BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi
2.2.3 Karakteristik Data dalam Pendokumentasian
Potter & Perry (2011), mengkategorikan dokumentasi asuhan keperawatan yang berkualitas mengandung beberapa karakteristik penting antara lain:
1) Lengkap
Seluruh data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien dicatat dengan terperinci. Data yang terkumpul harus lengkap, guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
2) Akurat dan nyata
Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah paham. Untuk mencegah hal tersebut, maka perawat harus berpikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan.
3) Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas. Mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan datafokus terhadap klien sesuai dengan situasi khusus.
4) Terorganisasi
Dokumentasi harus mengkomunikasikan informasi dalam urutan yang logis. Untuk mencari situasi yang kompleks ke dalam bentuk terorganisasi, bayangkan situasi tersebut dan catat hal yang harus dimasukkan sebelum memulai penulisan dan rekam legal yang permanen.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry (1989) dalam Nursalam (2009) adalah sebagai berikut:
1) Jangan menghapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret-coret tulisan yang salah ketika mendokumentasikan, karena akan tampak seakan-akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tuli kata salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. 2) Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun profesi
kesehatan lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan intervensi yang dilakukan oleh profesi kesehatan lain.
3) Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan intervensi. Oleh karena itu jangan tergesa- gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi sudah akurat.
4) Dokumentasikan hanya data yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya (reliable). Jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5) Jangan bagian ada bagian yang kosong pada akhir catatan perawat karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Oleh karena itu, buat garis horizontal sepanjang area kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
6) Semua pendokumentasian harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta, dan menggunakan bahasa yang lugas karena tulisan yang tidak tebaca dapat disalahtafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan.
7) Jika anda mempertanyakan suatu intruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasikan karena jika perawat melakukan intervensi di luar batas kewenangannya maka ia dapat dituntut.
8) Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis untuk orang lain.
9) Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum atau kurang spesifik. Informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus dapat secara tidak sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat, dan objektif.
10) Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal itu menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mendokumentasikan perubahan penting yang terjadi beberapa jam lalu.
Kriteria pengumpulan data dokumentasi menurut Nursalam (2014): 1) Legal
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal: Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera didiskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
2) Lengkap
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan perawat/klien.
3) Akurat
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
4) Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
5) Baru
Dengan semakin meningkatnya jumlah rumah sakit yang dipergunakan untuk pendidikan kesehatan maka integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit sangatlah penting dan diharapkan dapat meningkatkan mutu pendidikan kesehatan di rumah sakit, karena itu perlu ada penilian pelaksanaan integrasi pendidikan kesehatan dan berperan serta dalam peningkatan mutu pelayanan rumah sakit sebagaimana yang diatur dalam standar nasional akreditasi rumah sakit (SNARS, 2017)
Standar keperawatan bermanfaat sebagai acuan dan dasar bagi perawat dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu. Standar juga dapat meningkatkan efektivitas dan efisien pekerjaan, dapat meningkatkan motivasi dan pendayagunaan staf dapat digunankan untuk mengukur mutu pelayanan serta melindungi masyarakat atau klien dari pelayanan yang tidak bermutu. Standar yang sudah disusun dan disepakati bersama serta dapat diterima pasa suatu tingkat praktik untuk mencapai tujuan yang ditetapkan (Depkes, 2005).
2.2.4 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) (SNARS, 2017)