BAB II TINJUAUAN PUSTAKA
B. Histerektomi
2. Jenis-jenis Histerektomi
Ada beberapa jenis-jenis histerektomia sesarea, yaitu: a. Histerektomi Supraservikalis
Merupakan metode operasi histerektomi yang paling tua, artinya dengan meninggalkan stomp serviks dan mengangkatnya setinggi isthmus uteri atau osteum kanalis servikal internum (Rasjidi, 2008).
Untuk melakukan histerektomi subtotal, pemotongan korpus uteri cukup dilakukan setinggi insisi tersebut. Potongan serviks dapat ditutup dengan jahitan catgut simpul. Jika masih terdapat perdarahan merembes atau kemungkinan infeksi, serviks dilonggarkan dan dipasang sebuah drain ke vagina. Dilakukan retroperitonealisasi seperti pada histerektomi totalis (Rasjidi, 2008).
15
b. Histerektomi Totalis
Untuk melakukan histerektomia totalis, diperlukan pembebasan kandung kemih di tengah dan ke lateral yang lebih luas. Ini akan membantu menggeser ureter kebawah pada saat kandung kemih diretraksi di bawah simfisis dan juga akan mencegah terpotong maupun terjahitnya kandung kemih saat memotong serviks dan menutup vagina. Kandung kemih dibebaskan sejauh kira-kira 2 cm dibawah tepi bawah serviks untuk mencapai puncak vagina. Jika penipisan serviks masih sedikit, batas serviks-vagina dapat dikenali dengan cara palpasi antara jari salah satu tangan di kavum douglasi dan jari tangan yang lain di sebelah depan. Jika penipisan dan pembukaan serviks sempurna, cara ini kurang memuaskan. Dalam hal ini, jari tangan dimasukkan ke rongga uterus melalui tepi bawah insisi uterus yang tadinya digunakan untuk melahirkan janin atau melalui luka yang dibuat melalui dinding depan uterus seringgi potongan arteri uterina. Jari tangan diarahkan ke bawah melalui insisi untuk mengenali tepi serviks dan forniks bagian depan (Hariadi et al., 1991).
Ligamentum kardinale, ligamentum sakrouterina dan pembuluh-pembuluh darah di dalamnya diklem rangkap dengan klem lengkung heaney, klem lurus oschner atau alat yang sejenis. Klem ditempatkan sedekat mungkin pada serviks namun tidak mengenainya. Penting untuk diperhatikan agar tidak terlalu banyak mencakup jaringan dalam satu klem. Jaringan di antara pasangan klem di potong dan potongan bagian lateral yang mengandung pembuluh darah diikat seksama. Tindakan ini diulang sampai dinding lateral vagina dicapai. Pada cara ini, cabang bawah arteri uterina diklem dipotong dan diikat pada saat memisahkan serviks dari ligamentum kardinale (Hariadi et al., 1991).
Tepat di bawah serviks, dipasang sebuah klem lengkung pada forniks vaginalis lateralis, dan jaringan sebelah medial dari klem dipotong. Potongan forniks vaginalis lateralis dijahit dan diikat rangkap ke ligamentum kardinale. Seluruh serviks kemudian dieksisi dari vagina, sementara seorang asisten secara berturut-turut memegang seluruh tebal tepi potongan vagina dengan klem lurus oschner atau yang sejenis. Serviks kemudian diperiksa untuk memastikan bahwa telah dieksisi seluruhnya dan vagina dijahit. Beberapa operator memilih menutup vagina dengan menggunakan jahitan catgut khromik berbentuk angka delapan. Kebanyakan memilih untuk menghentikan perdarahan dengan menggunakan jahitan jelujur terkunci dengan benang catgut kromik yang menembus mukosa dan fasia endopelvis sekeliling vagina. Vagina yang terbuka memungkinkan pembuangan cairan, sehingga tidak tertimbun dan mencegah terjadinya hematom dan abses (Hariadi et al., 1991).
Kavum peritoneum dan kavum douglasi dibersihkan dari darah dan sisa-sisa lainnya. Semua berkas potongan mulai dari atas (tuba fallopi dan ligamentum ovarii) sampai ke potongan vagina dan kandung kemih diperiksa teliti kemungkinan adanya perdarahan. Setiap perdarahan diklem dan dijahit seksama, harus hati-hati agar ureter tidak ikut terjahit. Dilakukan retroperitonealisasi, salah satu adalah dengan menggunakan jahitan khromik jelujur mulai dari tempat potongan tuba dan ligamentum ovarii, yang dijahit secara (Hariadi et al., 1991).
Inversi sehingga tertanam retroperitoneal. Jahitan dilanjutkan jelujur sehingga menutup potongan ligamentum latum, menanam potongan ligamentum rotundum, menggandengkan peritoneum vesicouterina dengan potongan peritoneum di atas kavum douglasi, menutup ligamentum latum pada sisi
17
berlawanan, menanam potongan ligamentum rotundum dan akhirnya potongan tuba dan ligamentum ovarii pada sisi yang berlawanan (Hariadi et al., 1991).
Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis seperti pada seksio sesarea. Bila terdapat sepsis, peritoneum dan fasia ditutup bersama dengan satu lapisan menggunakan jahitan permanen nonreaktif, sedangkan jaringan subkutan dan kulit sementara tidak ditutup. Appendektomi dan Oophorektomi. Keuntungan dibandingkan resikonya melakukan appendektomi pada saat seksio sesarea atau histerektomi masih tetap merupakan perdebatan. Pada histerektomi sesarea, harus diambil keputusan tentang nasib ovarium. Apakah klem dipasang melintas ligamentum ovarii dan pangkal tuba, atau melintas ligamentum infundibulopelvikum di sebelah lateral dari ovarium dan tuba? Pada wanita mendekati usia menopause, pengambilan keputusan tidak sukar, namun hanya sedikit wanita mendekati usia menopause yang mengalami histerektomi sesarea. Pada umumnya, mempertahankan ovarium lebih diutamakan oleh kebanyakan pakar kebidanan, kecuali bila terdapat kelainan ovarium (Hariadi et al., 1991). c. Histerektomi Vaginal
Indikasinya, prolapsus uteri, mioma uteri, perdarahan berulang saat menopause (climacteric), pada pasien usia lebih dari 40 tahun, histerektomi vagina bermanfaat sebagai usaha pencegahan untuk mengurangi tingkat kematian karena keganasan, hiperplasia endometrial, displasia servikal, dan terutama karsinoma in situ yang tidak dapat diangkat sempurna dengan konisasi, dan aspek kosmetika (Rasjidi, 2008).
Kontraindikasi histerektomi vaginal adalah, terdapat jaringan parut, inflamasi, atau perubahan endometrial pada adneksa, tumor ovarium, riwayat
laparatomi sebelumya (termasuk perforasi appendix) dan abses pada cul-de-sac douglas karena diduga terjadi pembentukan perlekatan (Rasjidi, 2008).
Adapun syarat histerektomi vaginal, yaitu: mobilitas dan akses yang mudah dalam mencapai uterus dan morbiditas adneksa yang baik, ukuran mioma uteri diperkirakan dapat ditarik melewati false pelvis (diperkirakan sama dengan ukuran uterus pada usia kehamilan 4-5 bulan) pada primipara dan multipara, ukuran vagina relatif tidak penting dalam menentukan pilihan histerektomi vagina karena vagina dapat diregangkan dengan mudah dalam keadaan dianastesi (Rasjidi, 2008).
Menurut Rasjidi (2008), adapun teknik/prosedur histerektomi vaginal antara lain:
1) Setelah dilakukan anestesi umum, pasien ditempatkan dalam posisi dorsal litotomi. Pemeriksaan pelvis bimanual dilakukan sebelum operasi.
2) Jahit labia minora, spekulum dipasang lalu tenakulum dipasang.
3) Dengan menggunakan syringe 20 ml, lakukan injeksi dengan bahan vasokonstriksi seperti: 0,5%-1% lidokain dengan epinefrin (konsentrasi 1:200.000); 0,25% bupivakain dengan epinefrin, atau pitressin yang diencerkan pada empat daerah submukosal sekeliling serviks untuk mengontrol perdarahan.
4) Setelah 3 menit insisi transversal dibuat sekitar 2 cm di atas serviks dengan skalpel di sepanjang mukosa vaginal anteror di bawah perlekatan dari kandung kemih hingga tampak jaringa ikat.
5) Jaringan ikat dinding anterior vagina yang berhubungan dengan kandung kemih lalu dipisahkan dengan menggunakan jari yang dibalut kasa atau dengan gunting.
19
6) Setelah ditemukan plika vesikouterina, lakukan insisi hingga dapat masuk ke dalam kavum peritonii. Setelah terbuka lebar, jahitan dengan benang 2-0 sintetis yang dapat diabsorbsi, dilakukan untuk memudahkan pencairan peritoneum anterior nantinya.
7) Pengangkatan plika vesikouterina dengan forseps akan membuat lubang nyata terlihat. Dianjurkan untuk memasukkan jari pada lubang ini dan mengeksplorasi area ini.
8) Insisi tranversal dibuat sepanjang mukosa vagina posterior pada tingkatan forniks vagina psoterior.
9) Mukosa didorong ke bawah untuk mencapai peritoneum, kemudian uterus ditarik ke sisi kanan dengan bantuan tenakulum.
10) Insisi vaginal anterior dan posterior disatukan dengan insisi lateral pada tiap sisi serviks dan mukosa didorong kebelakang sekitar 2 cm tiap sisinya. 11) Uterus ditarik ke sisi kanan dengan bantuan tenakulum. Klem selanjutnya
digantikan dengan ligasi fiksasi dengan jahitan figure-of-8 menggunakan benang 0 sintesis yang dapat diabsorbsi.
12) Saat dilakukan pengikatan, benang dipegang dengan klem kelly untuk traksi. Dengan uterus di sebelah atas dan retraksi di sebelah lateral dengan tenakulum pada serviks, ligamen kardinal yang berdekatan dengan segmen bawah rahim diklem dan diinsisi.
13) Setelah uterus dikeluarkan, retraktor diletakkan pada vagina untuk membuka pelvis. Adneksa ditarik dengan klem, lalu ligamen infundibulopelvik diklem menggunakan dua klem Oschner, diinsisi dan bagian proksimal diligasi dengan benang 0 sintesis yang dapat diabsorbsi.