2.5 Tindakan pada Obstruksi Saluran Napas Atas
2.5.1 Intubasi Endotrakea
Intubasi endotrakeal adalah memasukan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung kedalam trakea.
a) Indikasi dan kontraindikasi
Indikasi intubasi endotrakea:
1. Untuk mengatasi sumbatan saluran napas atas 2. Membantu ventilasi
3. Memudahkan mengisap sekret dari traktus trakeobronkial
4. Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari lambung
Kontraindikasi intubasi endotrakea adalah trauma jalan napas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukan intubasi seperti pada kasus trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servikal.3,14
b) Alat untuk intubasi 1. Laringoskopi
2. Pipa endotrakea
3. Pipa orofaring atau nasofaring 4. Plester
5. Forsep intubasi 6. Suction3,14
c) Teknik intubasi endotrakeal
Intubasi endotrakeal merupakan tindakan penyelamat (life saving procedure) yang dapat dilakukan tanpa atau dengan analgetika topikal dengan xylocain 10%. Posisi pasien tidur terlentang, leher sedikit fleksi dan kepala ekstensi. Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan tangan kiri, dimasukan melalui mulut sebelah kanan, sehingga lidah terdorong kekiri. Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu laringoskop diangkat keatas, sehingga pita suara dapat terlihat, dengan tangan kanan pipa endotrakea dimasukan melalui mulut terus melalui celah antara kedua pita suara kedalam trakea. 1,3
Pipa endotrakea dapat juga dimasukan melalui salah satu lubang hidung sampai rongga mulut dan dengan cunan magili ujung pipa endotrakea dimasukan kedalam celah antara kedua pita suara sampai ke trakea. Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan baik. Apabila menggunakan spatel laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur terlentang itu, pundaknya harus diganjang dengan bantal pasir sehingga kepala mudah diekstensikan maksimal.
Laringoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan dimasukan mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat horizontal ke atas bersama-sama sehingga laring jelas terlihat. 3
Pipa endotrakea dipegang dengan tangan kanan dan dimasukan melalui celah pita suara sampai ditrakea. Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea di fiksasi dengan plester. Memasukan pipa endotrakea harus hati-hati karena dapat menyebabkan trauma pita suara, laserasi pita suara timbul granuloma dan stenosis laring atau trakea. 3
Gambar 15. Teknik Pelaksanaan Intubasi Endotrakea3 2.5.2. Krikotiroidotomi
Krikotiroidotomi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan gawat napas. Dengan cara membelah membran krikotiroid untuk dipasang kanul. Membran ini terletak dekat kulit, tidak terlalu kaya darah sehingga lebih mudah dicapai. Tindakan ini harus dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat.
a) Klasifikasi
Krikotiroidotomi dibagi menjadi 2 macam yaitu needle cricothyroidotomy dan surgical cricothyroidotomy.
1. Needle cricothyroidotomy
Pada needle cricothyroidotomy, sebuah semprit dengan jarum digunakan untuk melubangi melewati membran krikoid yang berada sepanjang trakea. Setelah jarum menjangkau trakea, kateter dilepaskan dari jarumnya dan dimasukkan ke tenggorokan dan dilekatkan pada sebuah kantung berkatup.
Pada surgical cricothyroidotomy, dokter dan tim medis lainnya membuat insisi melewati membran krikoid sampai ke trakea dengan tujuan memasukkan pipa untuk ventilasi pasien. 15
b) Teknik Krikotirodotomi
- Pasien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi atlantooksipitalis.
- Puncak tulang rawan tiroid mudah diidentifikasi difiksasi dengan jari tangan kiri.
- Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan tiroid diraba ke bawah sampai ditemukan kartilago krikoid. Membran krikotiroid terletak di antara kedua tulang rawan ini. Daerah ini diinfiltrasi dengan anestetikum kemudian dibuat sayatan horizontal pada kulit.
- Jaringan di bawah sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah.
- Setelah tepi bawah kartilago terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah. - Kemudian masukkan kanul bila tersedia. Jika tidak, dapat dipakai pipa
plastik untuk sementara.
Krikotirodotomi merupakan kontraindikasi pada anak dibawah 12 tahun, demikian juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan terdapat laryngitis. Stenosis subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama karena kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan disekitar subglotis, sehingga terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya segera diganti dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam.3
3. Trakeostomi
Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas. Menurut letak stoma, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ketiga. Sedangkan menurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam 1) trakeostomi darurat (dalam waktu yang segera dan persiapan sarana sangat kurang) 2) trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik.3
Indikasi trakeostomi
Indikasi trakeostomi termasuk sumbatan mekanis pada jalan nafas dan gangguan non obstruksi yang mengubah ventilasi dan pasien dengan crtical ill yang memerlukan intubasi cukup lama (7-21 hari). Gangguan yang mengindikasikan perlunya trakeostomi; 1,3
- Untuk mengatasi obstruksi laring yang menghambat jalan nafas.
- Mengurangi ruang rugi (dead air space) disaluran nafas atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang masuk kedalam paru, tidak ada yang tertinggal diruang rugi itu. Hal ini berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.
- Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam keadaan koma.
- Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi.
- Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas ( misal angina ludwig), epiglotitis dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupa.
- Cedera parah pada wajah dan leher - Setelah pembedahan wajah dan leher
- Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehinggamengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi
Tindakan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 2 dan 3. Tindakan ini akan menurunkan jumlah udara residu anatomis paru hingga 50 % nya. Sebagai hasilnya, pasien hanya memerlukan sedikit tenaga yang dibutuhkan untuk bernafas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Tetapi hal ini juga sangat tergantung pada ukuran dan jenis pipa trakeostomi. 3
b) Teknik Trakeostomi
Penderita tidur telentang dengan kaki lebih rendah 30˚ untuk menurunkan tekanan vena di daerah leher. Punggung diberi ganjalan sehingga terjadi ekstensi. Leher harus lurus, tidak boleh laterofleksi atau rotasi. Dilakukan desinfektan daerah operasi dengan betadin atau alkohol. Anestesi lokal subkutan, prokain 2% atau silokain dicampur dengan epinefrin atau adrenalin 1/100.000. Anestesi lokal atau infiltrasi ini tetap diberikan meskipun trakeostomi dilakukan secara anestesi umum.
Selanjutnya dilakukan insisi, insisi vertikal dimulai dari batas bawah krikoid sampai fossa suprasternum, insisi ini lebih mudah dan alir sekret lebih
mudah. Insisi horizontal dilakukan setinggi pertengahan krikoid dan fossa sternum, membentang antara kedua tepi depan dan medial m.sternokleidomastoid, panjang irisan 4-5 cm. Irisan mulai dari kulit, subkutis, platisma sampai fasia colli superfisial secara tumpul. Bila tampak ismus, maka ismus disisikan ke atas atau ke bawah. Bila mengalami kesukaran dan tidak memungkinkan, potong saja.
Bila sudah tampak trakea maka difiksasi dengan kain tajam. Kemudian suntikkan anestesi lokal kedalam trakea sehingga tidak timbul batuk pada waktu memasang kanul. Stoma dibuat pada cincin trakea 2-3 bagian depan, setelah dipastikan trakea yaitu dengan menusukkan jarum suntik dan letakkan benang kapas tersebut. Kemudian kanul dimasukkan dengan bantuan dilator. Kanul difksasi dengan pita melingkar leher, jahitan kulit sebaiknya jahitan longgar agar udara ekspirasi tidak masuk ke jaringan dibawah kulit.
Gambar 17. Trakeostomi yang dilakukan pada obstruksi laring stadium II dan III3
c) Perawatan Pasca Trakeostomi segera setelah trakeostomi dilakukan:
- Rontgen dada untuk menilai posisi tuba dan melihat timbul atau tidaknya komplikasi
- Antibiotik untuk menurunkan risiko timbulnya infeksi
- Mengajari pihak keluarga dan penderita sendiri cara merawat pipa trakeostomi
Perawatan pasca trakeostomi sangat penting karena sekret dapat menyumbat dan menimbulkan asfiksia. Oleh karena itu, sekret di trakea dan kanul harus sering diisap ke luar dan kanul dalam dicuci sekurang-kurangnya dua kali sehari lalu segera dimasukkan lagi ke dalam kanul luar. Bila kanul harus dipasang dalam jangka waktu lama, maka kanul harus dibersihkan dua minggu sekali. Kain basah di bawah kanul harus diganti untuk menghindari timbulnya dermatitis. Gunakan kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri pada daerah insisi.3