Rekomendasi untuk vaksinasi penderita dengan infeksi HBV kronik terhadap hepatitis A:
Semua penderita hepatitis B kronik yang tidak imun terhadap hepatitis A sebaiknya mendapat 2 dosis vaksinasi hepatitis A dengan jarak 6-18 bulan.
REKOMENDASI 2
Rekomendasi mengenai pemeriksaan HBVDNA
2.1 Pemeriksaan HBV-DNA tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis awal.
2.2 Pemeriksaan HBV-DNA sebagai tanda keberhasilan terapi menggunakan metode yang dapat mendeteksi kadar virus sampai dengan < 104 kopi/mL.
REKOMENDASI 3
Rekomendasi mengenai biopsi hati
Biopsi hati tidak harus dilakukan untuk penilaian awal maupun hasil pengobatan antivirus pada hepatitis B kronik.
REKOMENDASI 4
Rekomendasi untuk memonitor pasien dengan infeksi HBV kronik:
4.1 Pasien HBeAg positif dengan peningkatan kadar ALT dapat diobservasi selama 3-6 bulan untuk terjadinya serokonversi HBeAg ke anti-HBe secara spontan sebelum diberikan ter antivirus.
4.2 Pasien dengan infeksi HBsAg inaktif harus dimonitor biokimia hatinya secara periodik sebab penyakit hati dapat menjadi aktif bahkan setelah sekian tahun tenang.
36
4.3 Pasien yang memenuhi kriteria hepatitis B kronik (serum HI DNA >105 kopi/mL) dan terjadi peningkatan ka aminotransferase yang menetap atau berfluktuasi harus diperiksa lebih lanjut dengan biopsi hati.
REKOMENDASI 5
Rekomendasi untuk pencegahan umum
5.1 Melaksanakan kewaspadaan universal di fasilitas kesehatan.
5.2 Perilaku seksual yang aman.
5.3 Penyuluhan cara pemakaian jarum suntik yang aman terhadap penyalah guna obat.
5.4 Skrining ibu hamil & skrining populasi risiko tinggi. REKOMENDASI 6
Rekomendasi untuk pencegahan khusus
6.1 Pemberian HBIg bukan merupakan upaya profilaksis pra paparan.
6.2 Pemberian HBIg untuk profilaksis pasca paparan terindikasi bila:
6.2.1 Terpapar sumber penularan HBsAg (+) atau diduga keras / berisiko tinggi terinfeksi HBV.
6.2.2 Orang yang terpapar belum pernah imunisasi HBV atau belum memiliki anti HBs.
6.3 HBIg dianjurkan untuk diberikan kepada neonatus terlahir dari ibu HBV (+), tenaga kesehatan terpapar darah pengidap HBV, kontak seksual dengan pengidap HBV.
6.4 HBIg diberikan < 48 jam pada needle stick injury, <14 hari pada kontak seksual.
REKOMENDASI 7
Rekomendasi pemberian vaksinasi
7.1 Imunisasi HBV diberikan segera setelah bayi lahir (dalam waktu < 12 jam).
7.2 Imunisasi HBV catch up diberikan kepada anak yang belum pernah imunisasi HBV sebelum anak memasuki masa pubertas.
37
7.3 Imunisasi HBV catch up juga diberikan kepada orang dewasa berisiko tinggi tertular HBV (bila perlu periksa HBsAg dan anti-HBs terlebih dahulu).
7.4 Pemeriksaan anti HBs pasca imunisasi HBV hanya terindikasi pada bayi terlahir dari ibu pengidap, profilaksis pasca paparan, pasien
immunocompromised.
REKOMENDASI 8
Rekomendasi konseling untuk pencegahan penularan Hepatitis B dari individu dengan infeksi kronik HBV:
8.1 Pasien dengan infeksi hepatitis B harus diberi penjelasan mengenai pencegahan penularan HBV.
REKOMENDASI 8
Rekomendasi konseling untuk pencegahan penularan Hepatitis B dari individu dengan infeksi kronik HBV:
8.1 Pasien dengan infeksi hepatitis B harus diberi penjelasan mengenai pencegahan penularan HBV.
8.2 Orang-orang yang kontak secara seksual dan tinggal serumah dengan pengidap, harus diperiksa petanda HBV (HBsAg da anti-HBs) dan jika negatif, akan diberi vaksinasi hepatitis B.
8.3 Booster imunisasi untuk hepatitis B tidak dianjurkan
8.4 Orang yang berisiko terinfeksi HBV seperti tenaga kesehatan dan pasien yang menjalani diálisis harus diperiksa anti HBí
8.5 Bayi dari ibu pengidap harus diperiksa setelah 3 bulan vaksinasi lengkap (sudah 3 kali).
8.6 Tenaga kesehatan diperiksa anti HBs 1 bulan setelah vaksinasi lengkap.
8.7 Pasien hemodialisis dan pasien immunocompromised harus diperiksa anti HBs setiap tahunnya.
38
8.9 Pasien terinfeksi hepatitis B dengan ALT normal, anti HB (+) dan HBV-DNA (-), boleh bekerja penuh seperti biasa.
REKOMENDASI 9
Rekomendasi untuk terapi
9.1 Pasien dengan ALT normal tidak perlu diterapi antivirus tapi perlu dipantau kadar ALT setiap 3 bulan.
9.2 Pasien Hepatitis B kronik dengan HBeAg (+) dan kadar ALT > 2x BANN pengobatan antivirus boleh segera dimulai.
9.3 Pasien Hepatitis B kronik dengan kadar ALT meningkat > 2 x BANN sedangkan HBeAg (-) disertai anti HBe (+) dan HBM DNA (+) > 100.000 kopi/ml diberi terapi antivirus.
9.4 Pasien dapat diobati dengan interferon konvensional atau pegylated interferon α-2a, lamivudine, adefovir dipivoxil dan entecavir. Lamivudine dianjurkan bila terdapat tanda atau kemungkinan dekompensasi hati. Thymosin α-1 juga merupakan obat pilihan berikutnya.
9.5 Selama terapi interferon kadar ALT harus diperiksa setiap bulan. HBV-DNA (bila perlu), HBeAg dan anti HBe diperiksa setelah terapi selesai. Selama terapi interferon, pengawasan terhadap efek samping sangat penting termasuk hitung trombosit dan leukosit.
9.6 Selama terapi dengan nukleosida analog kadar ALT diperiksa setiap bulan. HBV-DNA (bila perlu) diperiksa setelah 3 bulan dan HBeAg dan anti HBe setelah 6 bulan.
9.7 Pada akhir terapi antivirus, ALT, HBV-DNA (bila perlu), HBeAg dan anti HBe diperiksa dan kemudian ALT setiap bulan. Bagi pasien yang tidak memberikan respons (non responders) atau relaps/ kambuh, diperlukan pengawasan lebih lanjut untuk mengetahui adanya respons lambat atau untuk memberi pengobatan lain.
39
9.8 Interferon a konvensional diberikan selama 4-6 bulan untuk penderita HBeAg positif dan satu tahun untuk yang non responder atau HBeAg negatif.
9.9 Pegylated interferon a-2a diberikan 6 bulan pada penderita HBeAg
positif dan 12 bulan pada pasien HBeAg negatif.
9.10. Pengobatan analog nukleosida (lamivudine, adefovir, entecavir) diberikan minimal satu tahun. Pada pasien HBeAg positif pengobatan dihentikan bila telah terjadi serokonversi disertai kadar HBV-DNA yang tidak terdeteksi berdasarkan 2 kali pemeriksaan dalam jangka 6 bulan. Pada pasien HBeAg negatif pengobatan dapat dihentikan bila kadar ALT telah normal dan kadar HBV-DNA tidak terdeteksi (PCR) dalam 3 kali pemeriksaan dalam” waktu minimal 6 bulan.
REFERENSI
1. Liaw YF, Leung N, Guan R, Lau GK, Merican I, McCaughan G, et at. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver Int 2005;25(3):472-89.
2. Yim HY, Lok Anna SF (2006). Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005. Hepatology 43 S173 - S181.
3. Hsu YS, Chien RN, Yeh CT. Long-term outcome after spontaneous HBeAg seroconversion in patients with chronic hepatitis B. Hepatology.
4. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, et al. Risk of hepatocellulai carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006,295(1):65-73.
5. Kao JH. Hepatitis B viral genotypes: clinical relevance and molecular characteristics J Gastroenterol hepatol; 17:643-650.
6. Prevention of Hepatitis A Through Active or Passive Immunization: Recommendation: of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Morta Wkly Rep 1999;48 (RR 12):1-38.
7. Gerlich WH, Thomnssen R. Quantitative assays for hepatitis B virus DNA standardization and quality control. Viral Hep Rev 1995;1:53-57
8. Hawkins A, Davidson F, Simmonds P. Comparison of plasma virus loads amon individuals infected with hepatitis C virus (HCV) genotypes 1, 2, and 3 by quantiplex HCV RN A assay versions 1 and 2, Roche Monitor assay, and an in-house limitin dilution method. J Clin Microbiol 1997;35(1):187-92.
40
9. Wong VC, Ip HM, Reesink HW, Lelie PN, Reerink-Brongers EE, Yeung CY, et s Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chron carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and hepatiti. B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study. Lane 1984;1(8383):921-6.
10. Pawlotsky JM, Bastie A, Hezode C, Lonjon I, Darthuy F, Remire J, et al. Routir detection and quantification of hepatitis B virus DNA in clinical laboratorie performance of three commercial assays. J Virol Methods 2000;85(1-2):11-2
11. Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994,19(6): 1513-*
12. Knodell RG, Ishak KG, Black WC, Chen TS, Craig R, Kaplowitz N, et al. Formulati and application of a numerical scoring system for assessing histological activity asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981;1(5):431-5.
13. Ishak K, Baptista A, Bianchi L, Callea F, De Groote J, Gudat F, et al. Histologii grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995,22(6):696-9.
14. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patie, with chronic hepatitis C. The French METAVIR Cooperative Study Group. Hepatok 1994:20(1 Ft 1): 15-20.
15. Weissberg Jl, Andres LL, Smith CI, Weick S, Nichols JE, Garcia G, et.al.
Sun/i in chronic hepatitis B. An analysis of 379 patients. Ann Intern Med
19 101 (5):613-6.
16. Liaw YF, Chu CM, Su I J, Huang MJ, Lin DY, Chang-Chien CS. Clinical and histological events preceding hepatitis B e antigen seroconversion in chronic t B hepatitis. Gastroenterology 1983;84(2):216-9.
17. Lok AS, Lai CL, Wu PC, Leung EK, Lam TS. Spontaneous hepatitis B e anti to antibody seroconversion and reversion in Chinese patients with chronic hepe B virus infection. Gastroenterology 1987;92(6):1839-43.
18. Lok AS, Lai CL. Acute exacerbations in Chinese patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection. Incidence, predisposing factors and etiology. J Hepatol 1990;10(1):29-34.
19. McMahon BJ, Parkinson AJ. Clinical Significance and management when antibody to hepatitis B core antigen is the sole marker for HBV infection. Viral Hep. Rev 2000;6:229-236.
20. CDC. Recommendations for protection against viral hepatitis. Recommendations of Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). Morb Mortal Wkly Rep 1988;37:341-346.
21. Liaw YF, Tai Dl, Chu CM, Pao CC, Chen TJ. Acute exacerbation in chronic type B hepatitis: comparison between HBeAg and antibody-positive patients. Hepatology 1987;7(1):20-3.
22. Villa E, Rubbiani L, Barchi T, Ferretti I, Grisendi A, De Palma M, et at. Susceptibility of chronic symptomless HBsAg carriers to ethanol-induced hepatic damage. Lancet 1982;2(8310):1243-4.
41
23. Kim Yl, Heathcote J, Wanless IR. The hepatitis B carrier state-a follow-up study of 100 consecutive cases. Clin Invest Med 1987;10(5):383-7.
24. Chevillotte G, Durbec JP, Gerolami A, Berthezene P, Bidart JM, Camatte R. Interaction between hepatitis b virus and alcohol consumption in liver cirrhosis. An epidemiologic study. Gastroenterology 1983;85(1):141-5.
25. Imanishi T, Morikawa S, Ohmagari K, Kurihara S, Nishihata S, Kamiya T, et at. [The effect of habitual alcohol drinking of the development of type B chronic hepatitis, liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma], Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1988;85(3):692-8.
26. Chung HT, Lai CL, Wu PC, Lok AS. Synergism of chronic alcoholism and hepatitis B infection in liver disease. J Gastroenterol Hepatol 1989;4(1):11-6.
27. Lok AS, Lai CL, Wu PC. Prevalence of isolated antibody to hepatitis B core antigen in an area endemic for hepatitis B virus infection: implications in hepatitis B vaccination programs. Hepatology 1988;8(4):766-70.
28. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR,EbertJW, MaynardJE. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week. Lancet 1981; 1 (8219):550-1.
29. Burk RD, Hwang LY, Ho GY, Shafritz DA, Beasley RP. Outcome of perinatal hepatitis B virus exposure is dependent on maternal virus load. J Infect Dis 1994;170(6):1418-23.
30. Harpaz R, Von Seidlein L, Averhoff FM, Tormey MP, Sinha SD, Kotsopoulou K,
31. Gerberding JL. The infected health care provider. N Engl J Med 1996; 334(9):594-5.
32. Kongres Nasional PGl/PEGI dan PPHI. In. Bandung; 1993.
33. Recommendations for Preventing Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Patients During Exposure-Prone Invasive Procedures. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991;40(RR08):1-9.
34. Guan R. Interferon monotherapy in chronic hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15 Suppl:E34-40.et al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N Engl J Med 1996;334(9):549-54.
35. Lai MY, CooksleyWGE, Piravisuth T. Efficacy and safety of peginterferon alfa-2A (40KD) (Pegasys(r)) in HBeAg-positive chronic hepatitis B (CHB): 46-weeks results form a phase 4 study. J Gastorenterol. Hepatology 2002.
36. Yokosuka O. Role of steroid priming in the treatment of chronic hepatitis B. Gastroenterol Hepatol 2000;15 Suppl:E41-5.
37. Niederau C, Heintges T, Lange S, Goldmann G, Niederau CM, MohrL, etal. Loni term follow-up of HBeAg-positive patients treated with
42
interferon alfa for chron, hepatitis B. N Engl J Med 1996;334(22):1422-7.
38. Lin SM, Sheen IS, Chien RN, Chu CM, Liaw YF. Long-term beneficial effect i interferon therapy in patients with chronic hepatitis B virus infection. Hepatoloc 1999;29(3):971-5.
39. Cooksley WG, Piratvisuth T, Lee SD, Mahachai V, Chao YC, Tanwandee T, et i Peginterferon alpha-2a (40 kDa): an advance in the treatment of hepatitis B antigen-positive chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2003; 10(4):298-30
40. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, et < Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chror, hepatitis B. N Engl J Med 2005;352 (26):2682-95.
41. Lau GK. Peginterferon Alfa-2a (40KD) (PEGASYS) vs. Peginterferon alfa-2a PI Lamivudine vs. Lamivudine in HBeAg-positive Chronic HBV: Effect of Previo* Treatment and Drug Exposure on Sustained Response; 200
42. Marcellin P, Lau GK, Bonino F, Farci P, Hadziyannis S, Jin R, et al. Peginterfer. alfa-2a alone, lamivudine alone, and the two in combination in patients with HBefi negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004;351(12):1206-1
43. Marcellin P, Lau, G.K.K., Bonino, F., Farci, P., .Hadziyannis, S, Piratvisu T.,Germanidis, G., Yurdaydin, C., Lai, M.-xL, Pluck, N. . Sustained response peginterferon a-2a (40 kDa) (PEGASYS(r)) in HBeAg-negative chronic hepatitis 1-year follow-up data from a large, randomised multinational study. Journal Hepatology 2005;42(suppl. 2):185-186.
44. Hadziyannis S, Lau, G.K.K.,Marcellin, R, Piratvisuth,T., Cooksley, G., Bonino, Chutaputti, A., Diago, M., Jin, R., Phck, N.. Sustained HBSAG seroconversior patients with chronic hepatitis B treated with peginterferon a-2a (40 ki (PEGASYS(r)). 2005;Volume 42, Supplement 2:178.
45. Lau GK. Use of immunomodulatory therapy (other than interferon) for the treatm of chronic hepatitis B virus infection. J Gastroenterol Hepatol 2000, Suppl:E46-52.
46. Leung N. Nucleoside analogues in the treatment of chronic hepatitis B. J Gastroenti Hepatol 2000; 15 Suppi.E53-60.
47. Chien RN, Liaw YF, Atkins M. Pretherapy alanine transaminase level as a determiri for hepatitis B e antigen seroconversion during lamivudine therapy in patients i chronic hepatitis B. Asian Hepatitis Lamivudine Trial Group. Hepatok 1999;30(3):770-4.
48. Honkoop P, de Man RA, Niesters HG, Zondervan PE, Schalm SW. Acute exacerba of chronic hepatitis B virus infection after withdrawal of lamivudine there Hepatology 2000;32(3):635-9.
43
49. Guan R, Lai CL, Liaw YF, Lim SG, Lee CM. Efficacy and safety of 5 years lamivuc treatment of Chinese patients with chronic hepatitis B. J. Gastroenterol. Hep 2001,16 (Suppl.):A60.
50. Song BC, Suh DJ, Lee HC, Chung YH, Lee YS. Hepatitis B e antigen seroconver, after lamivudine therapy is not durable in patients with chronic hepatitis B in Ko Hepatology 2000;32 (4 Pt 1):803-6.
51. Liaw YF, Chien RN, Yeh CT, Tsai SL, Chu CM. Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatology 1999;30(2):567-72.
52. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, Farrell G, Sherman M, Willems B, et al. Lamivudine and alpha interferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2000; 46(4):562-8.
53. Barbaro G, Zechini F, Pellicelli AM, Francavilla R, Scotto G, Bacca D, et al. Long- term efficacy of interferon alpha-2b and lamivudine in combination compared to lamivudine monotherapy in patients with chronic hepatitis B. An Italian multicenter, randomized trial. J Hepatol 2001;35(3):406-11.
54. Peters MG, Hann Hw H, Martin P, Heathcote EJ, Buggisch P, Rubin R, et al. Adefovir dipivoxil alone or in combination with lamivudine in patients with lamivudine- resistant chronic hepatitis B. Gastroenterology 2004;126(1):91-101.
55. Tassopoulos N, Hadziyannis S, Cianciara J. Entecaviris effective in treating patients with chronic hepatitis B who have failed lamivudine therapy. Hepatology 2001;34:340A.
56. Brosgart C, Gibbs CS. Adefovir dipivoxil in the treatment of chronic Hepatitis B virus infection. In: Buti M, Esteban R, Guardia J, editors. Viral Hepatitis: Accion Medica, S.A.; 2000. p.; 63-73.
57. Ahmad J, Dodson SF, Balan V, Vargas HE, Fung J J, Rakela J. Adefovir dipivoxil suppresses lamivudine resistant hepatitis B virus in liver transplant recipients. Hepatology 2000;32:292A.
58. Gilson RJC, Murray-Lyon IM, Nelson MR, Rice SJ. Extended treatment with adefovir dipivoxil in patients with chronic Hepatitis B infection. Hepatology 1998,28 (4pt.2):491A.
59. Heathcote EJ, Jeffers L. Loss of serum HBV-DNA and HBeAg and seroconversion following short term (12 weeks) adefovir dipivoxil therapy in chronic hepatitis B: two placebo-controlled phase II studies. Hepatology 1998;28(17):A56.
60. Marcellin P, Chang TT, Lim SG, Tong MJ, Sievert W, Shiftman M. GS-98-437 A double blind, randomized, placebo-controlled study of adefovir dipivoxil (ADV) for the treatment of patients with HBeAg+ chronic hepatitis B infection: 48 weeks results. Hepatology 2001;34:340A.
61. Chang TT, Gish RG, de Man R, Gadano A, Sollano J, Chao YC, etal. A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006;354(10):1001-10.
44
62. Sherman, Yurdaydin, Sollano, Silva, Liaw, Cianciara, et al. Entecavir for Treatment of Lamivudine-Refractory, HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 2006;130(7):2039-2049.
63. Akbar N, Gani RA, Widayat D, Sumaryono, Noersoemarno HMS, Tao GL. The effectiveness of synthetic analouge of schinzandrin C in treatment of chronic hepatitis. Chinese Medical Journal 1998;
111:248-251.
64. Yeo W, Chan PK, Zhong S, Ho WM, Steinberg JL, Tam JS, et al. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626 patients with identification of risk factors. J Med Virol 2000; 62(3).299-307.
65. Lau GK, He ML, Fong DY, Barthoiomeusz A, Au WY, Lie AK, et al. Preemptive use of lamivudine reduces hepatitis B exacerbation after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Hepatology 2002;36(3):702-9.
66. Perillo R WB, Leung NM, et. al. Safety and efficacy of adding adefovir dipivoxil to lamivudine therapy in compensated chronic hepatitis B patients with YMDD variant and reduced response to lamivudine. J Hepatol 2004;40 (suppl 1):A.
67. Lim YS LH, Chung YW, Lee YS, Suh DJ. Adefovir dipoivoxil alone or in combination with lamivudine in paieints with lamivudine-resistant decompensated liver disease. J Gastroenterol Hepatol 2004;19 (Suppl):A868.
68. Su GG PK, Zhao NF, et.al. Efficacy and safety of lamivudine treatment for chronic hepatitis B in Pregnancy. Wort J Gastroenterol 2004;10:910-912.
69. Xu WM CY, Wang et.al. Efficacy and safety of lamivudine in late pregnancy for the prevention for mother - child transmission, randomised double blind, placebo con troled study. Hepatology 2004;40 (suppl1):A246.
70. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, Calvez V, Fievet MH, Vig P, et al. Safety and efficacy of adefovir dipivoxil in patients co-infected with HIV-1 and lamivudine- resistant hepatitis B virus: an open-label pilot study. Lancet 2001; 358(9283):718-23.
71. Benhamou YBM, Thibault V, et.al. Safety and efficacy of long term adefovir dipivoxil for lamivudineresistant HBV in HIV infected patients. J Hepatol 2002,2002 (36 (suppl 1)):138.
45 Tentang Metode Pembuatan Konsensus PPHI
Pernyataan konsensus Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI) dipersiapkan oleh panel pakar kedokteran berlandaskan : (1) Presentasi oleh pakar yang berkiprah di bidang yang relevan dengan pertanyaan konsensus. (2) Pertanyaan dan pernyataan dari peserta konferensi selama diskusi terbuka. Pernyataan ini merupakan laporan independen dari panel dan bukan merupakan pernyataan kebijakan Depkes ataupun Dinkes. Pernyataan ini mencerminkan telaah panel tentang pengetahuan medis yang tersedia pada saat pernyataan dituliskan. Jadi, ia memberikan suatu “foto” pada suatu saat tentang kondisi pengetahuan tentang topik ketika membaca pernyataan ini. Mohon diingat bahwa pengetahuan yang baru terus bermunculan lewat riset medis.
Konsensus ini dibuat di Shangri-La Jakarta, tanggal 26 Agustus 2006 bekerjasama dengan PT. Bristol-Myers Squibb Indonesia.