BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.3. Katarak
2.3.5. Katarak yang Didapat (Acquired Cataract)
Pada katarak yang didapat, kekeruhan akibat degenerasi terjadi pada serat lensa normal yang sudah terbentuk. Mekanisme dan penyebab pasti terjadinya degenerasi lensa pada katarak ini masih belum jelas. Meskipun demikian, faktor- faktor secara umum seperti faktor fisik, kimia, atau biologi yang mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit dalam intra dan ekstraselular atau yang dapat mengganggu sistem koloid dalam serat lensa dapat menyebabkan kekeruhan (Khurana, 2007).
2.3.5.1. Katarak Senilis a) Definisi
Menurut Khurana (2007), katarak senilis yang disebut juga katarak terkait usia merupakan katarak didapat yang paling sering terjadi pada orang yang berusia lebih dari 50 tahun. Saat berusia 70 tahun, lebih dari 90% individu
menderita katarak senilis. Keadaan ini biasanya bilateral, namun mata yang satu biasanya dipengaruhi lebih awal daripada mata yang lainnya.
Secara morfologi, katarak senilis terdiri dari 3 bentuk, yaitu katarak nuklear, kortikal, dan subkapsular posterior (Rosenfeld, 2007).
b) Etiologi (Khurana, 2007)
i. Faktor yang mempengaruhi onset usia, tipe, dan maturasi dari katarak senilis - Keturunan - Radiasi ultraviolet - Faktor diet - Krisis dehidrasi - Merokok
ii. Penyebab katarak presenilis
Istilah katarak presenilis digunakan ketika perubahan terjadinya katarak yang serupa dengan katarak senilis terjadi sebelum usia 50 tahun. Penyebab yang paling sering antara lain:
- Keturunan - Diabetes melitus - Distrofi miotonik - Dermatitis atopik
c) Mekanisme kehilangan transparansi lensa
Menurut Khurana (2007), mekanisme ini berbeda antara katarak senilis kortikal dan nuklear. Pada katarak senilis kortikal, penurunan total protein, asam amino, dan potasium berhubungan dengan peningkatan konsentrasi sodium dan hidrasi dari lensa, diikuti dengan koagulasi protein. Dengan bertambahnya usia, ada dua hal yang terjadi. Pertama, penurunan fungsi dari mekanisme pompa transportasi aktif lensa mengakibatkan rasio Na+ dan K+ terbalik. Hal ini menyebabkan hidrasi dari serat lensa. Kedua, penurunan reaksi oksidatif akibat bertambahnya umur menyebabkan penurunan kadar asam amino sehingga sintesis
protein di dalam lensa juga akan menurun. Kedua hal ini akan menyebabkan kekeruhan dari serat lensa kortikal akibat denaturasi protein lensa.
Proses degeneratif yang terjadi pada katarak nuklear berhubungan dengan dehidrasi dan pemadatan nukleus lensa yang mengakibatkan katarak keras. Hal ini berhubungan dengan peningkatan signifikan protein yang tidak larut dalam air. Meskipun demikian, jumlah isi protein dan distribusi kation di dalam lenasa tetap normal (Khurana, 2007).
d) Stadium Maturasi
Menurut Ilyas (2009), katarak senilis secara klinik dikenal dalam 4 stadium, yaitu insipien, imatur, intumesen, matur, dan hipermatur. Pada katarak insipien akan terlihat kekeruhan mulai dari ekuator berbentuk jeriji menuju korteks, anterior, dan posterior (katarak kortikal). Vakuol juga mulai terlihat di dalam korteks.
Pada katarak intumesen, kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal (Ilyas, 2009).
Pada katarak imatur sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak belum mengenai seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur volume lensa dapat bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif (Ilyas, 2009).
Pada katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar, sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal (Ilyas, 2009).
Katarak hipermatur merupakan katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning, dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula Zinn menjadi kendor. Bila proses katarak terus berlanjut disertai dengan
kapsul yang tebal, maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar sehingga korteks akan memperlihatkan bentuk seperti sekantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut katarak Morgagni (Ilyas, 2009).
Menurut Khurana (2007), pada katarak nuklear, proses sklerotik menyebabkan lensa tidak elastis dan keras, menurunkan kemampuan akomodasi, dan menghalangi masuknya cahaya. Perubahan ini terjadi dimulai dari tengah, kemudian menyebar ke perifer dengan lambat, dan mencapai kapsul lensa ketika telah matang. Nukleus dapat menjadi berawan (keabu-abuan) atau berbercak (kuning atau hitam) karena deposisi dari pigmen. Katarak nuklear berpigmentasi yang sering dijumpai meliputi coklat (katarak brunesen), hitam (katarak nigra), atau yang jarang dijumpai merah (katarak rubra).
Tabel 2.2. Perbedaan Stadium Katarak Senilis
Insipien Imatur Matur Hipermatur Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif Cairan lensa Normal Bertambah
(air masuk)
Normal Berkurang
(air + massa lensa keluar)
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans Bilik mata depan Normal Dangkal Normal Dalam Sudut bilik mata Normal Sempit Normal Terbuka
Shadow test Negatif Positif Negatif Pseudopos
Penyulit - Glauko ma - Uveitis + glauko ma
Sumber: Ilyas (2009).
e) Gejala Klinis
Menurut Khurana (2007), kekeruhan lensa dapat terjadi dengan atau tanpa gejala, dan mungkin tidak terlihat dalam pemeriksan okular rutin. Gejala katarak yang sering muncul antara lain:
- Silau (glare)
Salah satu dari gejala awal gangguan penglihatan pada katarak adalah silau atau intoleransi terhadap cahaya yang terang, seperti cahaya matahari atau cahaya dari lampu kendaraan bermotor.
- Poliopia uniokular (misalnya objek yang terlihat dua atau lebih)
Ini juga merupakan salah satu dari gejala awal katarak. Hal ini terjadi karena refraksi yang iregular oleh lensa yang bervariasi sesuai indeks refraksi sebagai akibat dari proses terbentuknya katarak.
- Halo
Ini dapat dialami oleh pasien katarak yang mengalami pemecahan cahaya putih menjadi spektrum warna karena adanya tetesan air di dalam lensa. - Titik hitam (black spots) di depan mata dapat terjadi pada beberapa pasien. - Bayangan kabur, distorsi bayangan, dan bayangan yang berawan/berasap
mungkin terjadi pada stadium awal katarak. - Kehilangan penglihatan
Kehilangan penglihatan pasien katarak bersifat tidak nyeri dan menurun secara progresif bertahap. Pasien dengan kekeruhan di sentral mengalami kehilangan penglihatan lebih awal. Pasien ini melihat dengan baik ketika pupil berdilatasi karena cahaya yang remang di malam hari. Pada pasien dengan kekeruhan perifer, hilangnya penglihatan tertunda dan penglihatan semakin membaik dengan adanya cahaya yang terang ketika pupil berkontraksi. Pada pasien dengan sklerosis nuklear, penglihatan jauh semakin memburuk karena terjadi miopia indeks progresif. Pasien ini mampu membaca tanpa kacamata presbiopi. Perbaikan penglihatan dekat ini disebut sebagai “second sight”. Penglihatan semakin menurun seiiring dengan bertambahnya kekeruhan lensa.
f) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien katarak adalah pemeriksaan sinar celah (slitlamp), funduskopi pada kedua mata bila mungkin, dan tonometer selain daripada pemeriksaan prabedah yang diperlukan lainnya seperti adanya infeksi
pada kelopak mata, konjungtiva, karena dapat penyulit yang berat berupa panoftalmitis pascabedah dan fisik umum (Ilyas, 2009).
Pada katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan sebelum dilakukan pembedahan untuk melihat apakah kekeruhan sebanding dengan turunnya tajam penglihatan yang tidak sesuai, sehingga mungkin penglihatan yang turun akibat kelainan pada retina dan bila dilakukan pembedahan memberikan hasil tajam penglihatan yang tidak memuaskan (Ilyas, 2009).
Menurut Khurana (2007), pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain:
- Pemeriksaan tajam penglihatan - Oblique illumination examination
- Tes bayangan iris (shadow test)
- Distant direct ophthalmoscopic examination
- Slit-lamp examination
Pada oblique illumination examination dapat dijumpai warna lensa di daerah pupil yang bervariasi sesuai dengan tipe katarak (Khurana, 2007).
Tes bayangan iris (shadow test) dilakukan untuk mengetahui derajat kekeruhan lensa. Dasar dari pemeriksaan ini adalah makin sedikit lensa keruh pada bagian posterior, maka makin besar bayangan iris pada lensa yang keruh tersebut, sedangkan makin tebal kekeruhan lensa, maka makin kecil bayangan iris pada lensa yang keruh (Ilyas, 2009).
g) Penatalaksanaan
Walaupun telah berkembang berbagai teknologi bedah katarak, sampai sekarang belum ditemukan pengobatan katarak dalam bentuk tablet, salep, tetes mata, dan gizi tertentu untuk mencegah perkembangan katarak. Tidak satu pun obat yang dikenal yang dapat menyembuhkan katarak (Ilyas, 2003).
Katarak hanya dapat diangkat dengan cara pembedahan. Setelah pembedahan lensa diganti dengan kacamata afakia, lensa kontak, atau lensa tanam intraokular. Pembedahan dilakukan apabila tajam penglihatan telah menurun sedemikian rupa sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari dan bila katarak ini
telah menimbulkan penyulit seperti glaukoma dan uveitis. Pembedahan lensa dengan katarak dilakukan bila mengganggu kehidupan sosial atau atas indikasi medis lainnya (Ilyas, 2003).
Ekstraksi katarak adalah cara pembedahan dengan mengangkat lensa katarak dapat dilakukan dengan intrakapsular atau ekstrakapsular. Tindakan bedah ini pada saat ini dianggap lebih baik karena mengurangi beberapa penyulit (Ilyas, 2009).
Operasi katarak intrakapsular atau ekstraksi katarak intrakapsular (EKIK) merupakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Pembedahan ini dapat dilakukan pada zonula Zinn telah rapuh atau berdegenerasi dan mudah putus. Pada EKIK, tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. EKIK tidak boleh dilakukan pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini antara lain: astigmatisme, glaukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan (Ilyas, 2009).
Operasi katarak ekstrakapsular atau ekstraksi katarak ekstrakapsular (EKEK) merupakan tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kasul lensa anterior (kapsulotomi anterior) dengan meninggalkan kapsul posterior sehingga massa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama- sama keratoplasti, implantasi lensa intraokular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intraokular, kemungkinan akan dilakukan bedah glaukoma, mata dengan predisposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, sebelumnya mata mengalami bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini, yaitu terjadinya katarak sekunder (Ilyas, 2009).
2.3.5.2.Katarak Metabolik
Diabetes melitus merupakan salah satu etiologi katarak metabolik. Katarak terkait umur terjadi lebih awal pada penderita diabetes. Katarak nuklear lebih
sering terjadi dan mempunyai kemungkinan untuk berkembang dengan cepat (Khurana,2007). Diabetes melitus dapat mempengaruhi kejernihan lensa, indeks refraksi lensa, dan amplitudo akomodasi lensa. Jika kadar glukosa di dalam darah meningkat, kadar glukosa di dalam aqueous humor juga meningkat. Karena glukosa yang berasal dari aqueous humor masuk ke dalam lensa secara difusi, kadar glukosa di dalam lensa pun akan meningkat. Beberapa dari glukosa tersebut akan dimetabolisme oleh enzim aldose reduktase menjadi sorbitol yang tidak dapat dimetabolisme lagi, tetapi menetap di dalam lensa. Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan osmotik di dalam lensa yang mengakibatkan serat lensa membengkak. Hidrasi lentikular tersebut dapat mengganggu kekuatan refraksi lensa (Rosenfeld, 2007)
2.3.5.3.Katarak Toksik
Menurut Rosenfeld (2007), penggunaan jangka panjang kortikosteroid dapat menyebabkan katarak subkapsular posterior. Insiden ini berhubungan dengan dosis dan lama pengobatan, serta ada variasi kerentanan individu terhadap terjadinya katarak yang diinduksi kortikosteroid.
Phenothiazine, golongan utama obat psikotropik, dapat menyebabkan penumpukan pigmen pada epitelium lensa anterior. Penumpukan pigmen tersebut bergantung pada dosis dan lama pengobatan (Rosenfeld, 2007).
Penggunaan miotik, antikolinesterase, dapat menyebabkan katarak. Pembentukan katarak mungkin terjadi pada pasien yang menerima terapi antikolinesterase dalam jangka waktu yang lama dan yang sering menerima dosis.
Amiodaron, obat antiaritmia, pernah dilaporkan menyebabkan penumpukan pigmen stellate anterior axial. Pada keadaan ini, kondisi signifikan jarang terjadi (Rosenfeld, 2007).
Penggunaan statin pada manusia menunjukkan tidak adanya hubungan dengan peningkatan risiko terjadinya katarak Meskipun demikian, penggunaan bersama simvastatin dan eritromisin mungkin berhubungan dengan dua sampai tiga kali peningkatan resiko terjadinya katarak (Rosenfeld, 2007).
2.3.5.4.Katarak Akibat Radiasi
Menurut Khurana (2007), paparan terhadap berbagai jenis energi radiasi dapat menyebabkan terjadinya katarak akibat kerusakan pada epitelium lensa. Paparan berlebih (bertahun-tahun) terhadap sinar inframerah dapat menyebabkan kekeruhan lensa subkapsular posterior dan pengelupasan kapsul anterior lensa. Hal ini sering terjadi pada orang-orang yang bekerja pada industri kaca, sehingga sering disebut sebagai “glass-blower’s atau glass-worker’s cataract”. Paparan terhadap sinar X, sinar γ, atau neutron mungkin berhubungan dengan katarak iradiasi. Dalam berbagai penelitian, radiasi ultraviolet berhubungan dengan terjadinya katarak senilis.
2.3.5.5.Katarak Elektrik
Katarak elektrik diketahui terjadi setelah lewatnya listrik yang kuat di dalam tubuh (Khurana, 2007). Syok elektrik dapat menyebabkan koagulasi protein dan pembentukan katarak. Awalnya vakuol lensa muncul pada bagian pertengahan perifer anterior lensa, diikuti dengan kekeruhan linier korteks subkapsular anterior (Rosenfeld, 2007).
2.4. Merokok dan Katarak
Faktor utama yang menyebabkan gangguan penglihatan akibat penyakit mata adalah umur, jenis kelamin, status sosioekonomi, penggunaan tembakau, paparan terhadap radiasi ultraviolet, defisiensi vitamin A, peningkatan massa indeks tubuh (body mass index/BMI), dan gangguan metabolik. Gangguan penglihatan paling banyak terjadi pada orang yang berusia 50 tahun atau lebih. Hasil studi secara konsisten menunjukkan bahwa jenis kelamin perempuan menunjukkan risiko tinggi yang signifikan untuk menderita gangguan penglihatan dibandingkan dengan laki-laki, hal ini kebanyakan disebabkan oleh tingginya angka harapan hidup, serta karena jangkauan pelayanan kesehatan yang masih kurang pada orang-orang dengan sosial ekonomi yang rendah (WHO, 2007).
Merokok merupakan salah satu faktor resiko terjadinya katarak. Menurut Tana (2009), dalam penelitian "Determinan Kejadian Katarak di Indonesia, Riset
Kesehatan Dasar, 2007” yang bertujuan menentukan determinan kejadian katarak pada masyarakat Indonesia, salah satu determinan yang paling berperan terhadap kejadian katarak di Indonesia pada usia 30 tahun ke atas adalah merokok (OR= 1,21; CI 95% 1,16-1,26).
Menurut Brian & Taylor (2001), salah satu intervensi yang dapat dilakukan untuk mengurangi faktor risiko terjadinya katarak berhenti merokok. Data dari Australia menunjukkan bahwa resiko terjadinya katarak nuklear dengan merokok adalah sebesar 17% (McCarty, 2000).
Menurut Cheng (2000), hasil studi prospektif selama 30 tahun menunjukkan bahwa orang yang merokok ≥20 batang rokok per hari mempunyai resiko perkembangan kekeruhan nuklear lensa lebih tinggi jika dibandingkan dengan yang tidak merokok (OR=2,84; CI 95% 1,46-5,51) dan dengan yang merokok <20 batang per hari (p<0,002).
Pada penelitian terhadap populasi Cina di Taiwan, merokok berhubungan dengan katarak nuklear (OR= 1,3%, CI 95% 1,0-1,7). Penelitian yang dilakukan selanjutnya juga mendukung hasil yang didapat dari penelitian tersebut. Adanya temuan yang konsisten tersebut menimbulkan pendapat tentang adanya hubungan antara merokok dengan katarak nuklear (Foster et al, 2003). Pada perokok, diperkirakan terdapat peningkatan risiko sebesar 9% setiap merokok 10 bungkus per tahun (pack-years) untuk menderita katarak nuklear berdasarkan studi mata di Beaver Dam (Klein, 2007).
Hasil penelitian observasional analitik dengan desain kasus kontrol (case
control) yang dilakukan oleh Aradea (2008), menunjukkan bahwa kebiasaan
merokok merupakan faktor risiko katarak (OR=3,368; Cl 95% 1,494-7,596). Besar risiko katarak menurut lamanya merokok <10 tahun (OR=1,88; Cl 95% 0,342–10,355), >10 tahun (OR=3,65; Cl 95% 1,570–8,470) dibandingkan dengan yang tidak merokok. Risiko terjadi katarak menurut jenis rokok putih (OR=2,8; Cl 95% 0,429–18,567), rokok kretek berfilter (OR=3,01; CI 95% 1,125–8,065), dan rokok kretek tanpa filter (OR=4,03; Cl 95% 1,380–11,792). Besar risiko katarak menurut umur mulai merokok >15 tahun (OR=3,33; Cl 95% 1,355–8,185) dan umur ≤15 tahun (OR=3,45 Cl 95% 1,087–10,960). Risiko katarak pada perokok
ringan (OR=2,51; Cl 95% 0,882–7,140), perokok sedang (OR=3,76; CI 95% 1,277–11,100), dan perokok berat (OR=5,02; CI 95% 1,176–21, 430). Kesimpulan dari dalam penelitian tersebut adalah umur dan kebiasaan merokok merupakan faktor risiko meningkatkan kejadian katarak.
Meskipun terdapat berbagai macam faktor yang menyebabkan terjadinya katarak, merokok merupakan faktor risiko yang mempunyai efek dose-response. Merokok menyebabkan perubahan morfologi dan fungsional pada lensa dan retina karena efek aterosklerosis dan trombotik pada kapiler okular (Krishnaiah, 2005). Menurut Christen et al (1992) dan Hankinson et al (1992) dalam Krishnaiah (2005), terdapat bukti yang menunjukkan bahwa perokok mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengalami pembentukan katarak dibandingkan yang bukan perokok.
Merokok dianggap meningkatkan risiko merokok dengan cara meningkatkan stres oksidatif di dalam lensa. Stres oksidatif dapat disebabkan oleh radikal bebas yang dihasilkan dari reaksi yang terdapat di dalam tembakau rokok atau polutan udara lainnya; radikal bebas ini dapat merusak protein lensa dan serat membran sel di dalam lensa secara langsung. Pengggunaan antioksidan telah menunjukkan penurunan insiden katarak dalam sejumlah penelitian. Berhenti merokok dapat menghentikan atau memperlambat perkembangan katarak melalui menghilangkan stres oksidatif atau memperbaiki aktivitas antioksidan (Weintraub, 2002).
Menurut Spector (1995) dalam Lindblad (2004), merokok dapat meningkatkan stres oksidatif yang ditimbulkan radikal bebas di dalam lensa dan mengurangi beberapa konsentrasi antioksidan serta enzim proteolisis di dalam plasma. Enzim tersebut berfungsi membuang protein yang rusak dari dalam lensa. Sedangkan menurut Cekic (1998) dan Ramakrishnan et al (1995), cadmium juga ditemukan terakumulasi di dalam lensa perokok yang menderita katarak.
Cadmium dapat mempercepat terjadinya katarak melalui pengaruhnya terhadap
enzim lensa seperti superoksida dismutase dan glutation peroksidase sehingga memperlemah pertahanan lensa melawan kerusakan oksidatif.
Menurut Sulochana (2002), stres oksidatif yang dibawa oleh Reactive
patogenesis katarak. Stres oksidatif juga dapat dibawa oleh beberapa elemen seperti iron (Fe) dan copper (Cu) melalui glikosidasi dan produksi radikal bebas anion superoksida (O2-) dan hidoksil (OH-) yang dapat mengoksidasi protein dan
lipid membran lensa. Selain itu, terdapat akumulasi dari cadmium (Cd) seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Ditemukan terdapat akumulasi Fe dan Cu bersama dengan Cd pada lensa tikus ketika tikus tersebut terpapar dengan rokok tembakau. Daun tembakau terdiri dari sejumlah Cd yang signifikan yang diabsorbsi ke dalam tubuh saat seseorang merokok atau mengunyah tembakau. Cd tersebut dapat mengganti logam bivalen seperti zink (Zn), Cu, dan magnesium (Mg) dari superoksida dismutase yang berfungsi sebagai antioksidan yang kuat. Terdapat penurunan kadar Zn yang signifikan secara statistik di dalam darah dan lensa pada perokok dibandingkan dengan yang bukan perokok. Selain itu terdapat juga penurunan aktivitas superoksida dismutase pada perokok. Penurunan aktivitas superoksida dismutase mungkin disebabkan ketersediaan Zn di dalam darah dan lensa tidak adekuat. Pernah dilaporkan juga bahwa Cd dapat menurunkan bioavalabilitas selenium (Se) sehingga aktivitas glutation peroksidase menjadi terganggu. Namun, hasil penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa tidak terdapat perubahan kadar Se. Hai ini mengindikasikan bahwa penurunan aktivitas glutation peroksidase mungkin tidak disebabkan oleh kekurangan Se.