 1) pukul 08 : 00 mengkaji status nyeri ( penyebab, sifat, lokasi, tingkat keparahan dan waktu kapan dan berapa lama serangan ), hasilnya : Nn. B. M mengatakan nyeri pada perut kanan bawah sudah agak berkurang dengan posisi tidur miring kiri, ekspresi wajah tampak masih meringis kesakitan, namun tidak seperti hari sebelumnya, tangan kanan masih terlihat memegang perut kanan bawah saat nyeri muncul, saat duduk, berdiri, dan berjalan menuju KM/WC, skala nyeri 5 ( nyeri sedang ), 2) Pukul 08 : 10, mengukur tanda-tanda vital, hasilnya : tekanan darah 100/70 mmhg, nadi: 88 kali/ menit, pernapasan 20 x/menit. 3) Pukul 08 : 15, Menganjurkan pasien untuk selalu tidur dalam posisi tidak miring kanan , hasilnya, Nn. B. M mau mengikuti perintah untuk selalu pertahankan tidur pada posisi tidak miring kanan, 4) Pukul 08 : 20, Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam yang baik dan benar, hasilnya : Nn. B. M mau mengikuti perintah dan melakukan teknik relaksai napas dalam dengan baik dan benar, 5) Pukul 12 : 00, Memberikan/melayani obat analgesik cetorolax 2x30 mg/iv ( drip ) pada cairan infuse Ringer Lakatat, hasilnya : Nn. B. M mengikuti perintah dan menerima therapy yang diberikan.
Pada diagnosa keperawatan resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan infasi kuman, tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : 1) pukul 08 : 00 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasilnya : tidak ada tanda-tanda penyebaran infeksi ( tidak ada bagian kulit dan bagian tubuh tertentu yang merasa panas, memerah dan bengkak ). 2) Pukul 08 : 10 mengukur tanda-tanda vital, hasilnya : tekanan darah 100/70 mmhg, nadi: 88 kali/ menit, suhu : 37,0°C. 3) Pukul 11. 50, mengkaji hasil pemeriksaan laboratorium, hasilnya : jumlah leukosit 11.000. /ul 4) Pukul 12 : 30 memberikan obat anti inflamasi nonsteroid cefriaxon 2x1 gram melalui
40
intravena, hasilnya Nn. B. M mengikuti perintah dan menerima therapy yang diberikan.
Hari ketiga 17 Juli 2019
Pada hari ketiga implementasi untuk diagnosa keperawatan gangguan rasa aman & nyaman ( nyeri akut ) berhubungan dengan proses inflamasi, tindakan keperawatan yang telah dilakukan yaitu : 1) pukul 08 : 00 mengkaji status nyeri mengkaji status nyeri ( penyebab, sifat, lokasi, tingkat keparahan dan waktu kapan dan berapa lama serangan ), hasilnya : Nn. B. M mengatakan nyeri pada perut kanan bawah sudah berkurang dengan posisi tidur miring kiri, ekspresi wajah tampak tidak meringis kesakitan, tangan kanan kadang-kadang masih terlihat memegang perut kanan bawah saat nyeri muncul, saat duduk, berdiri, dan berjalan menuju KM/WC,skala nyeri 4 ( nyeri ringan ), 2) Pukul 08 : 10, mengukur tanda-tanda vital, hasilnya : tekanan darah 100/70 mmhg, nadi: 80 kali/ menit, pernapasan 20 x/menit. 3) Pukul 08 : 20, Menganjurkan pasien untuk tetap mempertahankan dan selalu tidur pada posisi tidak miring kanan, hasilnya : Nn. B. M mau mengikuti perintah dan melakukan tidur pada posisi tidak miring kanan. 4) Pukul 08 : 25, Mengajarkan pasien untuk tetap pertahankan teknik relaksasi napas dalam yang baik dan benar, hasilnya : Nn. B. M mau mengikuti perintah dan melakukan teknik relaksai napas dalam dengan baik dan benar 5) Pukul 12 : 00, memberikan obat analgesic cetorolax 2x30 mg/iv ( drip ) pada cairan infuse Ringer Lakatat, hasilnya : Nn. B. M mengikuti perintah dan menerima therapy yang diberikan.
Pada diagnosa keperawatan resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan infasi kuman, tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : 1) pukul 08 : 30 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasilnya : tidak ada tanda-tanda penyebaran infeksi ( tidak ada bagian kulit dan bagian tubuh tertentu yang merasa panas, memerah dan bengkak ). 2) Pukul 08 : 40 mengukur tanda-tanda vital, hasilnya : tekanan darah 100/70 mmhg, nadi:
41
80 kali/ menit, suhu : 37,°C. 3) Pukul 11. 50, mengkaji hasil pemeriksaan laboratorium, hasilnya : jumlah leukosit 10.200. 103/µl. 4) Pukul 12 : 30 memberikan obat anti anibiotik cefriaxon 2x1 gram/iv, hasilnya Nn. B. M mengikuti perintah dan menerima therapy yang diberikan.