7 KEGIATAN BASELINE SURVEY DAN VERIFIKASI
7.2 Kegiatan Verifikasi
Kegiatan Verifikasi akan dilaksanakan oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) dan Tim konsultan verifikasi yang disetujui oleh Ditjen
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
37
a. Memastikan sambungan rumah yang dipasang sesuai dengan hasil baseline survey;
b. Menilai kelayakan sambungan rumah (SR) yang telah dibangun antara lain:
(i) Administrasi Pelanggan: Sudah tercatat menjadi pelanggan dan sudah dibayarkan rekening tagihan pelayanan air minum untuk 2 (dua) bulan rekening;
(ii) Kualitas SR harus memenuhi persyaratan teknis minimum: (lihat Lampiran-2)
i. Meter air SNI
ii. Stop kran (material GI, kuningan) dipasang sebelum meter air iii. Pipa HDPE atau GI
iv. Box meter air dengan tutup v. Pondasi beton
(iii) Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum.
c. Konsultan akan menyiapkan laporan verifikasi yang berisi hasil verifikasi yang meliputi jumlah SR yang memenuhi syarat dalam butir b di atas, termasuk besaran hibahnya;
d. Konsultan akan menyampaikan laporan hasil verifikasi kepada PPMU, setelah mendapatkan persetujuan BPKP;
e. PPMU akan menyampaikan surat kepada CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi untuk menyampaikan laporan hasil verifikasi, yang akan digunakan sebagai dasar penerbitan rekomendasi pencairan hibah ke Kementerian Keuangan.
Catatan:
Tim Konsultan Verifikasi hanya akan menilai kondisi sambungan rumah.
Penilaian terhadap kondisi calon penerima manfaat telah dilakukan pada saat pelaksanaan Baseline Survey.
Pemasangan sambungan rumah terhadap penerima manfaat yang terdapat dalam Daftar Penerima Manfaat (DPM) yang telah masuk pada laporan hasil Baseline Survey adalah layak untuk dibayar meskipun pada saat permintaan pencairan dana hibah telah terjadi perubahan kondisi secara ekonomi, namun kelayakan secara teknis tetap harus dipenuhi.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
39
Mekanisme Pelaksanaan
Program Hibah Air Minum 8
MeKANISMe PeLAKSANAAN ProgrAM HIBAH AIr MINUM
Mekanisme Program Hibah Air Minum mulai dari pelaksanaan, permintaan pencairan dana Hibah hingga kelengkapan dokumen yang harus dilampirkan akan dijelaskan sebagai berikut:
8.1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah
1. Pelaksanaan sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota;
2. Pemerintah provinsi/kabupaten/kota yang berminat mengikuti Program Hibah Air Minum mengajukan surat minat dan kesanggupan untuk memenuhi kriteria dan syarat penerima hibah kepada Direktur Jenderal Cipta Karya, dengan lampiran surat kesiapan dari PDAM (sesuai lampiran 3 dan 4);
3. CPMU menilai dokumen usulan dan kesiapan kegiatan dari masing-masing Pemerintah Daerah sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah air minum yang diajukan;
4. CPMU dibantu konsultan baseline melakukan baseline survey terhadap masyarakat calon penerima manfaat;
5. DJCK merekomendasikan daftar calon penerima hibah kepada Kementerian Keuangan c.q. DJPK;
6. Kementerian Keuangan cq. DJPK menerbitkan Surat Penetapan Pemberian Hibah, dokumen PHD dan kemudian Menteri Keuangan/kuasanya dan Kepala Daerah penerima hibah melakukan penandatanganan PHD;
7. Penerima Hibah akan memberikan Penyertaan Modal kepada PDAM, yang akan digunakan oleh PDAM untuk membiayai pelaksanaan pemasangan SR yang diajukan untuk mendapatkan hibah;
8. PDAM segera melaksanakan kegiatan pembangunan, yang dapat juga dilakukan oleh pihak ketiga;
9. Setiap tahapan pekerjaan selesai dan sambungan baru berfungsi baik , kab/kota penerima hibah dapat mengajukan permintaan penilaian kepada PPMU untuk diteruskan kepada CPMU dengan ketentuan jumlah dana hibah yang dibayarkan maksimal sebesar dana APBD yang dialokasikan untuk program hibah dan jumlah SR sesuai dengan PHD;
10. Selanjutnya akan dilaksanakan Verifikasi untuk memeriksa kelayakan yaitu:
a. Pemasangan SR untuk MBR telah dilaksanakan dan telah berfungsi baik;
b. Pemenuhan terhadap standar teknis sambungan rumah;
c. Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum.
- Apabila kondisi (a) dan (b) di atas telah sesuai dengan yang diharapkan;
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
41
11. PPMU akan menerbitkan Surat Laporan dan Rekomendasi Hasil Verifikasi berdasarkan laporan hasil verifikasi yang dilaksanakan oleh konsultan dan BPKP;
12. CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi atas nama Direktur Jenderal Cipta Karya akan menerbitkan surat kepada DJPK yang menyampaikan rekomendasi pencairan dana hibah kepada kab/kota berdasarkan surat rekomendasi dari PPMU;
13. Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan, Kementerian Keuangan melakukan penilaian dokumen administrasi persyaratan pencairan hibah dan melakukan pencairan dana hibah;
14. Program hibah hanya berlangsung dalam 1 (satu) tahun anggaran, sehingga harus dipastikan setiap daerah dapat merealisasikannya dalam tahun yang sama, sehingga penggantian dana dari pemerintah pusat dapat terlaksana.
Gambar 8 1. Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum
8.2 Mekanisme Permintaan Pencairan Dana Hibah Air Minum
Penyaluran dana hibah air minum dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut :
1. PDAM melakukan pekerjaan pembangunan dan mengadakan SR kepada pelanggan yang terdaftar. Setelah pelayanan (dengan bukti pembayaran
Pemda
Berfungsi Verifikasi Pencairan Dana Hibah
Surat Penetapan Perjanjian Hibah
Pelaksanaan
Sosialisasi
tagihan 2 bulan oleh pelanggan), Pemerintah Daerah (PIU) dibantu PDAM mengajukan permohonan verifikasi kepada CPMU dan tembusan PPMU dengan melampirkan dokumen sebagaimana poin 8.4;
2. BPKP dan Konsultan melakukan proses verifikasi;
3. Berdasarkan hasil verifikasi, PPMU melaporkan dan merekomendasikan hasil verifikasi kepada CPMU;
4. CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi atas nama Direktur Jenderal Cipta Karya menerbitkan rekomendasi pencairan dana hibah kepada Kementerian Keuangan c.q DJPK dengan tembusan ke Bupati/Walikota dan PIU;
5. Kepala Daerah mengajukan surat pemohonan pencairan dana hibah kepada Kementerian Keuangan cq. DJPK dengan melampirkan dokumen sebagaimana disebutkan dalam poin 8.4.
8.3 Mekanisme Pencairan Hibah
Tata Cara penyaluran dana Hibah Air Minum dilakukan melalui mekanisme APBN dan APBD dan akan diatur dalam PPH, dan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah, atau peraturan terkait yang berlaku.
MeKANISMe PeLAKSANAAN ProgrAM HIBAH AIr MINUM
Kepala Daerah SR Terbangun &
Berfungsi
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
43
8.4 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan
Setiap permintaan pencairan dana hibah dari Penerima Hibah harus dilampiri dengan rangkuman mengenai layanan SR serta rekomendasi hasil verifikasi.
Rangkuman tersebut meliputi:
1. Kelengkapan Dokumen teknis sebagai syarat permohonan verifikasi:
a. Mulai dilaksanakannya kegiatan konstruksi SR :
- Nama, Alamat dan Nomor atau Kode Identifikasi pelanggan/setiap rumah;
- Copy Berita Acara penyelesaian pekerjaan SR yang dilakukan oleh PDAM.
b. Mulai diberikannya pelayanan sambungan rumah dari PDAM - Copy Bukti Pembayaran (invoice) biaya sambungan rumah baru;
- Copy Bukti Pembayaran oleh pelanggan untuk 2 (dua) bulan rekening air;
c. Business Plan yang mencantumkan tarif air menuju FCR (Full Cost Recovery).
d. Bukti laporan kegiatan Badan Pengawas PDAM yang aktif dan mengadakan pertemuan rutin setiap tahun sebanyak 3 (tiga) kali.
2. Kelengkapan Dokumen Administrasi sebagai syarat Pencairan dana Hibah a. Surat permintaan Pencairan hibah yang ditandatangani oleh Kepala
Daerah;
b. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak oleh Kepala Daerah dan apabila dikuasakan, maka dilengkapi dengan surat kuasa bermaterai;
c. Salinan DPA, SPM, SP2D atas penyertaan modal Pemda kepada PDAM;
d. Salinan Perda terkait penyertaan modal;
e. Laporan Triwulanan Pelaksanaan Program Hibah Air Minum;
f. Salinan Rekening Koran Rekening Kas Umum Daerah (RKUD);
g. Surat rekomendasi pencairan hibah dari CPMU;
h. Dan dokumen terkait lainnya.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
45
Pelaporan, Pemantauan
dan Evaluasi 9
PeLAPorAN, PeMANtAUAN DAN eVALUASI
Pelaporan dilaksanakan oleh setiap unit di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/
kota sebagaimana diuraikan dalam Bab 6 di atas tentang organisasi pengelola.
Pemantauan akan dilaksanakan oleh Tim Teknis CPMU pada waktu-waktu tertentu.
Penentuan aspek teknis dilakukan melalui konsultan yang ditunjuk.
Kegiatan monitoring yang dilakukan PPMU (per provinsi) dan CPMU (nasional), antara lain mencakup:
(1) Kemajuan pekerjaan dan kualitas hasil pekerjaan sesuai skema Hibah Air Minum setiap enam bulan sekali;
(2) Evaluasi tahunan setiap akhir tahun, untuk melihat dampak kegiatan;
(3) Pelaporan hasil pelaksanaan program hibah.
Pemerintah juga akan melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan (mid-term review) yang akan dilaksanakan pada setiap bulan, untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk penyesuaian besaran dana Hibah.
Kegiatan evaluasi antara lain mencakup:
(1) Kemajuan yang dicapai Pemda/PDAM berkenaan dengan pinjaman perbankan, baik melalui skema Perpres 29/2009 atau skema perbankan umum;
(2) Kemajuan yang dicapai Pemda/PDAM berkenaan dengan rencana kerja sama dengan swasta;
(3) Jumlah SR yang sudah dipasang oleh PDAM dibandingkan dengan jumlah SR yang diajukan untuk mendapatkan hibah;
(4) Status pencairan PMPD kepada PDAM.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
47
10
Penutup
PeNUtUP
Dana Hibah Air Minum ini direncanakan akan bersumber dari penerimaan Dalam Negeri APBN yang di hibahkan kepada Pemerintah Daerah. Pemerintah Daerah melakukan penyertaan modal kepada PDAM untuk pembangunan sambungan rumah, baru kemudian dana tersebut digantikan oleh dana hibah. Program Hibah Air Minum ini dimaksudkan sebagai insentif bagi pemerintah daerah agar bersedia meningkatkan modal PDAM yang selama ini dirasakan masih kurang.
Dengan mengikuti program ini diharapkan pemerintah daerah penerima hibah dapat memanfaatkan dan melanjutkan kebijakan penambahan modal PDAM sesuai dengan kebutuhan pelayanan di masing-masing wilayahnya serta dapat meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelayanan PDAM kepada para pelanggannya terutama masyarakat berpenghasilan rendah.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
49
LAMPIRAN
LAMPIrAN
Lampiran- 1 : Indikator Tata Kelola Pemerintah yang Baik (Good Governance) Penilaian terhadap penerapan tata kelola pemerintah yang baik peserta Program Hibah Air Minum dilakukan terhadap 3 (tiga) hal sebagai berikut:
a. Penyampaian laporan berkala (triwulan) atas pelaksanaan Program Hibah Air Minum.
b. PDAM memiliki Badan Pengawas yang aktif dan mengadakan pertemuan rutin setiap tahun sebanyak 3 (tiga) kali.
c. Penetapan tarif air oleh PDAM menuju ke tarif full cost recovery (pemulihan tarif penuh).
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
51
Lampiran- 2.a : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah
Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa GIP)
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum L-‐1
Tutup Meter Air
LAMPIrAN
Lampiran- 2.b : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah
Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa HDPE & GIP)
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
53
Lampiran- 3 : Format Surat Minat pemerintah kabupaten/Kota
Format surat minat Pemerintah Kabupaten/Kota
BUPATI/WALIKOTA ...
No.: Kota/Kabupaten, 20...
Kepada Yth.:
Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110
Perihal: Program Hibah Air Minum – Hibah AusAID
Kalimat pembuka:
bagi Pemda yang pernah diundang dalam acara sosialisasi program Hibah air minum:
Menindaklanjuti Sosialisasi Program Hibah Air Minum bantuan AusAID di...tanggal ..., serta melengkapi surat kami tertanggal (bila sudah pernah mengirim)...,
bagi Pemda yang mendapatkan informasi mengenai program Hibah air minum dari sumber lain:
Berkenaan dengan informasi yang kami peroleh dari ... mengenai adanya program Hibah Air Minum bantuan AusAID,
dengan ini kami sampaikan minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot ... untuk mengikuti program tersebut, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/APBD-‐P (*) DPAD TA 20... sebesar Rp... (...milyar Rupiah), untuk membiayai pelaksanaan penyediaan layanan air minum perpipaan untuk ...unit Sambungan Rumah untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya
2. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 3. Ketua DPRD Kab/Kota ...
4. Kepala Bappeda Kab/Kota ...
5. Direktur PDAM Kab/Kota ...
6. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi 7. Technical Director Water & Sanitation, IndII
(*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-‐P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD
Kepada Yth.
Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110
APBN
APBN
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya 2. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 3. Ketua DPRD Kab/Kota ...
4. Kepala Bappeda Kab/Kota ...
5. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi
6. Direktur PDAM Kab/Kota ...
LAMPIrAN
Lampiran- 4 : Format Surat Pernyataan PDAM
Format surat pernyataan PDAM
PDAM KABUPATEN/KOTA ...
No.: Kota/Kabupaten, 20...
Kepada Yth.:
Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110
Perihal: Surat Pernyataan sehubungan Program Hibah Air Minum – Hibah AusAID
Melengkapi surat Bupati/Walikota ... mengenai minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot untuk mengikuti program tersebut, dengan ini kami sampaikan kondisi PDAM ... sebagai berikut:
Kapasitas Menganggur : ... l/det atau ... SR Potensi SR MBR : ... unit
Lokasi : ... (kecamatan/kelurahan)
Terlampir kami sampaikan pula dokumen pendukung terkait (usulan wilayah pelayanan, daftar MBR potensial, DED).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Direktur PDAM Kab/Kota ...
...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Bupati/Walikota ...
2. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya
3. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 4. Ketua DPRD Kab/Kota ...
5. Kepala Bappeda Kab/Kota ...
6. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi 7. Technical Director Water & Sanitation, IndII
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
55
Lampiran- 5 : Format Surat Permintaan Penyaluran Hibah
(KOP SURAT) Permintaan Penyaluran Hibah Kepada
Yth. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan RI
selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah Jln. Wahidin No. 1
Jakarta
Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No...(3), tanggal ...(4), bersama ini kami mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan ...(5) Tahun Anggaran...(6) sebesar Rp.
...(7) (...(8) rupiah).
Dana hibah dimaksud agar disalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ...(9), pada Bank ...(10) dengan Nama Rekening...(11) No. Rekening: ...(12).
Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini dilampirkan dokumen-‐dokumen pendukung
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
2. Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah dari Kementerian Negara/Lembaga Pemerintah Non
Kementerian;
3. ... (13)
Demikian disampaikan, dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
LAMPIrAN
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nomor urut surat (2) Diisi berkas yang dilampirkan
(3) Diisi nomor Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah (4) Diisi tanggal Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah (5) Diisi nama kegiatan hibah
(6) Diisi tahun anggaran permintaan penyaluran hibah (7) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka) (8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf) (9) Diisi nama pemerintah daerah
(10) Diisi nama bank tujuan penyaluran hibah (11) Diisi nama rekening bank pemerintah daerah (12) Diisi nomor rekening bank pemerintah daerah
(13) Diisi dokumen lain yang dipersyaratkan dalam perjanjian hibah (14) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(15) Diisi jabatan yang bertanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(16) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (17) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi
kuasa)
(18) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(19) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
57
Lampiran- 6 : Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : ... (1)
Jabatan : ... (2)
sebagai Pengguna Dana Hibah/Penerusan Hibah/Penerusan Pinjaman sebagai Hibah pada
Provinsi/Kabupaten/Kota...(3) untuk kegiatan……….(4) dan sesuai dengan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No: ...(5) tanggal ...(6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana hibah untuk permintaan tahap………..(7) sebesar...(8) (...(9) rupiah) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-‐undangan dan menyatakan bahwa kegiatan hibah dimaksud telah dialokasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
LAMPIrAN
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(2) Diisi jabatan pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(3) Diisi nama pemerintah daerah yang menerima hibah (4) Diisi nama kegiatan hibah
(5) Diisi nomor Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah
(6) Diisi tanggal, bulan, tahun Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah (7) Diisi tahap penyaluran hibah
(8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka) (9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf) (10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(11) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(12) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (13) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi
kuasa)
(14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan jika ada (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(15) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
59
Lampiran- 7: Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(KOP SURAT)
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 20....
TOTAL BIAYA KETERANGAN
I II III IV
LAMPIrAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama kegiatan (2) Diisi periode perencanaan (3) Diisi tahun anggaran (4) Diisi nomor urut (5) Diisi nama kegiatan hibah (6) Diisi besaran hibah (7) Diisi jumlah besar hibah (8) Diisi total biaya (9) Diisi keterangan
(10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan
(11) Diisi jabatan penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (12) Diisi tanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
(13) Diisi nama penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
(14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
61
Lampiran- 8 : Format Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan
(KOP SURAT)
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TRIWULAN ... TA 20....
TOTAL BIAYA KETERANGAN
MULAI SELESAI
1 2 3 4 5 6
LAMPIrAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama kegiatan (2) Diisi periode laporan (3) Diisi tahun anggaran (4) Diisi nomor urut (5) Diisi nama kegiatan hibah
(6) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan mulai (7) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan selesai (8) Diisi total biaya
(9) Diisi keterangan
(10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan
(11) Diisi jabatan penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (12) Diisi tanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
(13) Diisi nama penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
(14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
63
Lampiran- 9 : Format Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi
(KOP SURAT)
Telah terima dari : Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan c.q. Direktur
Pembiayaan dan Kapasitas Daerah selaku Kuasa
Pengguna Anggaran Hibah Kepada Pemerintah Daerah
Untuk Keperluan : Penyaluran Belanja Hibah untuk kegiatan...(1)
Dengan rincian :
TAHAP TANGGAL
DITERIMA JUMLAH (Rp) TERBILANG (dengan huruf)
Dana tersebut telah diterima pada :
Nomor Rekening : …... (6)
PETUNJUK PENGISIAN BUKTI PENERIMAAN HIBAH/KUITANSI
LAMPIrAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama kegiatan hibah (2) Diisi tahapan penyaluran hibah (3) Diisi tanggal dana diterima
(4) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam angka) (5) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam huruf) (6) Diisi nomor rekening penerima dana (7) Diisi nama rekening penerima dana (8) Diisi nama bank penerima dana
(9) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(10) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(11) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)
(12) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)
(13) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN
65
Lampiran-10 : Contoh Desain Papan Informasi Program
Program Hibah Air Minum
WILAYAH INI MENDAPATKAN HIBAH AIR MINUM APBN
Kec : ____________________ Kel.: ________________ Jumlah KK
Program ini didukung oleh:
PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
KEMENTERIAN
:
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN