JAM INAN PENAW A RA N

BAB VI. BENTUK DOKUM EN PENA W ARA N

Nomor Jaminan: ____________________ Nilai:

___________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama],

_____________ [alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut

TERJAMIN, dan _____________________ [nama penerbit jaminan],

_____________ [alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jaw ab dan dengan tegas terikat pada

____________________ [nama Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Dinas

Energi dan Sumber D aya M ineral Kabupaten Tanjung Jabung Timur ], _________________________________ [alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________ (terbilang _____________________)

2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri

untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kew ajiban

sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan No.

______________ tanggal ______________ untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ______________________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.

3. Surat Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN:

a. menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya

pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang;

b. tidak:

1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai

pemenang;

2) menandatangani Kontrak; atau

3) hadir dalam klarifikasi dan/ atau verifikasi sebagai calon

pemenang;

Formatted: Bullets and Numbering

Formatted: I ndent: Left: 0 cm, Hanging: 0,75 cm, Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0,63 cm + Tab after: 0 cm + I ndent at: 1,27 cm

Delet ed: Pokja

c. terlibat Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

4. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender

dan efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal __________

5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINA N sejumlah

nilai jaminan tersebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJA MIN cidera janji/ w anprestasi.

6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan

kembali bahw a PENJAMIN melepaskan hak-hak istimew a untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.

7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini

harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam w aktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.

Dikeluarkan di _____________ pada tanggal _______________

TERJAM IN PENJAM IN

Materai Rp.6000,00 _____________________ __________________ (Nama & Jabatan) (Nama & Jabatan)

Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke _____[Penerbit Jaminan]

Formatted: I ndent: Left: 0 cm, Hanging: 0,75 cm, Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0,63 cm + Tab after: 0 cm + I ndent at: 1,27 cm

H. BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha D engan / Tanpa Kemitraan] PA KTA INTEGRITA S

Saya yang bertanda tangan di baw ah ini:

Nama : ______________ [nama wakil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

Jabatan : ____________________________________

Bertindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Firma/ Koperasi/ _____________ [pilih yang

sesuai dan cantumkan nama]

Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi ___________ [bagi Badan Usaha yang bermitra]

d alam rangka pengadaan Pembangunan SUTM, SUTR + Travo

Mendahara Sungai Taw ar pada Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Tanjung Jabung Timur d engan ini menyatakan bahwa:

1. tid ak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

(KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP ________ yang bersangkutan

dan/ atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perund ang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PA KTA

INTEGRITA S ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

Formatted: Bullets and Numbering

Formatted: Font: Not I talic

Formatted: I ndent: Left: 0 cm, Hanging: 0,5 cm, Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0 cm + Tab after: 0 cm + I ndent at: 0,63 cm

Delet ed: _________ [isi nama paket

Delet ed: ]

Delet ed: ________ [isi sesuai dengan K/ L/ D/ I

Delet ed: ]

Delet ed: [isi sesuai dengan K/L/D/I]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan], [nama lengkap]

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha D engan Kemitraan/KSO ] PA KTA INTEGRITA S

Kami yang bertanda tangan di baw ah ini:

1. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : __________________________

Bertindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Firma/ Koperasi ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : __________________________

Bertindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Firma/ Koperasi ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ...[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

d alam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi

sesuai dengan D inas Energi Dan Sumber Daya M ineral Kabupaten Tanjung Jabung Timur] dengan ini menyatakan bahw a:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

(KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP ________ [isi sesuai dengan D inas

Energi dan Sumber Daya M ineral Kabupaten Tanjung Jabung Timur]

yang bersangkutan dan/ atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

Formatted: I ndent: Left: 0 cm, Hanging: 0,5 cm, Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0 cm + Tab after: 0 cm + I ndent at: 0,63 cm

Delet ed: K/L/D/I

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, d an profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PA KTA

INTEGRITA S ini, bersedia menerima sanksi ad ministratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata d an/ atau dilaporkan secara pid ana.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan], [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

Dalam dokumen Paket Pekerjaan SUTM, SUTR + Travo Mendahara-Sungai Tawar.zip (Halaman 85-89)