1. Nyeri Akut
Tujuan Intervensi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…..x … jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
NOC Label :
a. Pain level (level nyeri):
- Klien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 5 = none) - Klien tidak merintih ataupun menangis (skala 5 = none)
- Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri (skala 5 =
none)
- Klien tidak tampak berkeringat dingin (skala 5 = none) - RR dalam batas normal (16-20 x/mnt) (skala 5 = normal) - Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt) (skala 5 = normal)
- Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (skala 5 =
normal)
b. Pain control (kontrol nyeri):
- Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non farmakologis (skala 5 = consistently
demonstrated)
- Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 5 =
NIC Label :
a. Pain management (manajemen nyeri):
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif terhadap nyeri, meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri.
Rasional: pengkajian berguna untuk mengidentifikasi nyeri yang
dialami klien meliputi lokasi, karasteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri klien sehinggga dapat menentukan intervensi yang tepat.
2. Observasi tanda-tanda non verbal atau isyarat dari ketidaknyamanan.
Rasional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non
verbal maka dapat membantu mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien.
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri.
Rasional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya.
consistently demonstrated)
- Klien melaporkan nyeri terkontrol (skala 5 = consistently
demonstrated)
Rasional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi
umumnya menandakan adanya peningkatan nyeri yang dirasakan. 5. Kontrol faktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan,
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Rasional: membantu memodifikasi dan menghindari faktor-faktor
yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan klien.
6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri non farmakologi, (mis: teknik terapi musik, distraksi, guided imagery, masase dll).
Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta
membantu klien untuk mengontrol nyerinya.
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.
Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien.
2. Resiko Infeksi
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x … jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :
NOC Label :
NIC Label :
a. Infection control (kontrol infeksi)
a. Infection Severity (Keparahan infeksi)
- Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None) - Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None) - Tidak ada nyeri (Skala 5 = None)
- Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)
b. Risk Control (Kontrol resiko)
- Klien mampu menyebutkan factor-faktor resiko penyebab infeksi ( Skala 5 = Consistenly demonstrated)
- Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
- Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
- Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
Rasional: Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar dari lingkungan
dan orang lain.
13. Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan dengan cara menutup dengan kasa streril.
Rasional: Mengurangi paparan dari lingkungan.
14. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada
di tangan.
15. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.
Rasional: Mencuci tangan menggunakan sabun lebih efektif untuk
membunuh bakteri.
16. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.
17. Terapkan Universal precaution.
18. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.
Rasional: untuk meminimalkan terkontaminasi mikroba atau bakteri.
19. Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.
Rasional: Menjaga ketahanan sistem imun.
20. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.
Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi pada
klien.
21. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.
Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga
penangan lebih efisien.
22. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.
Rasional: untuk mempercepat perbaikan kondisi klien
b. Infection protection (proteksi terhadap infeksi)
7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Rasional: agar memudahkan pengambilan intervensi
Rasional: sebagai monitor adanya reaksi infeksi.
9. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Rasional: untuk mengetahui tinggi/rendahnya tingkat infeksi pada
klien, sehingga memudahkan pengambilan intervensi 10. Berikan perawatan kulit.
Rasional: kulit merupakan pertahanan pertama dari bakteri.
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase
Rasional: merupakan tanda-tanda terjadinya inspeksi.
12. Inspeksi kondisi luka
Rasional: untuk mempermudah pengambilan intervensi selanjutnya
3. Gangguan citra tubuh
Tujuan Intervensi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam, diharapkan klien tidak mengalami gangguan citra tubuh dengan kriteria hasil :
NOC Label :
- Klien mengatakan bisa menerima kondisi fisiknya (skala 5 =
consistenly positive)
NIC Label :
a. Body Image Enhancement
1. Kaji harapan citra tubuh klien yang berdasarkan tahap perkembangan.
Rasional: dengan mengetahui harapan klien mengenai citra
tubuhnya dapat membantu kita menilai seberapa besar gangguan citra diri yang dialami klien.
- Klien mengungkapkan kesesuaian antara body reality, body ideal, dan body presentation (skala 5 = consistenly positive)
2. Bantu klien untuk mendiskusikan penyebab perubahan karena penyakitnya.
Rasional: dengan mengetahui penyebab perubahan diri klien karena
penyakitnya diharapkan klien dapat memahami proses penyakitnya dan bisa menerima kondisinya.
3. Monitor frekuensi pernyataan mengkritik diri.
Rasional: dengan menghitung frekuensi klien dalam mengkritik
dirinya dapat membantu mengevaluasi beratnya gangguan citra diri klien.
4. Identifikasi strategi koping yang digunakan klien dalam merespon perubahan penampilan.
Rasional: untuk mengetahui koping klien terhadap perubahan
kondisi fisiknya.
5. Bantu klien dalam mengidentifikasi bagian tubuh yang dipersepsikan positif.
Rasional: dengan mengetahui dan dapat menilai sisi positif dari
tubuh klien diharapkan klien tidak malu lagi terhadap dirinya.
6. Fasilitasi kontak dengan individu yang memiliki perubahan pada citra tubuh yang sama dengan klien.
Rasional: klien dapat saling berbagi dengan individu yang memiliki
mengatasi gangguan citra tubuhnya.
7. Identifikasi support groups/keluarga untuk klien.
Rasional: support group/keluarga sangat penting untuk selalu
mendukung klien dan meningkatkan citra tubuh klien.
C. INTERVENSI POST KEMOTERAPI