Fokus rencana keperawatan untuk diagnosa yang muncul pada pasien post SC indikasi pre eklamsia adalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi (Doenges, 2001). Tujuan : Mempertahankan kepetanan jalan nafas.
KH : Bunyi nafas bersih Itervensi :
43 Rasional : Untuk mengetahui peningkatan RR
b. Catat kemudahan bernafas
Rasional : Menentukan apakah klien memerlukan alat bantu atau tidak c. Tinggikan apek 30-45 derajat
Rasional : Membantu pengaturan nafas agar tidak sesak d. Dorong batuk efektif dan nafas dalam
Rasional : Mengeluarkan secret.
2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi, efek hormonal, distensi kandung kemih (Doenges, 2001)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang. Kriteria Hasil :
a. Klien mengungkapkan berkurangnya nyeri
b. Klien tampak rileks, mampu tidur / istirahat dengan tepat Intervensi :
a. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyaman
Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi (misalnya: ileus, retensi kandung kemih atau infeksi)
b. Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi
Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat.
c. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi Rasional :Merilekskan otot, dan mengalihkan perhatian dan sensori nyeri. d. Anjurkan ambulasi dini
44 Rasional : Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyaman.
e. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan (Doenges, 2001)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri
Kriteria Hasil : Klien dapat mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas.
Intervensi :
a. Kaji respon klien terhadap aktifitas
Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan kelemahan, keletihan yang berkenaan dengan aktifitas.
b. Catat tipe anestesi yang diberikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar Rasional : Pengaruh anestesi dapat mempengaruhi aktifitas klien.
c. Anjurkan klien untuk istirahat
Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktifitas, klien dapat rileks.
d. Bantu dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan
Rasional : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat.
45 e. Tingkatkan aktifitas secara bertahap
Rasional : Aktifitas sedikit demi sedikit dapat dilakukan oleh para klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri
sekunder pembedahan (Carpenito, 2006)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa)
b. Tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-370C)
Intervensi :
a. Monitor tanda-tanda vital
Rasional : Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color)
b. Kaji luka pada abdomen dan balutan
Rasional :Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus.
c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik.
Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius. d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht
Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan.
e. Kolaborasi pemberian antibiotik
46 5. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan
(Doenges, 2001)
Tujuan : etelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat
diminimalkan
Kriteria Hasil :Membran mukosa lembab, kulit tidak kering, Hb: 12 gr Intervensi :
a. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran
Rasional : Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam
mengidentifikasikan pengeluaran cairan / kebutuhan pengganti dan menunjang intervensi.
b. Berikan bantuan pengukuran berkemih sesuai kebutuhan, misal: privasi, posisi
duduk, air yang mengalir dalam bak, mengalirkan air hangat di atas perineum.
Rasional : Meningkatkan, relaksasi, otot perineal dan memudahkan upaya
pengosongan.
c. Catat munculnya mual / muntah
Rasional : Masa Post Op, semakin lama durasi anestesi semakin besar resiko untuk mual. Mual yang lebih dari 3 hari Post Op mungkin dihubungkan untuk mengontrol rasa sakit atau terapi obat lain.
d. Periksa pembalut, banyaknya perdarahan
Rasional : Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hemoragi. e. Kolaborasi pemberian cairan sesuai program
Rasional : Mengganti cairan yang telah hilang.
47 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan laktasi efektif
Kreteria Hasil: klien dapat membuat suatu keputusan dank lien dapat mengidentifiukasi aktivitas yang menentukan atau meningkatkan menyusui yang berhasil
Intervensi :
a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting
Rasional: menentukan kermampuan untuk memberikan perawatan yang tepat b. Anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif
Rasional : mempelancar laktasi
c. Anjurkan klien memberikan asi esklusif
Rasional : Asi dapat memenuhu kebutuhan nutrisi bagi bayi sehingga pertumbuhan optimal
d. Berikan informasi untuk rawat gabung
Rasional : menjaga meminimalkan tidak efektifnya laktasi
e. Anjurkan bagaimana cara memeras, menyimpan, dan mengirim atau memberikan Asi dengan aman
Rasional: Menjaga agar Asi tetap bisa digunakandan tetap hygienis bagi bayi. 7. Resiko terjadi konstipasi berhubungan dengan menurunnya aktifitas (Doenges,, 2001)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi gangguan eliminasi BAB: Konstipasi.
Kriteria Hasil : Klien mendapatkan kembali pola fungsi usus yang normal Intervensi :
a. Auskultasi terhadap adanya bising pada keempat kuadran
48
b. Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan
Rasional : Menandakan pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ileus paralitik.
c. Anjurkan cairan oral adekuat (6-8 gelas / hari), peningkatan diet makanan serat.
Rasional : Cairan dan makanan serat (buah-buahan dan sayuran) dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi.
d. Anjurkan latihan kaki dan pengencangan abdominal, tingkatkan ambulasi dini.
Rasional : Latihan kaki mengencangkan otot-otot abdomen dan memperbaiki motilitas abdomen.
e. Kolaborasi pemberian pelunak feses
Rasional : Melunakkan feses, merangsang peristaltik, dan membantu mengembalikan fungsi usus.