BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Telaah Pustaka
2.1.2. Kebijakan Kesehatan
Kebijakan kesehatan menurut Buse (2009) adalah rangkuman segala arah tindakan yang memengaruhi tatanan kelembagaan, organisasi, layanan dan aturan pembiayaan dalam sistem kesehatan yang mencakup sektor swasta dan sektor publik (pemerintah).
2.1.3. Analisa Kebijakan Publik
Analisa kebijakan menurut William Dunn adalah suatu analisis yang menghasilkan dan menyajikan informasi sehingga dapat menjadi landasan untuk membuat keputusan bagi pembuat kebijakan. Selain digunakan sebagai pengertian umum juga digunakan untuk menguji dan mengelompokkan kebijakan tersebut dalam bentuk komponen dan perancangan serta sintesis alternatif baru. Pada proses analisa
akan dijabarkan mengenai kegiatan, pandangan mengenai masalah, antisipasi hingga evaluasi program yang lengkap.
2.1.4. Implementasi Kebijakan Publik
Implementasi kebijakan adalah aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk melaksanakan suatu kebijakan. Implementasi kebijakan merupakan suatu langkah yang sangat penting dalam proses kebijakan. Tanpa implementasi, kebijakan publik hanya merupakan dokumen yang tidak bermakna karena tidak memberi pengaruh apapun pada kehidupan bernegara. Kebijakan dalam suatu program harus diimplementasikan agar dampak dan tujuan yang diharapkan dapat diketahui.
Menurut Edward, implementasi kebijakan merupakan kegiatan yang kompleks dengan begitu banyak faktor yang memengaruhi keberhasilan suatu implementasi kebijakan. Dalam mengkaji implementasi kebijakan publik, Edward mulai dengan mengajukan dua pertanyaan, yakni:
is the precondition for successful policy implementation?
What are the primary obstacles to successful policy implementation?
Edward III berusaha menjawab dua pertanyaan tersebut dengan mengkaji empat faktor atau variabel dari kebijakan yaitu struktur birokrasi, sumber daya, komunikasi dan disposisi.
1. Struktur Birokrasi
Birokrasi merupakan salah-satu institusi yang paling sering bahkan secara keseluruhan menjadi pelaksana kegiatan. Keberadaan birokrasi tidak hanya dalam struktur pemerintah, tetapi juga ada dalam organisasi-organisasi swasta, institusi
pendidikan dan sebagainya. Bahkan dalam kasus-kasus tertentu birokrasi diciptakan hanya untuk menjalankan suatu kebijakan tertentu. Ripley dan Franklin dalam Winarno (2005) mengidentifikasi enam karakteristik birokrasi sebagai hasil pengamatan terhadap birokrasi di Amerika Serikat, yaitu:
1. Birokrasi diciptakan sebagai instrumen dalam menangani keperluan-keperluan publik (public affair).
2. Birokrasi merupakan institusi yang dominan dalam implementasi kebijakan publik yang mempunyai kepentingan yang berbeda-beda dalam setiap hierarkinya 3. Birokrasi mempunyai sejumlah tujuan yang berbeda
4. Fungsi birokrasi berada dalam lingkungan yang kompleks dan luas
5. Birokrasi mempunyai naluri bertahan hidup yang tinggi dengan begitu jarang ditemukan birokrasi yang mati
6. Birokrasi bukan kekuatan yang netral dan tidak dalam kendali penuh dari pihak luar.
Implementasi kebijakan yang bersifat kompleks menuntut adanya kerjasama banyak pihak. Ketika struktur birokrasi tidak kondusif terhadap implementasi suatu kebijakan, maka hal ini akan menyebabkan ketidakefektifan dan menghambat jalannya pelaksanaan kebijakan.
Berdasakan penjelasan di atas, maka memahami struktur birokrasi merupakan faktor yang fundamental untuk mengkaji implementasi kebijakan publik. Menurut Edwards III dalam Winarno (2005) terdapat dua karakteristik utama dari birokrasi yakni: ”Standard Operational Procedure (SOP) dan fragmentasi”. Standard
operational procedure (SOP) merupakan perkembangan dari tuntutan internal akan kepastian waktu, sumber daya serta kebutuhan penyeragaman dalam organisasi kerja yang kompleks dan luas” (Winarno, 2005). Ukuran dasar SOP atau prosedur kerja ini biasa digunakan untuk menanggulangi keadaan-keadaan umum diberbagai sektor publik dan swasta. Dengan menggunakan SOP, para pelaksana dapat mengoptimalkan waktu yang tersedia dan dapat berfungsi untuk menyeragamkan tindakan-tindakan pejabat dalam organisasi yang kompleks dan tersebar luas, sehingga dapat menimbulkan fleksibilitas yang besar dan kesamaan yang besar dalam penerapan peraturan.
Berdasakan hasil penelitian Edward III yang dirangkum oleh Winarno (2005) menjelaskan bahwa: ”SOP sangat mungkin dapat menjadi kendala bagi implementasi kebijakan baru yang membutuhkan cara-cara kerja baru atau tipe-tipe personil baru untuk melaksanakan kebijakan-kebijakan. Dengan begitu, semakin besar kebijakan membutuhkan perubahan dalam cara-cara yang lazim dalam suatu organisasi, semakin besar pula probabilitas SOP menghambat implementasi”. ”Namun demikian, di samping menghambat implementasi kebijakan SOP juga mempunyai manfaat.
Organisasi-organisasi dengan prosedur-prosedur perencanaan yang luwes dan kontrol yang besar atas program yang bersifat fleksibel mungkin lebih dapat menyesuaikan tanggung jawab yang baru dari pada birokrasi-birokrasi tanpa mempunyai ciri-ciri seperti ini”. Sifat kedua dari struktur birokrasi yang berpengaruh dalam pelaksanaan kebijakan adalah fragmentasi. Edward III dalam Winarno (2005) menjelaskan bahwa
”fragmentasi merupakan penyebaran tanggung jawab suatu kebijakan kepada
beberapa badan yang berbeda sehingga memerlukan koordinasi”. Pada umumnya, semakin besar koordinasi yang diperlukan untuk melaksanakan kebijakan, semakin berkurang kemungkinan keberhasilan program atau kebijakan. Fragmentasi mengakibatkan pandangan-pandangan yang sempit dari banyak lembaga birokrasi.
Hal ini akan menimbulkan konsekuensi pokok yang merugikan bagi keberhasilan implementasi kebijakan.
Berikut hambatan-hambatan yang terjadi dalam fregmentasi birokrasi berhubungan dengan implementasi kebijakan publik (Winarno, 2005): Pertama, tidak ada otoritas yang kuat dalam implementasi kebijakan karena terpecahnya fungsi-fungsi tertentu ke dalam lembaga atau badan yang berbeda-beda. Di samping itu, masing-masing badan mempunyai yurisdiksi yang terbatas atas suatu bidang, maka tugas-tugas yang penting mungkin akan terlantarkan dalam berbagai agenda birokrasi yang menumpuk”. ”Kedua, pandangan yang sempit dari badan yang mungkin juga akan menghambat perubahan. Jika suatu badan mempunyai fleksibilitas yang rendah dalam misi-misinya, maka badan itu akan berusaha mempertahankan esensinya dan besar kemungkinan akan menentang kebijakan-kebijakan baru yang membutuhkan perubahan.
2. Sumber Daya
Syarat berjalannya suatu organisasi adalah kepemilikan terhadap sumber daya (resources). Seorang ahli dalam bidang sumber daya, Schermerchorn, Jr (1994) mengelompokkan sumber daya ke dalam: “Information, Material, Equipment, Facilities, Money, People”. Sementara Hodge (1996) mengelompokkan sumber daya
ke dalam: ”Human resources, Material resources, Financial resources and Information resources”. Pengelompokkan ini diturunkan pada pengkategorikan yang lebih spesifik yaitu sumber daya manusia ke dalam: “Human resources- can be classified in a variety of ways; labors, engineers, accountants, faculty, nurses, etc”.
Sumber daya material dikategorikan ke dalam: “Material resources-equipment, building, facilities, material, office, supplies, etc. Sumber daya finansial digolongkan menjadi: ”Financial resources- cash on hand, debt financing, owner`s investment, sale reveue, etc”. Serta sumber daya informasi dibagi menjadi: “Data resources-historical, projective, cost, revenue, manpower data etc”rojective, cost, revenue, manpower data etc”. Edwards III (1980) mengkategorikan sumber daya organisasi terdiri dari : “Staff, information, authority, facilities; building, equipment, land and supplies”. Edward III (1980) mengemukakan bahwa sumber daya tersebut dapat diukur dari aspek kecukupannya yang didalamnya tersirat kesesuaian dan kejelasan;
“Insufficient resources will mean that laws will not be enforced, services will not be provided and reasonable regulation will not be developed”. “Sumber daya diposisikan sebagai input dalam organisasi sebagai suatu sistem yang mempunyai implikasi yang bersifat ekonomis dan teknologis. Secara ekonomis, sumber daya bertalian dengan biaya atau pengorbanan langsung yang dikeluarkan oleh organisasi yang merefleksikan nilai atau kegunaan potensial dalam transformasinya ke dalam output. Sedang secara teknologis, sumber daya bertalian dengan kemampuan transformasi dari organisasi” (Tachjan, 2006).
Menurut Edward III dalam Agustino (2006), sumber daya merupakan hal penting dalam implementasi kebijakan yang baik. Indikator-indikator yang digunakan untuk melihat sejauh mana sumber daya memengaruhi implementasi kebijakan terdiri dari:
a. Staf
Sumber daya utama dalam implementasi kebijakan adalah staf atau pegawai.
Kegagalan yang sering terjadi dalam implementasi kebijakan, salah-satunya disebabkan oleh staf/pegawai yang tidak cukup memadai, mencukupi, ataupun tidak kompeten dalam bidangnya. Penambahan jumlah staf dan implementor saja tidak cukup menyelesaikan persoalan implementasi kebijakan, tetapi diperlukan sebuah kecukupan staf dengan keahlian dan kemampuan yang diperlukan (kompeten dan kapabel) dalam mengimplementasikan kebijakan
b. Informasi
Dalam implementasi kebijakan, informasi mempunyai dua bentuk yaitu:
pertama, informasi yang berhubungan dengan cara melaksanakan kebijakan. Kedua, informasi mengenai data kepatuhan dari para pelaksana terhadap peraturan dan regulasi pemerintah yang telah ditetapkan
c. Wewenang
Pada umumnya kewenangan harus bersifat formal agar perintah dapat dilaksanakan secara efektif. Kewenangan merupakan otoritas atau legitimasi bagi para pelaksana dalam melaksanakan kebijakan yang ditetapkan secara politik. Ketika wewenang tidak ada, maka kekuatan para implementor di mata publik tidak
dilegitimasi, sehingga dapat menggagalkan implementasi kebijakan publik. Tetapi dalam konteks yang lain, ketika wewenang formal tersedia, maka sering terjadi kesalahan dalam melihat efektivitas kewenangan. Di satu pihak, efektivitas kewenangan diperlukan dalam implementasi kebijakan; tetapi di sisi lain, efektivitas akan menyurut manakala wewenang diselewengkan oleh para pelaksana demi kepentingannya sendiri atau kelompoknya
d. Fasilitas
Fasilitas fisik merupakan faktor penting dalam implementasi kebijakan.
Implementor mungkin mempunyai staf yang mencukupi, kapabel dan kompeten, tetapi tanpa adanya fasilitas pendukung (sarana dan prasarana) maka implementasi kebijakan tersebut tidak akan berhasil.
3. Disposisi
Menurut Edward III dalam Winarno (2005) mengemukakan ”kecenderungan-kecenderungan atau disposisi merupakan salah-satu faktor yang mempunyai konsekuensi penting bagi implementasi kebijakan yang efektif”. Jika para pelaksana mempunyai kecenderungan atau sikap positif atau adanya dukungan terhadap implementasi kebijakan maka terdapat kemungkinan yang besar implementasi kebijakan akan terlaksana sesuai dengan keputusan awal. Demikian sebaliknya, jika para pelaksana bersikap negatif atau menolak terhadap implementasi kebijakan karena konflik kepentingan maka implementasi kebijakan akan menghadapi kendala yang serius. Bentuk penolakan dapat bermacam-macam seperti yang dikemukakan Edward tentang ”zona ketidakacuhan” dimana para pelaksana kebijakan melalui
keleluasaanya (diskresi) dengan cara yang halus menghambat implementasi kebijakan dengan cara mengacuhkan, menunda dan tindakan penghambatan lainnya.
Menurut pendapat Metter dan Horn dalam Agustino (2006): ”sikap penerimaan atau penolakan dari agen pelaksana kebijakan sangat memengaruhi keberhasilan atau kegagalan implementasi kebijakan publik. Hal ini sangat mungkin terjadi karena kebijakan yang dilaksanakan bukanlah hasil formulasi warga setempat yang sangat mengenal permasalahan dan persoalan yang mereka rasakan. Tetapi kebijakan publik biasanya bersifat top down yang sangat mungkin para pengambil keputusan tidak mengetahui bahkan tak mampu menyentuh kebutuhan, keinginan atau permasalahan yang harus diselesaikan”.
4. Komunikasi
Menurut Agustino (2006); ”komunikasi merupakan salah-satu variabel penting yang memengaruhi implementasi kebijakan publik, komunikasi sangat menentukan keberhasilan pencapaian tujuan dari implementasi kebijakan publik”.
Implementasi yang efektif akan terlaksana, jika para pembuat keputusan mengetahui mengenai apa yang akan mereka kerjakan. Infromasi yang diketahui para pengambil keputusan hanya bisa didapat melalui komunikasi yang baik. Terdapat tiga indikator yang dapat digunakan dalam mengukur keberhasilan variabel komunikasi. Edward dalam Agustino (2006) mengemukakan tiga variabel tersebut yaitu: transmisi, kejelasan dan konsistensi.
2.2. Jaminan Kesehatan Nasional
2.2.1. Tiga Dimensi untuk Mencapai Cakupan Semesta Bagi Seluruh Penduduk Indonesia
1. Penduduk yang akan dijamin kesehatannya dilakukan dalam 2 tahap yaitu :
a. Penduduk pertama mulai 1 januari 2014 antara lain Penerima Bantuan Iuran (PBI) yaitu fakir miskin dan orang tidak mampu, anggota TNI/Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan, dan Polri beserta anggota keluarganya, peserta asuransi kesehatan PT Askes dan PT Jamsostek beserta keluarganya.
b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai peserta paling lambat pada tanggal 1 januari 2019.
2. Pelayanan kesehatan mana yang akan ditanggung baik oleh pemerintah dan masyarakat (benefit package) meliputi pelayanan komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif). Pelayanan ini dilaksanakan secara wajib oleh fasilitas kesehatan milik pemerintah seperti Puskesmas dan rumah sakit.
3. Sumber dana bagi peserta bantuan iuran dibayar oleh pemerintah, sedangkan bagi peserta lainnya dalam bentuk pembayaran premi kepada Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS).
2.2.2. Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial (Jaminan Kesehatan Nasional-JKN)
Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial
ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No.40 tahun 2004).
Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Dengan demikian JKN yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.
2.2.3. Kepesertaan JKN 1. Jenis-jenis Peserta
a. Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.
b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, pegawai pemerintah non pegawai negeri, pegawai swasta dan pekerja lain yang menerima upah.
2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: pekerja di luar hubungan kerja/pekerja mandiri dan pekerja yang bukan perima upah.
3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: investor; pemberi kerja, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan dan orang yang mampu membayar Iuran.
4) Penerima pensiun terdiri atas: Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang berhenti dengan hak pensiun, anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun serta pejabat negara yang berhenti dengan hak pensiun;
Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi: a) Istri/suami yang sah dari peserta; dan b) Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.
2. Lokasi Pendaftaran Peserta
Pendaftaran peserta dilakukan di kantor BPJS terdekat/setempat.
3. Prosedur Pendaftaran Peserta
a. Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
b. Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan diri sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
c. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
4. Hak dan Kewajiban Peserta
Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta dan manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berkewajiban untuk membayar iuran dan melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.
5. Masa Berlaku Kepesertaan
a. Kepesertaan JKN berlaku selama yang bersangkutan membayar iuran sesuai dengan kelompok peserta.
b. Status kepesertaan akan hilang bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia.
6. Pentahapan Kepesertaan
Kepesertaan JKN dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama mulai 1 Januari 2014, kepesertaannya paling sedikit meliputi: PBI Jaminan Kesehatan;
Anggota TNI/PNS di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;
Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; peserta asuransi
kesehatan PT Askes (Persero) beserta anggota keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya. Selanjutnya tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
2.2.4. Pembiayaan 2.2.4.1. Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).
2.2.4.2. Pembayar Iuran
a. Bagi peserta PBI, iuran dibayar oleh pemerintah.
b. Bagi peserta pekerja penerima upah, iurannya dibayar oleh pemberi kerja dan pekerja.
c. Bagi peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja iuran dibayar oleh peserta yang bersangkutan.
d. Besarnya iuran JKN ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.
2.2.4.3. Pembayaran Iuran
Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI).
Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.
2.2.4.4. Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan kapitasi. Kapitasi adalah metode pembayaran dalam jumlah tetap untuk pelayanan kesehatan per pasien kepada penyedia layanan kesehatan sesuai standar yang telah ditetapkan. Nilai kapitasi per pasien di tingkat Puskesmas dalam program JKN yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan adalah 6.000 rupiah. Untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket Indonesia Case Based Groups (INA CBG’s).
Kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana pemberi pelayanan kesehatan (dokter atau rumah sakit) menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu (biasanya bulan), untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu (biasanya bulan), untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu.
Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan Sistem Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut, yaitu dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu.
Yang dimaksud dengan Lembaga diatas adalah Badan Penyelenggara JPKM (Bapel). Sedangkan yang dimaksud dengan Satuan Biaya (Unit Cost) adalah harga rata-rata pelayanan kesehatan perkapita (disebut juga Satuan Biaya Kapitasi) yang disepakati kedua belah pihak (PPK dan Lembaga) untuk diberlakukan dalam jangka waktu tertentu.
Dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan kapitasi adalah akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) dan penetapan biaya satuan. Besaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi oleh angka utilisasi pelayanan kesehatan dan jenis paket (benefit) asuransi kesehatan yang ditawarkan serta biaya satuan pelayanan.
Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost
Angka utilisasi dapat diketahui dari berbagai laporan yang ada, umpamanya Susenas, atau dari Dinas Kesehatan setempat.
Angka utilisasi dipengaruhi oleh:
1. Karakteristik Populasi 2. Sifat Sistem Pelayanan 3. Manfaat yang Ditawarkan
4. Kebijakan Asuransi
Utilisasi adalah tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki sebuah klinik/praktik. Angkanya dinyatakan dalam persen (prosentase). Utilisasi merupakan jumlah kujungan per 100 orang di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%). Utilisasi dapat memberikan gambaran tentang kualitas pelayanan dan risiko suatu populasi (angka kesakitan). Apabila utilisasi tinggi berarti menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta buruk. Unit Cost adalah biaya rata-rata untuk setiap jenis pelayanan rata-rata pada kurun waktu tertentu. Unit Cost hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi (sistematis), sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan. Unit cost merupakan jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan/jumlah kunjungan untuk pelayanan tersebut.
Unit cost identik dengan tarif atau harga jual (harga pokok ditambah margin) dapat memberikan gambaran tentang efisiensi pelayanan dan risiko biaya suatu populasi (beban biaya). Angka unit cost yang tinggi menunjukkan pelayanan tidak efisien atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degeneratif). Hal ini penting untuk menghitung tarif atau kapitasi dan untuk mengontrol biaya dan ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati.
Satuan biaya kapitasi ditetapkan berdasarkan perkiraan besarnya resiko gangguan kesehatan yang memerlukan pelayanan kesehatan di kalangan anggota lembaga pendanaan kesehatan tersebut dalam waktu tertentu.
Faktor-faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi:
1. Bentuk-bentuk gangguan/masalah kesehatan yang umumnya dialami anggota beserta prevalensisnya.
2. Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk mengatasi gangguan kesehatan tersebut beserta tarifnya.
3. Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota
Dari setiap pelayanan kesehatan, dihitung angka/biaya kapitasi dengan mengalikan angka utilisasi tersebut dengan satuan biaya riil (real cost). Jumlah dari semua angka kapitasi yang didapat menjadi angka kapitasi rata-rata per peserta per bulan. Secara umum rumus penghitungan kapitasi adalah sebagai berikut :
Angka kapitasi = angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan = biaya per anggota per bulan (PAPB).
Contoh penetapan angka utilisasi dan angka kapitasi :
Dari laporan pemanfaatan pelayanan kesehatan tahun yang lalu (experienced rate) dapat diketahui jumlah kunjungan rawat jalan peserta asuransi kesehatan ke PPK tingkat I sebanyak 12.443 kunjungan. Jumlah peserta 10.000 orang. Biaya dokter dan obat per kunjungan rata Rp. 15.000,- (jasa dokter Rp.5.000,- dan biaya obat rata-rata Rp. 10.000,-). Maka berdasarkan rumus diatas, maka angka kapitasi per anggota per bulan (PAPB), adalah sebagai berikut :
PAPB = [( 12433 / Rp. 10.000 ) x Rp. 15.000] : 12 bulan = Rp. 1554,12
Pembayaran untuk Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) dihitung berdasarkan atas perhitungan biaya per kepala (per kapita) untuk pelayanan yang harus diberikan bagi
setiap peserta dalam jangka waktu tertentu (biaya pelayanan kapitasi). Besarnya tarif pelayanan kesehatan disini merupakan hasil kesepakatan antara Bapel JPKM dengan PPK yang bersangkut.
Perhitungan pembayaran kapitasi yaitu : jumlah peserta dan keluarganya yang
Perhitungan pembayaran kapitasi yaitu : jumlah peserta dan keluarganya yang