BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Konsep Dasar Nyeri Akut
2.3.3 Intervensi Keperawatan
Terdapat empat hal yang harus diperhatikan :
1. Menentukan prioritas masalah
c. Berdasarkan hirarki Maslow, yaitu: fisiologis, keamanan atau
keselamatan, mencintai, harga diri, dan aktualisasi diri.
d. Berdasarkan Griffith-Kenney, dengan urutan
1) Ancaman kehidupan kesehatan .
2) Sumber daya dan dana tersedia.
3) Peran serta klien.
5) Menentukan tujuan
2. Dalam menentukan tujuan,
Digambarkan kondisi yang diharapkan disertai jangka waktu.
3. Menentukan kriteria hasil
Terdapat hal-hal berikut yang diperhatikan :
a. Bersifat spesifik dalam hal isi dan waktu
b. Bersifat realistik, dalam menentukan tujuan harus di
pertimbangkan faktor fisiologi atau patologi.
c. Dapat diukur, pasien dapat menyebutkan tujuan dan dapat
mendemostrasikan.
d. Mempertimbangkan keinginan dan keadaan pasien
4. Merumuskan intervensi
Dengan mengacu pada Nursing Intervention Classification
(NIC) dan Nursing Outcome Clasification (NOC).
Jadi yang dimaksud dengan intervensi keperawatan adalah
rencana tindakan untuk menghilangkan atau mencegah permasalahan
kesehatan yang dihadapi klien dengan berdasarkan prioritas masalah,
tujuan dan kriteria hasil dengan melihat acuan teori kebutuhan dasar
Tabel 2.3 Diagnosa dan Intervensi (Tim Pokja, 2017) (Bulechek, 2013)
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes
Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification)
Nyeri Akut berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen
dengan kebutuhan
miokardium akibat
sekunder dari penurunan
suplai darah
kemiokardium,
peningkatan produksi asam laktat.
Definisi : pengalaman
sensori atau emosional
yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Batasan Karateristik : 1. Bukti nyeri dengan
menggunakan
standart daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat
mengungkapkannya (misalnya., Neonatal Infant Pain Scale,
Pain Assesment
Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate). 2. Diaforesis 3. Dilatasi pupil
4. Ekspresi wajah nyeri
(misalnya., mata
kurang bercahaya,
tampak kacau,
gerakan mata
berpencar atau tetap
pada satu fokus,
meringis).
5. Fokus menyempit
(misalnya., persepsi waktu, proses berpikr,
interaksi dengan
orang dan
lingkungan).
6. Fokus pada diri
sendiri
NOC :
1. Kontrol nyeri Indikator :
a. Mengenali kapan nyeri
terjadi
b. Menggambarkan faktor
penyebab
c. Menggunakan jurnal harian untuk memonitor gejala dari waktu ke waktu
d. Menggunakan tindakan
pencegahan
e. Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa analgesik
f. Menggunakan analgesik
yang direkomendasikan
g. Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada profesional kesehatan h. Melaporkan gejala yang
tidak terkontrol pada
profesional kesehatan i. Menggunakan sumber daya
yang tersedia
j. Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
k. Melaporkan nyeri yang
terkontrol Skala :
1 = tidak pernah menunjukkan 2 = jarang menunjukkan 3 = kadang-kadang menunjukkan 4 = sering menunjukkan 5 = secara konsisten menunjukkan 2. Tanda-tanda vital Indikator : a. Suhu tubuh
b. Denyut jantung apikal c. Irama jantung apikal d. Denyut nadi radial e. Tingkat pernapasan f. Irama pernapasan g. Tekanan darah sistolik h. Tekanan darah diastolik i. Tekanan nadi
j. Kedalaman inspirasi Skala :
1 = devisiasi berat dari kisaran normal
Manajemen nyeri :
1. Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, onset atau
durasi, frekuensi,
kwalitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
2. Observasi adanya
petunjuk non verbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka
yang tidak dapat
berkomunikasi secara
efektif.
3. Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
4. Gunakan stategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
5. Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri
6. Pertimbangkan pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
7. Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup pasien (misalnya, tidur, nafsu makan, pengertian,
perasaan, hubungan,
performa kerja dan
tanggung jawab peran).
8. Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
9. Evaluasi pengalaman
nyeri dimasa lalu yang meliputi riwayat nyeri kronik individu atau keluarga atau nyeri yang menyebabkan
disability/ketidakmampu
an/kecatatan, dengan
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification) 7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (misalnya., skala Wong- Baker FACES, skala analog visual, skala penilaian numerik). 8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standart instrumen nyeri (misalnya., McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory). 9. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (misalnya., anggota keluarga, pemberi asuhan). 10. Mengekspresikan perilaku (misalnya., gelisah, merengek, menangis, waspada). 11. Perilaku distraksi 12. Perubahan pada parameter fisiologis (misalnya., tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, dan end-tidal karbon dioksida [CO₂]). 13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14. Perubahan selera makan 15. putus asa
2 = Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 = devisiasi sedang
dari kisaran normal
4 = devisiasi ringan dari kisaran normal
5 = tidak ada devisiasi dari kisaran normal
3. Kepuasan klien:
menejemen nyeri Indikator :
a. Nyeri terkontrol
b. Tingkat nyeri dipantau secara reguler
c. Efek samping obat
terpantau
d. Mengambil tindakan
untuk mengurangi nyeri
e. Mengambil tindakan
untuk memberikan
kenyamanan
f. Mengambil tindakan
untuk mengelola obat- obatan
g. Mempertimbangkan
pilihan individu
h. Memberikan pilihan-
pilihan untuk menejemen nyeri
i. Menejemen nyeri sesuai dengan keyakinan budaya j. Pendekatan-pendekatan
preventif digunakan
untuk menejemen nyeri
k. Memberikan informasi
tentang pembetasan
aktivitas
l. Informasi disediakan
untuk mengurangi nyeri
m.Memberikan pilihan-
pilihan untuk menejemen nyeri setelah kepulangan n. Membuat rujukan kepada
kelompok pendukung
o. Layanan kesehatan
bekerja sebagai salah satu
tim dalam mengelola
nyeri
10. Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lainnya,
mengenai efektivitas
tindakan pengontrolan nyeri
yang pernah digunakan
sebelumnya
11. Bantu keluarga dalam
mencari dan menyediakan dukungan.
12. Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahapan
perkembangan yang
memungkinkan untuk
memonitor perubahan nyeri dan akan dapat membantu
mengidentifikasi faktor
pencetus actual dan
potensial(misalnya catatan
perkembangan, catatan
harian)
13. Tentukan kebutuhan
frekuensi untuk melakukan pengkajian ketidaknyamanan
pasien dan
mengimplementasikan rencana monitor
14. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
15. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan(misalnya suhu ruangan, pencahayaan, suara bising)
16. Kurangi atau eliminasi
faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
(misalnya, ketakutan,
kelelahan, keadaan monoton, dan kurang pengetahuan)
17. Pertimbangkan keinginan
pasien untuk berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi,
kecenderungan, dukungan
dari orang terdekat terhadap metode dan kontraindikasi ketika memilih strategi penurunan nyeri
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification) 16. sikap melindungi area nyeri 17. sikap tubuh melindungi p. Membuat rujukan keprofesional kesehatan dalam menejemen nyeri sesuai kebutuhan
q. Masalah keamanan
ditangani dengan
penggunaan obat nyeri Skala : 1 = tidak puas 2 = agak puas 3 = cukup puas 4 = sangat puas 5 = sepenuhnya puas
18. Pilih dan implementasikan
tindakan yang
beragam(misalnya
farmakologi, non
farmakologi. Interpersonal)
untuk memfasilitasi
penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan.
19. Ajarkan prinsip-prinsip
menejemen nyeri
20. Pertimbangkan tipe dan
sumber nyeri ketika memilih strategi penurunan nyeri
21. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri dengan tepat
22. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti
biofeed-back, TENS,
hypnosis, relaksasi,
bimbingan antisipatis, terapi musik, terapi bermain, terapi
aktivitas, akupressure,
aplikasi panas atau dingin
dan pijatan, sebelum,
sesudah dan jika
memungkinkan, ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri;
sebelum nyeri terjadi atau meningkat ; dan bersama dengan tindakan penurunan rasa nyeri lainnya)
23. Gali penggunaan metode
farmakologi yang dipakai pasien saat ini untuk menurunkan nyeri
24. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
25. Dorong pasien untuk
menggunakan obat-obatan
penurun nyeri yang adekuat 26. Kolabirasi dengan pasien,
orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri non
farmakologi, sesuai
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification)
27. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik Implementasikan penggunaan pasien – terkontrol analgesik(PCA) jika sesuai 28. Gunakan tindakan
pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat
29. Berikan obat sebelum
melakukan aktivitas untuk meningkatkan partisipasi, namun (lakukan) evaluasi (mengenai) bahaya dari sedasi
30. Pastikan pemberian
analgesik dan atau strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri.
Periksa tingkat
ketidaknyamanan bersama
pasien, informasikan
petugas kesehatan lain yang merawat pasien 31. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri
yang dipakai selama
pengkajian nyeri dilakukan
32. Mulai dan modifikasi
tindakan pengontrol nyeri berdasakan respon pasien 33. Dukung istirahat atau tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri.
34. Dorong pasien untuk
mendiskusikan pengalaman nyerinya, sesuai kebutuhan
35. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari
pengalaman nyeri
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification)
36. Informasikan tim kesehatan lain atau anggota keluarga
mengenai strategi non
farmakalogi yang sedang di gunakan untuk mendorong pendekatan prefentif terkait denagan manajemin nyeri 37. Gunakan pendekatan multi
disiplin untuk menejemen nyeri, jika sesuai
38. Pertimbangkan untuk
merujuk pasien, keluarga dan orang terdekat pada kelompo pendukung dan
sumber-sumber lainnya,
sesuai kebutuhan
39. Berikan informasi yang
akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon
keluarga terhadap
pengalaman nyeri
40. Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri, jika memungkinkan 41. Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
dalam interval yang
spesifik
Monitor tanda-tanda vital :
1. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status pernapasan dengan tepat. 2. Catat gaya dan fluktuasi
yang luas pada tekanan darah
3. Monitor tekanan darah
saat pasien berbaring,
duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah
perubahan posisi
4. Monitor tekanan darah
setelah pasien minum obat jika memungkinkan. 5. Auskultasi tekanan darah
dikedua lengan dan
bandingkan
6. Monitor tekanan darah,
denyut nadi, dan
pernapasan sebelum,
selama, dan setelah
beraktivitas dengan tepat 7. Inisiasi dan pertahankan
perangkat pemantauan
suhu tubuh secara terus menerus dengan tepat
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification)
8. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
9. Monitor keberadaan dan
kualitas nadi
10.Ambil nadi apikal dan radial
secara simultan dan
perhatikan perbedaanya
dengan tepat
11.Monitor terkait dengan nadi paradoksus
12.Monitor terkait dengan nadi alternatif
13.Monitor tekanan nadi yang melebar atau menyempit 14.Monitor irama dan tekanan
jantung
15.Monitor nada jantung 16.Monitor irama dan laju
pernapasan (misalnya,
kedalaman dan kesimetrisan) 17.Monitor suara paru-paru 18.Monitor oksimetri nadi 19.Monitor pola pernapasan
abnormal (misalnya, cheyne-
stokes, kussmaul, biot,
apneustik, ataksia dan
bernafas)
20.Monitor warna kulit suhu dan kelembaban
21.Monitor sianosis sentral dan perifer
22.Monitor akan adanya kuku (dengan bentuk) clubbing
23.Monitor terkait dengan
adanya tiga tanda Chusing reflex (misalnya, tekanan nadi
lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik).
24.Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda- tanda vital
25.Periksa secara berkala
keakuratan instrumen yang digunakan untuk perolehan data pasien
Pemberian Analgesik
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification)
2. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan.
3. Cek adanya riwayat alergi obat
4. Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam pemilihan analgetik, rute dan dosis dan keterlibatan pasien, sesuai kebutuhan
5. Pilih analgesik atau
kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan
6. Tentukan pilihan obat
analgesik (narkotik, non
narkotik, atau NSAID),
berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
7. Tentukan analgesik
sebelumnya, rute pemberian, dan dosis untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal
8. Pilih rute intravena daripada rute intramuskular, untuk injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika memungkinkan
9. Tinggalkan narkotik dan
obat-obat lain yang dibatasi, sesuai dengan aturan rumah sakit
10.Monitor tanda vital sebelum
dan setelah memberikan
analgesik narkotik pada pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda- tanda yang tidak biasanya
11.Berikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri
12.Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya, terutama pada nyeri yang berat
13.Susun harapan yang positif
mengenai keefektifan
analgesik untuk
mengoptimalkan respon
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification)
14. Berikan analgesik tambahan dan/atau pengobatan jika
diperlukan untuk
meningkatkan efek
pengurangan nyeri
15. Pertimbangkan penggunaan infus terus-menerus, baik sendiri atau digabungkan dengan opioid bolus, untuk
mempertahankan level
serum
16. Jalankan tindakan
keselamatan pada pasien yang menerima analgesik narkotika, sesuai kebutuhan 17. Mintakan pengobatan nyeri
PRN sebelum nyeri menjadi parah
18. Informasikan pasien yang
mendapatkan narkotika
bahwa rasa mengantuk
kadang terjadi selama 2-3 hari pertama pemberian dan
selanjutnya akan
menghilang
19. Perbaiki kesalahan
pengertian/mitos yang
dimiliki pasien dan anggota
keluarga yang mungkin
keliru tentang analgesik
20. Evaluasi keefektifan
analgesik dengan interval yang teratur pada setiap
setelah pemberian
khususnya setelah
pemberian pertama kali, juga observasi adanya tanda dan gejala efek samping
(misalnya, depresi
pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering dan konstipasi)
21. Dokumentasikan respon
terhadap analgesik dan
adanya efek samping
22.Evaluasikan dan
dokumentasikan tingkat
sedasi dari pasien yang menerima opioid
23.Lakukan tindakan-tindakan
untuk menurunkan efek
samping analgesik (misalnya,
konstipasi dan iritasi
Diagnosa Keperawatan NOC (Nursing Outcomes Classification)
NIC (Nursing Intervention Classification)
24.Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip analgesik 25.Ajarkan tentang penggunaan
analgesik, strategi untuk menurunnkan efek samping, dan harapan terkait dengan keterlibatan dalam keputusan pengurangan nyeri