Bab 1. Penguatan Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional
14. Keberlanjutan Keuangan Jaminan Kesehatan Nasional: 2017-2021
Latar Belakang
JKN merupakan salah satu program jaminan kesehatan dengan satu penyelenggara (single-payer) paling ambisius di dunia. Sejak diluncurkan pada Januari 2014, JKN berhasil meningkatkan kepesertaan hanya dalam beberapa tahun. Pemerintah berkomitmen memastikan agar JKN dapat terus berjalan secara berkelanjutan. Namun karena defisit yang dialami JKN setiap tahun terus meningkat, kondisi keuangan JKN kerap mendapat sorotan. Untuk itu, pemerintah perlu membuat proyeksi yang lebih akurat dan kebijakan yang tepat untuk meningkatkan pendapatan, mengefisienkan pengeluaran pelayanan kesehatan, dan mengestimasi kemungkinan terjadinya defisit pada masa yang akan datang guna memastikan JKN dapat dikelola secara berkelanjutan.
Sehubungan dengan itu, HP+ yang didukung USAID, bersama TNP2K membuat analisis bersama untuk memproyeksikan keberlanjutan keuangan JKN dengan menggunakan model matematika dinamis dan mengkaji implikasi keuangan yang akan timbul jika ada perubahan kebijakan yang saat ini sedang dipertimbangkan.
Metode dan Data
Model ini menggunakan data dari tiga sumber utama, yaitu data klaim JKN agregat, baik data historis maupun data yang diproyeksikan oleh BPJS Kesehatan; data ekonomi makro dan data sosial-ekonomi yang tersedia untuk umum dari BPS; serta masukan dari para pemangku kepentingan tentang berbagai keputusan pokok yang terkait dengan kebijakan untuk dinilai dalam model ini. Dengan proyeksi populasi berdasarkan wilayah dan kelompok peserta JKN sebagai fokus, model ini memproyeksikan populasi yang terdaftar sebagai peserta JKN; iuran; pengeluaran untuk pelayanan kesehatan menurut tipe pelayanan kesehatan berbasis rumah sakit, kapitasi, dan nonkapitasi; serta pengeluaran nonkesehatan. Kemudian, posisi keuangan tahunan JKN dan rasio pengajuan penggantian biaya secara keseluruhan dirangkum dalam grafik yang senantiasa menampilkan status dan perkembangan terkini serta tren historis dari indikator kinerja utama.
Gambar 26. Struktur Model Keberlanjutan Keuangan
Faktor-faktor yang Dipertimbangkan dalam Proyeksi adalah Pendaftaran, Pengeluaran, dan Iuran
Pendaftaran
Terhitung sejak April 2018, JKN menanggung 195 juta jiwa atau sekitar 75 persen dari jumlah seluruh penduduk Indonesia. Skenario yang dibuat memproyeksikan akan ada 225 juta jiwa yang terdaftar sebagai peserta pada 2021. Itu dengan asumsi bahwa dalam kurun waktu tersebut jumlah peserta PBI masih tetap sebanyak 92,4 juta jiwa. Skenario tersebut juga memperhitungkan pergeseran dalam aspek kependudukan dan angkatan kerja ketika perekonomian Indonesia mengalami pertumbuhan.
Pengeluaran
Rumah sakit menghabiskan hampir 80 persen pengeluaran untuk pelayanan JKN. Karena itu, model ini memperhitungkan dampak dari perubahan epidemiologi terhadap perilaku mencari pengobatan di rumah sakit dan berkurangnya pengobatan informal, yang sejalan dengan surutnya kecenderungan penduduk yang berisiko tinggi menderita penyakit kronis untuk mendaftar sebagai peserta JKN (adverse selection). Pada pelayanan kesehatan tingkat pertama, jumlah klinik swasta yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kian banyak sehingga model ini menghitung dampak keuangan dari tren tersebut, dengan mempertimbangkan nilai kapitasi klinik yang lebih tinggi, dan usulan untuk merevisi nilai kapitasi tersebut.
Kontribusi
Besaran iuran masing-masing kelompok peserta dan rendahnya tingkat pengumpulan iuran pada peserta sektor informal memengaruhi pendapatan dari iuran. Model ini meliputi revisi terhadap besaran iuran pekerja bukan penerima upah yang memilih kelas rawat inap yang lebih rendah (kelas II dan III). Hal ini juga mencerminkan upaya BPJS Kesehatan baru-baru ini dalam memperbaiki pengumpulan
iuran. Misalnya, melalui perpanjangan waktu tunggu setelah registrasi untuk mendapatkan kepesertaan, mewajibkan pendaftaran kepesertaan per rumah tangga, dan memonitor kepatuhan peserta dalam membayar iuran. Besaran iuran PBI dipertahankan karena tingkat pemanfaatan oleh kelompok ini masih rendah. Sehingga, jika dinaikkan hanya akan mensubsidi kelompok pembayar iuran. Tingkat kontribusi sektor formal dihitung kembali menggunakan data gaji spesifik per wilayah dan data kepesertaan.
Keberlanjutan Keuangan JKN: Kinerja Saat Ini dan Proyeksi
Defisit JKN mencapai Rp6,23 triliun pada 2017, dengan rasio pengajuan penggantian biaya atau klaim rasio rata-rata sebesar 103 persen. Klaim rasio per kelompok bervariasi tetapi tampaknya terus meningkat.
Hasil proyeksi terhadap data dasar yang dihimpun di awal memberikan prediksi bahwa defisit akan meningkat seiring dengan makin banyaknya pendaftaran untuk menjadi peserta JKN. Namun model ini menunjukkan bahwa laju kenaikan defisit dapat ditahan dan memungkinkan JKN berada pada jalur yang berkelanjutan. Pada 2020, defisit JKN diperkirakan stabil pada kisaran Rp9 triliun per tahun dengan klaim rasio rata-rata sebesar 104 persen. Menaikkan iuran per kapita dan keharusan untuk berbagi biaya (cost sharing) untuk pelayanan tertentu yang tidak lagi bebas biaya sedang dipertimbangkanan.
Di sisi lain, peningkatan efisiensi juga dapat memperbaiki posisi keuangan JKN, meskipun dampaknya terhadap pemanfaatan dan proteksi finansial masih memerlukan analisis lebih lanjut.
Kesimpulan dan Rekomendasi Kebijakan
Analisis HP+ dan TNP2K menunjukkan bahwa JKN dapat berkelanjutan dari segi finansial dengan memperhitungkan tren jangka panjang dan perubahan kebijakan tertentu. Di samping itu, dengan mempertimbangkan bahwa pemanfaatan JKN pada peserta PBI cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya fasilitas kesehatan dan meningkatnya kesadaran akan manfaat JKN, maka tim kajian merekomendasikan hal sebagai berikut:
• Meningkatkan fokus pada strategi untuk mendaftarkan dan mempertahankan kepesertaan pekerja sektor informal.
• Meningkatkan penilaian pada partisipasi dan kontribusi sektor formal swasta.
• Memperkuat pembelian/pembelanjaan strategis (strategic purchasing), terutama dengan pihak rumah sakit, termasuk implementasi lebih lanjut pemisahan secara tegas antara penyedia layanan dan penanggung pembiayaan layanan, pemberian kontrak dan akreditasi secara selektif,
memperbaiki prosedur pemberian rujukan dan rujuk balik, dan kian menggiatkan audit secara klinis dan pada proses pengajuan penggantian biaya.
• Memberikan insentif yang lebih baik untuk penyediaan layanan kesehatan yang efisien melalui perluasan kapitasi berbasis kinerja pada fasilitas kesehatan tingkat pertama. Selain itu, mempelajari lebih lanjut potensi untuk mengimplementasikan anggaran global (global budget) pada tingkat rumah sakit berdasarkan kegiatan percontohan yang saat ini sedang berlangsung.