BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.7. Rekam Medis
2.7.2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Depkes RI, 1997).
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masing-masing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005).
Dalam buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1997) disebutkan tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang diharapkan.
Hatta GR (2008), dasar pemikiran tentang pentingnya kelengkapan rekam medis rumah sakit mengacu kepada Permenkes 269 tahun 2008 dalam bab 5 pasal 13 menyebutkan rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai: (a) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, (b) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi, (c) keperluan pendidikan dan penelitian, (d) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan (e) data statistik kesehatan.
Diantara semua manfaat rekam medis, yang terpenting adalah aspek legal rekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam rekam medis, petugas hukum dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.
Pengelolaan rekam medik yang baik dan benar perlu didukung peningkatan kualitas sumber daya manusia dan pemberdayaan staf sub bagian rekam medis, peningkatan fungsi dan peran panitia rekam medis, peningkatan kompensasi, peningkatan disiplin waktu kerja, peningkatan sosialisasi buku pedoman pengelolaan rekam medis, peningkatan prasarana fisik dan sarana, dilaksanakan sistim pemberian penghargaan dan teguran terhadap petugas yang telah melaksanakan pengelolaan dengan baik dan tidak baik serta untuk masa akan datang digunakan sistim komputerisasi rekam medis dimana bila salah satu petugas tidak mengisi rekam medis maka secara otomatis jasa produksi tak keluar (Depkes RI, 1997).
Di institusi pelayanan kesehatan rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan, karena di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap petugas kesehatan
wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yang berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan.
Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.
Hatta GR (2008) rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai (a) alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi, (b) dalam memberikan pelayanan medis, (c) masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit, (d) masukan untuk menghitung biaya pelayanan, (d) bahan untuk statistik kesehatan, dan (e) sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.Agar data di rekam
medis dapat memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yang meliputi : (a) struktur dan isi rekam medis, (b) keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD, dan (c) kerahasiaan dan keamanan data.
Penelitian Setyawan (2005) tentang pengelolaan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Haji Jakarta menyimpulkan pengisian berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Haji Jakarta yang dilakukan oleh tenaga pelaksana belum dilaksanakan dengan baik, karena masih ada beberapa tenaga medik, maupun tenaga paramedis yang belum sempurna dalam melakukan pengisian karena kendala-kendala yang ada. Untuk mengatasi hat tersebut, prosedur pengelolaan rekam medis yang sudah bagus terutama untuk rawat inap memang perlu setiap kali disosialisasikan khususnya kepada tenaga pelaksana rekam medis di Rumah Sakit Haji Jakarta.
Penelitian Kodyat (2005) tentang pemanfaatan rekam medik sebagai sumber informasi untuk pengambilan keputusan manajemen rawat inap di Rumah Sakit Puri Cinere, menyimpulkan bahwa dengan bergesernya paradigma baru pengelolaan rekam medik, sudah dituntut agar rekam medik harus diolah secara profesional untuk memperoleh baik informasi manajemen yang berguna untuk perencanaan dan pengembangan rumah sakit, dan infornasi untuk pemberian pelayanan asuhan keperawatan yang bermutu.
Penelitian Rasjid (2003) tentang optimalisasi pencatatan rekam medik rawat inap dalam sistem informasi manajemen Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung, menyimpulkan pencatatan merupakan prioritas yang perlu dikembangkan dari lima prosedur penyelenggaraan rekam medik rawat inap. Proses pencatatan melibatkan petugas terkait dengan perekaman medik, perbaikan terhadap proses dengan terlebih
dahulu harus merubah kualitas sumber daya manusia sebagai pelaku dalam proses pencatatan. Pencatatan yang baik dan benar merupakan aspek penting dalam menciptakan tertib tata laksana perekaman medik pasien rawat inap di Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung. Pelatihan merupakan salah satu alternatif dalam memberdayakan sumber daya manusia ke arah perubahan sikap dan pengembangan pengetahuan serta keterampilan kerja. Perencanaan jangka panjang dalam pengisian formasi pegawai pada bagian rekam medik dan tata usaha perawatan oleh ahli madya perekam medik dan atau informasi kesehatan merupakan jawaban untuk dapat menghasilkan informasi medik yang sesuai kebutuhan
Penelitian Novayanti (2000) tentang analisis sistem informasi rekam medik rawat inap studi kasus RS. Atang Sanjaya, menyimpulkan bahwa sistem informasi rekam medik rawat inap yang akan dibangun harus mengubah prosedur dasar yang selama ini digunakan agar sejalan dengan penggunaan komputer dalam prosesnya. Setelah ditemukan usulan sistem yang cocok, maka untuk diimplementasikan dan dioperasikan secara keseluruhan harus disertai dengan tahap pembangunan fisik komputer dibeberapa bagian dalam sistem rawat inap RS Atang Senjaya. Disarankan agar pengembangan yang akan dilakukan terintegrasi dengan sistem-sistem yang lain dalam rumah sakit agar penggunaan teknologi komputer dapat dimanfaatkan dengan baik dan memuaskan, serta dapat membantu rumah sakit untuk menjaga kualitas pelayanan dan memperoleh loyalitas pasien untuk berobat serta memperoleh potensial pasien yang banyak.
Penelitian Anggraini (2001) tentang analisis pelaksanaan peraturan perundang-undangan rekam medis dalam pengisian rekam medis instalasi rawat inap
di RSUP Persahabatan sebagai alat bukti dalam tuntutan hukum, menyimpulkan bahwa sebagian besar tenaga kesehatan sebenarnya mengetahui ada peraturan perundang-undangan rekam medis namun isinya belum begitu dipahami sehingga penerapan di lapangan berdasarkan pengalaman selama dan masih ada ketentuan yang belum dapat terlaksana dengan baik. Peraturan perundang-undangan yang ada sekarang masih cukup memadai, namun ke depan dalam mengantisipasi perkembangan teknologi perlu dibuat aturan yang baru baik hasil revisi peraturan yang sudah ada maupun membentuk peraturan yang baru. Salah satu kegunaan rekam medis adalah aspek legal. Rekam medis dapat menjadi alat bukti bagi dokter dan perawat yang terkena tuntutan kelalaian. Dokter dapat melindungi diri sendiri dari tuntutan ataupun gugatan melalui apa yang dia tulis. Rekam medis dapat menjadi alat bukti yang kuat bagi dokter dan perawat apabila rekam medis diisi secara tengkap, akurat, tepat waktu dan memenuhi persyaratan hukum.
