PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIVASI PERAWAT
TERHADAP KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA REKAM MEDIS DI RUANG
RAWAT INAP RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
T E S I S
Oleh
NELFIYANTI
077013020/ IKM
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIVASI PERAWAT
TERHADAP KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA REKAM MEDIS DI RUANG
RAWAT INAP RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
T E S I S
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Magister Kesehatan (M.Kes) dalam Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Studi Administrasi Rumah Sakit
pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Oleh
NELFIYANTI 077013020/ IKM
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIVASI PERAWAT TERHADAP
KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA REKAM MEDIS DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
Nama Mahasiswa : Nelfiyanti Nomor Induk Mahasiswa : 077013020
Program Studi : S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi : Administrasi Rumah Sakit
Menyetujui
Komisi Pembimbing
(Prof. dr. Amri Amir, Sp.F(K), D.F.M, S.H, Sp.AK) (dr. Heldy BZ, M.P.H ) Ketua Anggota
Ketua Program Studi Dekan
(Dr. Drs. Surya Utama, M.S) (dr. Ria Masniari Lubis, M.Si)
Telah diuji
Pada Tanggal : 23 Desember 2009
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Amri Amir, Sp.F(K), D.F.M, S.H, Sp.AK
Anggota : 1. dr. Heldy BZ, M.P.H
2. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat
PERNYATAAN
PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIVASI PERAWAT
TERHADAP KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA REKAM MEDIS DI RUANG
RAWAT INAP RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, 23 Desember 2009
ABSTRAK
Pelayanan kesehatan yang berkualitas tidak terlepas dari peran tenaga medis dan non medis, salah satu di antaranya adalah tenaga perawat. Permasalahan di Rumah Sakit Haji Medan adalah rendahnya kelengkapan asuhan keperawatan. Survei pendahuluan terhadap 50 berkas rekam medis bulan Juli Tahun 2009, bahwa persentase dokumentasi asuhan keperawatan yang lengkap hanya 55%. Rendahnya tingkat kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis tersebut diduga terkait dengan faktor pengetahuan dan motivasi perawat.
Tujuan penelitian ini untuk menganalisis pengaruh pengetahuan dan motivasi perawat terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis di ruang rawat inap Rumah Sakit Haji Medan. Jenis penelitian survei explanatory. Populasi dalam penelitian seluruh perawat di ruang rawat inap Rumah Sakit Haji Medan sebanyak 149 orang dan sampel sebanyak 138 orang perawat yang terlibat langsung mengisi rekam medis. Data diperoleh dengan wawancara menggunakan kuesioner dan melakukan observasi tentang kelengkapan pengisan dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis, dianalisis dengan regresi berganda α=0.05.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa secara statistik variabel pengetahuan (tata cara pengisian dan aspek hukum rekam medis) dan motivasi intrinsik maupun ekstrinsik (tanggung jawab, prestasi, penghargaan, gaji, kondisi kerja) perawat berpengaruh signifikan terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis (p<0,05), sedangkan variabel hubungan antar pribadi tidak berpengaruh (p>0,05). Kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis (30,4%) kategori cukup lengkap. Variabel gaji memberikan pengaruh yang paling dominan terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis.
Disarankan kepada manajemen rumah sakit Haji Medan untuk:1) Menetapkan petugas khusus yang bertugas untuk melakukan pengisian rekam medis, 2) Pihak manajemen rumah sakit dapat membuat kebijakan pemberian reward dan punishment, 3) Meningkatkan pengetahuan perawat tentang tata cara pengisian rekam medis dan aspek hukum rekam medis, serta perlu ketegasan SOP tata cara dan penerapan evaluasi sesuai dengan Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis.
ABSTRACT
Quality health services can not be separated from the role of medical personnel and non-medical, one of them is nurse. The problems in Haji Hospital Medan in nurse’s care in the medical record were still low. Based on a preliminary survey by taking the 50 files of medical records at July 2009 showed that the percentage of completeness only 55%. The low level of completeness of nurse’s care documentation of at the medical records allegedly associated with the knowledge and motivation factors nurses.
The purpose of this study is to analyze the influence of knowledge and the motivation nurse on the completeness of nurse’s care documentation at medical records in Haji Hospital Medan. Type of survey research was explanatory. The population of this study were all of the 149 nurses and 138 of them were selected to be sample. The data for this study were obtained through questionnaire based interviews and observation. The data obtained were analyzed through multiple regression test at α = 5%.
The results of this study showed that statistically the knowledge variable (filling procedures and legal aspects of medical records) and the motivation intrinsic or extrinsic (responsibilities, accomplishments, awards, salaries, working conditions) nurses had significantly influenced on the completeness of nurse’s care documentation at medical records (p<0.05), while the variables of personal relationships did not have any influenced (p>0.05). Completeness of filling of nurse’s care documentation in medical records (30.4%) at enough complete category. Variable salary had the most dominant influenced on the completeness of filling of nursing care documentation in medical records.
The management of Haji Hospital Medan is suggested to: 1) Establish a special officer to the completeness of filling of nurse’s care documentation at medical records, 2) The hospital management can make policy rewards and punishment provision, 3) Increased knowledge about procedure and application procedures for evaluation of the items on the medical records in accordance with the regulation of health minister 269/Menkes/PER/III/2008 about medical record.
KATA PENGANTAR
Segala Puji Syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat serta pertolonganNya yang berlimpah sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penyusunan tesis ini dengan judul " Pengaruh Pengetahuan dan Motivasi Perawat terhadap Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan
Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji
Medan".
Penulisan tesis ini merupakan salah satu persyaratan akademik untuk menyelesaikan pendidikan pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi Rumah Sakit Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Dalam menyusun tesis ini, penulis mendapat bantuan, dorongan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada Rektor Universitas Sumatera Utara, yaitu Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp. A(K).
Terima kasih penulis ucapkan kepada Prof. dr. Amri Amir, Sp.F(K), D.F.M, S.H, Sp.AK selaku ketua komisi pembimbing dan dr. Heldy BZ, M.P.H, selaku anggota komisi pembimbing yang dengan penuh perhatian dan kesabaran membimbing, mengarahkan dan meluangkan waktu untuk membimbing penulis mulai dari proposal hingga penulisan tesis selesai.
Terima kasih juga penulis ucapkan kepada Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat dan Masnely Lubis, S.Kep, M.A.R.S, selaku penguji tesis yang dengan penuh perhatian dan kesabaran membimbing, mengarahkan dan meluangkan waktu untuk membimbing penulis mulai dari proposal hingga penulisan tesis selesai.
Selanjutnya terima kasih juga kepada dr. MP. Siregar selaku Direktur Rumah Sakit Haji Medan yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melakukan penelitian di Rumah Sakit Haji Medan.
Terima kasih kepada Kepala Dinas Kesehatan Aceh Timur dan Kepala Puskesmas Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur dan jajarannya yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis untuk melanjutkan pendidikan dan sekaligus memberikan izin belajar pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Ucapan terima kasih yang tulus dan ikhlas kepada Ayahanda Drs. H. Abdul Djalil Hasyim (Alm) dan Ibunda Elida atas segala jasanya sehingga penulis selalu mendapat pendidikan terbaik.
Teristimewa buat Ibu Nurhandriati, SE, Kakak, Abang dan Adik-adik tersayang yang penuh pengertian, kesabaran, pengorbanan dan do’a serta rasa cinta yang dalam setia menunggu, memotivasi dan memberikan dukungan moril agar bisa menyelesaikan pendidikan ini tepat waktu.
Akhirnya penulis menyadari atas segala keterbatasan, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan tesis ini dengan harapan, semoga tesis ini bermanfaat bagi pengambil kebijakan di bidang kesehatan, dan pengembangan ilmu pengetahuan bagi penelitian selanjutnya.
Medan, Desember 2009 Penulis
RIWAYAT HIDUP
Nelfiyanti, lahir pada tanggal 02 Juni 1978 di Medan, anak ketiga dari delapan bersaudara dari pasangan Ayahanda Alm. Drs. H. Abdul Djalil Hasyim dan Ibunda Elida.
Pendidikan formal penulis, dimulai dari pendidikan sekolah dasar di Sekolah Dasar Negeri 060817 di Medan selesai tahun 1990, Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 26 Medan selesai tahun 1993, Sekolah Perawat Kesehatan Malahayati di Medan selesai Tahun 1996, Program Pendidikan Bidan Malahayati di Medan selesai Tahun 1997, Akademi Kebidanan Dep.Kes RI di Medan selesai Tahun 2000, S-1 di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara selesai tahun 2004.
Mulai bekerja sebagai staf Puskesmas Peureulak Kota Kabupaten Aceh Timur tahun 2003 sampai tahun 2005, Staf Puskesmas Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur Tahun 2006 sampai sekarang.
DAFTAR ISI
2.3.2. Aspek-Aspek Motivasi... 15
2.3.3. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Motivasi ... 15
2.4. Perawat... 18
2.4.1. Definisi Perawat ... 19
2.4.2. Sifat-sifat yang Mendasari Dedikasi Perawat ... 20
2.4.3. Peran Perawat... 21
2.4.4. Fungsi Perawat ... 23
2.5. Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 26
2.5.1. Pentingnya Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 27
2.5.2 . Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan... 28
2.6. Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan... 29
2.6.1. Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan ... 29
2.6.2. Dokumentasi Diagnosa Asuhan Keperawatan ... 30
2.6.4. Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi) Asuhan
Keperawatan... 31
2.6.5. Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan ... 31
2.7. Rekam Medis ... 32
2.7.1. Pengertian Rekam Medis ... 32
2.7.2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis... 36
2.8. Landasan Teori... 41
2.9. Kerangka Konsep Penelitian ... 42
BAB 3 METODE PENELITIAN ... 43
3.1. Jenis Penelitian... 43
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 43
3.2.1. Lokasi Penelitian... 43
3.2.2. Waktu Penelitian ... 43
3.5. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ... 45
3.6. Metode Pengukuran ... 47
3.6.1. Metode Pengukuran Variabel Bebas... 47
3.6.2. Metode Pengukuran Variabel Terikat ... 48
3.7. Metode Analisis Data... 48
BAB 4 HASIL PENELITIAN... 50
4.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 50
4.2. Karakteristik Responden ... 51
4.3. Pengetahuan ... 52
4.3.1. Pengetahuan tentang Tata Cara Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam medis ... 52
4.3.2. Pengetahuan tentang Aspek Hukum Rekam Medis ... 59
4.4. Motivasi ... 63
4.4.1. Motivasi Intrinsik ... 63
4.4.2. Motivasi Ekstrinsik ... 70
4.5. Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada Rekam Medis Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 76
4.6. Analisis Bivariat (Uji Chi Square)... 76
4.6.2. Hubungan Motivasi dengan Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di
Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 78
4.7. Analisis Multivariat ... 80
BAB 5 PEMBAHASAN... 83
5.1. Pengaruh Pengetahuan terhadap Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 83
5.1.1. Pengaruh Tata Cara Pengisian terhadap Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 83
5.1.2. Pengaruh Aspek Hukum Rekam Medis terhadap Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 86
5.2. Pengaruh Motivasi terhadap Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 89
5.2.1. Pengaruh Motivasi Intrinsik terhadap Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 89
5.2.2. Pengaruh Motivasi Ekstrinsik terhadap Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 93
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 99
6.1. Kesimpulan ... 99
6.2. Saran... 100
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
3.1. Aspek Pengukuran Variabel Bebas... 37 3.2. Aspek Pengukuran Variabel Terikat ... 38 4.1. Jenis dan Jumlah Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Haji Medan ... 50 4.2. Distribusi Karakteristik Responden di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit
Haji Medan... 51 4.3. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan Tata Cara Pengisian
Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 53 4.4. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Pengetahuan Tata Cara
Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 59 4.5. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan tentang Aspek Hukum
Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 59 4.6. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Pengetahuan tentang Aspek
Hukum Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 63 4.7. Distribusi Responden Berdasarkan Aspek Tanggung Jawab dalam
Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 64 4.8. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Tanggung Jawab dalam
Kelengkapan Pengisian Data Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 65 4.9. Distribusi Responden Berdasarkan Aspek Prestasi dalam melengkapi
Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 66 4.10. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Prestasi dalam Melengkapi
Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 67 4.11. Distribusi Responden Berdasarkan Aspek Penghargaan dalam
4.12. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Penghargaan dalam Melengkapi Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 69 4.13. Distribusi Responden Berdasarkan Aspek Gaji dalam Kelengkapan
Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 70 4.14. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Gaji dalam Kelengkapan
Pengisian Data Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 71 4.15. Distribusi Responden Berdasarkan Aspek Kondisi Kerja dalam
melengkapi Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 72 4.16. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Kondisi Kerja dalam
Melengkapi Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 73 4.17. Distribusi Responden Berdasarkan Aspek Hubungan antar Pribadi dalam
melengkapi Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 74 4.18. Distribusi Responden Berdasarkan Hubungan antar Pribadi dalam
Melengkapi Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 75 4.19. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Kelengkapan Pengsisian
dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan... 76 4.20. Pengetahuan dengan Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan
Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji
Medan... 77 4.21. Hubungan Motivasi Intrinsik dengan Kelengkapan Pengisian Rekam
Medis di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ... 78 4.22 Hubungan Motivasi Ekstrinsik dengan Kelengkapan Pengisian Rekam
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1. Kuesioner Penelitian ... 106
2. Uji Validitas dan Reliabilitas ... 116
3. Uji Bivariate dan Univariate ... 125
4 Uji Multivariate... 148
5. Struktur Organisasi Rumah Sakit Haji Medan... 149
6. SOP Rumah Sakit Haji Medan... 150
7. Surat Izin Penelitian dari Pascasarjana USU ... 151
8. Surat Izin Penelitian dari RSU Haji Medan ... 152
ABSTRAK
Pelayanan kesehatan yang berkualitas tidak terlepas dari peran tenaga medis dan non medis, salah satu di antaranya adalah tenaga perawat. Permasalahan di Rumah Sakit Haji Medan adalah rendahnya kelengkapan asuhan keperawatan. Survei pendahuluan terhadap 50 berkas rekam medis bulan Juli Tahun 2009, bahwa persentase dokumentasi asuhan keperawatan yang lengkap hanya 55%. Rendahnya tingkat kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis tersebut diduga terkait dengan faktor pengetahuan dan motivasi perawat.
Tujuan penelitian ini untuk menganalisis pengaruh pengetahuan dan motivasi perawat terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis di ruang rawat inap Rumah Sakit Haji Medan. Jenis penelitian survei explanatory. Populasi dalam penelitian seluruh perawat di ruang rawat inap Rumah Sakit Haji Medan sebanyak 149 orang dan sampel sebanyak 138 orang perawat yang terlibat langsung mengisi rekam medis. Data diperoleh dengan wawancara menggunakan kuesioner dan melakukan observasi tentang kelengkapan pengisan dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis, dianalisis dengan regresi berganda α=0.05.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa secara statistik variabel pengetahuan (tata cara pengisian dan aspek hukum rekam medis) dan motivasi intrinsik maupun ekstrinsik (tanggung jawab, prestasi, penghargaan, gaji, kondisi kerja) perawat berpengaruh signifikan terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis (p<0,05), sedangkan variabel hubungan antar pribadi tidak berpengaruh (p>0,05). Kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis (30,4%) kategori cukup lengkap. Variabel gaji memberikan pengaruh yang paling dominan terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis.
Disarankan kepada manajemen rumah sakit Haji Medan untuk:1) Menetapkan petugas khusus yang bertugas untuk melakukan pengisian rekam medis, 2) Pihak manajemen rumah sakit dapat membuat kebijakan pemberian reward dan punishment, 3) Meningkatkan pengetahuan perawat tentang tata cara pengisian rekam medis dan aspek hukum rekam medis, serta perlu ketegasan SOP tata cara dan penerapan evaluasi sesuai dengan Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis.
ABSTRACT
Quality health services can not be separated from the role of medical personnel and non-medical, one of them is nurse. The problems in Haji Hospital Medan in nurse’s care in the medical record were still low. Based on a preliminary survey by taking the 50 files of medical records at July 2009 showed that the percentage of completeness only 55%. The low level of completeness of nurse’s care documentation of at the medical records allegedly associated with the knowledge and motivation factors nurses.
The purpose of this study is to analyze the influence of knowledge and the motivation nurse on the completeness of nurse’s care documentation at medical records in Haji Hospital Medan. Type of survey research was explanatory. The population of this study were all of the 149 nurses and 138 of them were selected to be sample. The data for this study were obtained through questionnaire based interviews and observation. The data obtained were analyzed through multiple regression test at α = 5%.
The results of this study showed that statistically the knowledge variable (filling procedures and legal aspects of medical records) and the motivation intrinsic or extrinsic (responsibilities, accomplishments, awards, salaries, working conditions) nurses had significantly influenced on the completeness of nurse’s care documentation at medical records (p<0.05), while the variables of personal relationships did not have any influenced (p>0.05). Completeness of filling of nurse’s care documentation in medical records (30.4%) at enough complete category. Variable salary had the most dominant influenced on the completeness of filling of nursing care documentation in medical records.
The management of Haji Hospital Medan is suggested to: 1) Establish a special officer to the completeness of filling of nurse’s care documentation at medical records, 2) The hospital management can make policy rewards and punishment provision, 3) Increased knowledge about procedure and application procedures for evaluation of the items on the medical records in accordance with the regulation of health minister 269/Menkes/PER/III/2008 about medical record.
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Rumah Sakit merupakan salah satu sarana kesehatan dan tempat penyelenggaraan upaya kesehatan serta suatu organisasi dengan sistem terbuka dan selalu berinteraksi dengan lingkungannya untuk mencapai suatu keseimbangan yang dinamis dan mempunyai fungsi utama melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.
perawat dalam menghasilkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit maka diperlukan upaya perbaikan mutu dan menjaga mutu pelayanan, termasuk kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dalam rekam medis.
Sejalan dengan Azwar (1996) bahwa rumah sakit merupakan suatu organisasi yang menggunakan tenaga medis profesional dan terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen dalam menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagonis pengobatan penyakit yang di derita oleh pasien.
Trend atau perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap sistem dokumentasi asuhan keperawatan yang tercatat dalam rekam medis yang dilakukan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari, serta dokumentasi asuhan keperawatan itu sendiri mempunyai kegunaan dari berbagai aspek, seperti aspek hukum, jaminan mutu, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian dan akreditasi (Nursalam, 2001).
Chandrawila (2001) menyatakan beberapa kelemahan rekam medis adalah sering adanya ketidak lengkapan data seperti tidak terdapat beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, tidak berisi penatalaksanaan pelengkap seperti penjelasan dokter dan perawat, tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap. Dampak ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dalam rekam medis rumah sakit mengundang permasalahan hukum terutama para tenaga kesehatan apabila melakukan kelalaian/kesalahan yang menimbulkan kerugian bagi pasien dan pasien dapat menggugat tanggungjawab dokter yang membuat kesalahan/kelalaian sesuai hukum kedokteran (medical liability).
Pengelolaan dokumentasi asuhan keperawatan dalam rekam medis sebagai salah satu kegiatan perawat di rumah sakit terkait dengan motivasi petugas dalam melaksanakannya, karena kegiatan individu bukan suatu kegiatan yang berdiri sendiri tetapi selalu ada yang mendorongnya dan selalu ada yang ditujunya atau dengan perkataan lain kegiatan individu selalu mempunyai motif dan tujuan. Motivasi merupakan masalah kompleks dalam organisasi, karena kebutuhan dan keinginan setiap anggota organisasi berbeda satu dengan yang lainnya. Hal ini berbeda karena setiap anggota suatu organisasi adalah unik secara biologis maupun psikologis, dan berkembang atas dasar proses belajar yang berbeda pula (Suprihanto, 2003).
Secara teori berbagai definisi tentang motivasi biasanya terkandung keinginan, harapan, kebutuhan, tujuan, sasaran, dorongan dan insentif. Dengan demikian suatu motif adalah keadaan kejiwaan yang mendorong, mengaktifkan dan menggerakkan dan motif itulah yang menggerakkan dan menyalurkan perilaku, sikap dan tindak-tanduk seseorang yang selalu dikaitkan dengan pencapaian tujuan. (Siagian, 2002). Dorongan seseorang untuk bekerja dipengaruhi adanya kebutuhan yang harus dipenuhi dan tingkat kebutuhan yang berbeda pada setiap pegawai, sehingga dapat terjadi perbedaan motivasi dalam berprestasi.
rekam medis yang berkualitas sangat ditentukan oleh pengetahuan dan motivasi perawat. Dalam mewujudkan catatan dokumentasi asuhan keperawatan bermutu diperlukan beberapa komponen yang harus dilaksanakan oleh tim keperawatan yaitu: a) sikap peduli perawat, b) hubungan perawat-klien, c) kemampuan perawat dalam memenuhi kebutuhan klien, dan d) kolaborasi/kemitraan.
Menurut Answari (2000), secara filosofis besarnya motivasi yang dimiliki seseorang kemudian menghantarkan orang tersebut melakukan sesuatu yang baik dan benar. Dengan kata lain, upaya untuk mencapai prestasi yang gemilang telah memotivasi seseorang untuk melakukan sesuatu yang baik dan benar. Sehingga berbagai pola dan desain yang secara khusus dirancang untuk memberikan motivasi kerja dalam sebuah organisasi.
Keliat B.A dkk (1998), melalui evaluasi dokumentasi keperawatan pada beberapa RSU ditemukan bahwa kemampuan perawat mendokumentasikan hasil catatan keperawatan dalam melengkapi rekaman medis rata-rata kurang dari 60% yang memenuhi kriteria, dari hasil evaluasi terhadap dokumentasi proses keperawatan jiwa pada dua RS Jiwa ditemukan kurang dari 40% yang memenuhi kriteria.
Kualitas rekam medis yang menjadi salah satu permasalahan rumah sakit disebutkan Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI (2006) bahwa rekam medis yang lengkap dan akurat dapat digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan dasar hukum (mediko legal), menunjang informasi untuk peningkatan kualitas pelayanan medis, riset medis dan dijadikan dasar menilai kinerja rumah sakit. Sudah saatnya penyelenggaraan rekam medis mendapat perhatian sungguh-sungguh, karena akan menghasilkan informasi yang cepat, akurat dan tepat waktu untuk mendukung Paradigma Sehat mewujudkan Indonesia Sehat 2010.
Demikian juga penelitian Zulhunain (1998), di Rumah Sakit Haji Medan menunjukkan bahwa mutu pencatatan rekam medik di rumah sakit tersebut masih rendah, karena ada sebagian data mengenai keperawatan terhadap pasien yang tidak diisi.
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan penulis terhadap kartu rekam medis di Rumah Sakit Haji Medan dengan mengambil 50 berkas rekam medis dari ruang rawat inap, terlihat bahwa persentase kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dalam rekam medis oleh perawat sebesar 55%. Rendahnya tingkat kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis tersebut terkait dengan faktor pengetahuan dan motivasi perawat yang cukup beragam, baik dari aspek tata cara pengisian, kelengkapan pengisian dan kegunaannya dari aspek medis dan pelayanan kesehatan dasar hukum (mediko legal), maupun aspek lain yang terkait dengan kemampuan dan kemauan perawat dalam mendokumentasikan hasil catatan asuhan keperawatan dalam melengkapi rekam medis.
Memperhatikan beberapa penelitian terdahulu yang telah disebutkan di atas, dan permasalahan yang ditemui pada Rumah Sakit Haji Medan saat ini, maka permasalahan ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis di ruang rawat inap perlu ditinjau dari aspek pengetahuan dan motivasi perawat.
1.2. Permasalahan
Adapun sebagai permasalahan dalam penelitian ini adalah: bagaimana pengaruh pengetahuan (tata cara pengisian, aspek hukum rekam medis) dan motivasi baik intrinsik maupun ekstrinsik (tanggung jawab, prestasi, penghargaan, gaji, kondisi kerja, hubungan antar pribadi) perawat terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis di ruang rawat inap Rumah Sakit Haji Medan.
1.3. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis pengaruh pengetahuan (tata cara pengisian dan aspek hukum rekam medis) dan motivasi intrinsik maupun ekstrinsik (tanggung jawab, prestasi, penghargaan, gaji, kondisi kerja, hubungan antar pribadi) terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis di ruang rawat inap Rumah Sakit Haji Medan.
1.4. Hipotesis
1.5. Manfaat Penelitian
1. Bagi manajemen rumah sakit, sebagai bahan masukan untuk mengembangkan program peningkatan kelengkapan pengisian rekam medis rumah sakit dan meningkatkan pengetahuan tentang aspek hukum rekam medis dan motivasi perawat dalam melengkapi pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis.
2. Bagi peneliti, menambah wawasan dalam aplikasi keilmuan di bidang manajemen administasi rumah sakit.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Rumah Sakit
Rumah sakit merupakan suatu institusi yang fungsi utamanya memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Tugas rumah sakit adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan.
Untuk dapat menyelenggarakan upaya–upaya tersebut dan mengelola rumah sakit agar tetap dapat memenuhi kebutuhan pasien dan masyarakat yang dinamis, maka setiap komponen yang ada di rumah sakit harus terintegrasi dalam satu sistem
Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari :
1. Pelayanan medis, merupakan pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis yang profesional dalam bidangnya baik dokter umum maupun dokter spesialis.
2. Pelayanan keperawatan, merupakan pelayanan yang bukan tindakan medis terhadap pasien, tetapi merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat sesuai aturan keperawatan.
4. Pelayanan administrasi dan keuangan, pelayanan administrasi antara lain salah satunya adalah bidang ketatausahaan seperti pendaftraran, rekam medis, dan kerumahtanggaan, sedangkan bidang keuangan seperti proses pembayaran biaya rawat jalan dan rawat inap pasien.
Sesuai dengan Depkes RI (1992), berdasarkan pembedaan tingkatan menurut kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang dapat disediakan, ketenagaan, fisik dan peralatan, maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan menjadi :
1. Rumah Sakit Umum Kelas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan subspesialistik luas.
2. Rumah Sakit Umum Kelas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik luas dan subspesialistik terbatas.
3. Rumah Sakit Umum Kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik dasar.
4. Rumah Sakit Umum Kelas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar.
2.2. Pengetahuan
Sebagian besar pengetahuan manusia di peroleh dari mata dan telinga (Notoatmodjo, 2003)
Pengetahuan juga dapat di artikan sebagi ketrampilan untuk mengatakan kembali dari ingatannya hal-hal atau informasi tentang apa saja yang telah dialaminya dan saling menghubungkan hal-hal, gejala-gejala atau kejadian-kejadian tertentu, sehingga terbentuk ketrampilan. Untuk mengatakan kembali dan menerapkannya pada situasi lain dan sesuai dengan keperluan suatu pola, metode, aturan, keadaan atau kegiatan
Menurut Notoatmojo (2003), pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Pengetahuan yang mencakup doman kognitif mempunyai enam tingkat yaitu :
a. Tahu (know)
Tahu diartikan sebagi mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya, termasuk dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang di pelajari atau rangsangan yang telah diterima, oleh sebab itu, “ tahu “ ini dalah merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah.
b. Memahami (Comprehension)
c. Aplikasi (Application)
Aplikasi diartikan sebagi suatu kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi nyata / sebenarnya. Aplikasi disini dapat di artikan sebagi aplikasi atau penggunaan hukum-hukum dan prinsip.
d. Analisa (Analysis)
Analisa adalah suatu kemampuan untuk menjelaskan materi suatu obyek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain.
e. Sintesis (Syntesis)
Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru, atau menyususn formula baru dari formulasi-formulasi yang ada.
f. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi itu berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau pembenaran terhadap suatu materi atau obyek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang ada.
2.3. Motivasi
2.3.1. Pengertian Motivasi
setiap anggota organisasi berbeda satu dengan yang lainnya, karena setiap anggota suatu organisasi adalah unik secara biologis maupun psikologis, dan berkembang atas dasar proses belajar yang berbeda pula (Soeprihantono, 1998).
Herzberg (dalam Munandar, 2001), menjelaskan bahwa motivasi pada prinsipnya berkaitan dengan kepuasan dan ketidak puasan kerja. Dalam hal ini
kepuasan kerja atau perasaan positif disebut sebagai hygien. Secara terinci
dikemukakan faktor-faktor yang menimbulkan ketidakpuasan dikalangan
karyawan atau bawahan.
Istilah motivasi (motivation) berasal dari kata bahasa latin, yaitu ” movere” yang berarti menggerakkan (to move). Kata dasar motivasi adalah ”motive’ yang berarti dorongan, sebab atau alasan seseorang melakukan sesuatu (Winardi, 2001).
Mengenai pengertian motivasi banyak macam rumusan yang dikemukakan oleh para ahli antara lain oleh Mitchell (dalam Winardi, 2001) yang menjelaskan motivasi mewakili proses-proses psikologikal, yang menyebabkan timbulnya diarahkannya dan terjadinya persistensi kegiatan-kegiatan sukarela yang diarahkan kearah tujuan tertentu. Robbins (2002), memberi defenisi motivasi sebagai suatu kerelaan untuk berusaha seoptimal mungkin dalam pencapaian tujuan organisasi yang dipengaruhi oleh kemampuan usaha untuk memuaskan beberapa kebutuhan individu. Sementara Gibson et al (1996) menyebutkan motivasi merupakan kekuatan yang mendorong seseorang karyawan yang menimbulkan dan mengarahkan perilaku.
mencapai tujuan organisasi yang dipengaruhi kemmapuan usaha untuk memuaskan beberapa kebutuhan individu.
2.3.2. Aspek-Aspek Motivasi
Hasibuan (1996), menyatakan bahwa motivasi memliki dua aspek yang dikenal dengan aspek aktif atau dinamis dan aspek pasif atau statis.
1) Aspek aktif atau dinamis
Aspek aktif merupakan suatu usaha positif dari seseorang dalam menggerakkan kemampuaannya agar secara produktif berhasil mencapai tujuan yang diinginkan organisasi atau perusahaan. Seseorang akan berusaha untuk mencari, menemukan, atau menciptakan peluang agar dalat menggunakan kemampuannya untuk memiliki unjuk kerja yang tinggi. Misalnya : prestasi kerja, karyawan yang produktif yang mengerahkan kemampuannya untuk menunjukkan unjuk kerja yang tinggi, akan menghasilkan prestasi kerja yang lebih baik dari karyawan yang lain.
2) Aspek statis atau pasif
2.3.3. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Motivasi
Herzberg (dalam Munandar, 2001), menyatakan bahwa faktor-faktor yang memengaruhi motivasi seorang karyawan ada yang bersifat internal dan eksternal. Faktor yang bersifat internal (motivator factor), antara lain:
a. Responsibility
Merupakan derajat besar kecilnya tanggung jawab yang dirasakan karyawan yang akan menunjukkan bagaimana karyawan melaksanakan tugasnya sesuai dengan tanggung jawab yang telah diberikan kepadanya.
b. The work it self
Merupakan derajat besar kecilnya tantangan yang dirasakan karyawan dari pekerjaannya. Dengan adanya tantangan maka akan mempengaruhi kinerja karyawan.
c. Achievement
Merupakan derajat besar kecilnya kemungkinan seseorang karyawan mencapai prestasi kerja yag tinggi. Dengan adanya kesempatan untuk meraih prestasi yang tinggi maka akan semakin memotivasi para karyawan dalam bekerja.
d. Recognition
Merupakan derajat besar kecilnya pengakuan yang diterima karyawan atas prestasi kerjanya. Karyawan akan semakin termotivasi apabila mendapat pengakuan atas unjuk kerja yang dihasilkannya.
a. Administrasi dan kebijakan perusahaan
Merupakan derajat kesesuaian yang dirasakan tenaga kerja dari semua kebijakan dan peraturan yang berlaku dalam perusahaan.
b. Gaji
Merupakan derajat kewajaran dari gaji yang diterima sebagai imbalan unjuk kerjanya.
c. Hubungan antar pribadi
Merupakan derajat kesesuaian yang dirasa dalam berinteraksi dengan tenaga kerja lainnya.
d. Kondisi kerja
Merupakan derajat ksesuaian kondisi kerja dengan proses pelaksanaan tugas pekerjaannya.
Penelitian Anggraini (2007) tentang hubungan motivasi dengan kinerja petugas rekam medik di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar, menyimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara motivasi intrinsik (peluang untuk maju dan kepuasan kerja) dan ekstrinsik (keamanan dan keselamatan kerja, kondisi kerja dan prosedur kerja) dengan kinerja petugas rekam medik.
adanya imbalan (reward) untuk menimbulkan motivasi intrinsik yang disertai dengan implementasi motivasi ekstrinsik
Penelitian Muhammad (2005) tentang analisis motivasi dan hubungannya dengan kinerja perawat di Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, menyimpulkan bahwa karakteristik lingkungan kerja yang berhubungan secara signifikan dengan kinerja perawat adalah lingkungan kerja terdekat dengan perawat pada saat melaksanakan pelayanan keperawatan.
2.4. Perawat
Tenaga keperawatan salah satu sumber daya manusia di rumah sakit yang menentukan penilaian terhadap kualitas pelayanan kesehatan. Hal ini wajar mengingat perawat adalah bagian dari tenaga paramedik yang memberikan perawatan kepada pasien secara langsung. Sehingga pelayanan keperawatan yang prima secara psikologis merupakan sesuatu yang harus dimiliki dan dikuasai oleh perawat.
Perawat merupakan sub komponen dari sumber daya manusia khusus tenaga kesehatan yang ikut menentukan mutu pelayanan kesehatan pada unit pelayanan kesehatan. Keperawatan merupakan salah satu bentuk pelayanan yang menjadi bagian dari sistem pelayanan kesehatan. Dalam menjalankan pelayanan, perawat selalu mengadakan interaksi dengan pasien, keluarga, tim kesehatan dan lingkungannya dimana pelayanan tersebut dilaksanakan.
disiplin profesi kesehatan lainnya. Masyarakat dewasa ini sudah mulai memperhatikan pemberi jasa pelayanan kesehatan termasuk tenaga perawat yang merupakan penghubung utama antara masyarakat dengan pihak pelayanan secara menyeluruh. Bahkan menurut Nash et.al yang dikutip oleh Swisnawati (1997), melaporkan penelitian yang dilakukan oleh ANA (American Nurse’s Association) bahwa 60 % sampai 80 % pelayanan preventif yang semula dilakukan oleh dokter, sebenarnya dapat diberikan oleh perawat dengan kemampuan profesional dan menghasilkan kualitas pelayanan yang sama.
Melihat beban dan tanggung jawab yang harus dipikul oleh perawat maka sering menimbulkan permasalahan, karena perawat merupakan orang yang paling banyak berhubungan dengan pasien dibandingkan dengan petugas lain di rumah sakit, maka pelayanan perawat sangat diperlukan dalam memenuhi kepuasan pasien yang sedang dirawat di rumah sakit.
2.4.1. Definisi Perawat
Perawat adalah orang yang mengasuh, merawat dan melindungi, yang merawat orang sakit, luka dan usia lanjut (Priharjo, 1995). Perawat adalah karyawan rumah sakit yang mempunyai dua tugas yaitu merawat pasien dan mengatur bangsal (Hadjam, 2001).
dilaksanakannya sendiri atau dibawah pengawasan dan supervisi dokter atau suster kepala.
Lokakarya Keperawatan Nasional (1983), mendefinisikan keperawatan sebagai suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh siklus kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan di sini adalah bagaimana perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan memperlakukan pasien sebagai manusia.
Pada hakekatnya keperawatan merupakan suatu ilmu dan kiat, profesi yang berorientasi pada pelayanan, memiliki empat tingkatan klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat) serta pelayanan yang mencakup seluruh rentang pelayanan kesehatan secara keseluruhan (Hidayat, 2004).
Dari berbagai definisi di atas dapat disimpulkan bahwa perawat adalah orang yang memberikan pelayanan dalam mengasuh, merawat dan menyembuhkan pasien. 2.4.2. Sifat-Sifat yang Mendasari Dedikasi Perawat
a. Minat terhadap orang lain
Perawatan yang efektif hanya mungkin bilamana seorang perawat menaruh minat terhadap orang lain, tanpa menghiraukan umur, jenis kelamin, latar belakang dan status sosial ekonomi.
b. Derajat sensitivitas
Seorang perawat tentunya akan menghadapi pasien dengan beraneka ragam kepribadian, sehingga seorang perawat perlu memiliki kepekaan, dapat membedakan setiap orang yang dihadapinya. Sebab tidak semua pasien dapat dihadapi dan ditangani dengan cara dan sikap yang sama.
c. Menghargai hubungan-hubungan.
Keberhasilan dalam perawatan, disamping oleh pengetahuan yang luas, juga ditentukan oleh kemampuan mengadakan penyesuaian-penyesuaian yakni hubungan dan ikatan-ikatan kemanusiaan yang diperlukan dalam menangani orang sehat dan yang sakit.
2.4.3. Peran Perawat
Peran perawat menurut Hidayat (2004) terdiri dari : a. Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan
Peran ini dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan.
b. Peran sebagai advokat pasien
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu pasien dan keluarganya dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi hak atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya dan hak atas privasi.
c. Peran edukator
Peran ini dilakukan dengan membantu pasien dalam meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari pasien setelah dilakukan pendidikan kesehatan. d. Peran koordinator
e. Peran kolaborator
Peran perawat di sini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.
f. Peran konsultan
Di sini perawat berperan sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas permintaan pasien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan yang diberikan.
g. Peran pembaharu
Peran ini dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.
2.4.4. Fungsi Perawat
Berdasarkan lokakarya keperawatan nasional tahun 1983 (dalam Hidayat, 2004) disebutkan bahwa fungsi perawat adalah :
a. Mengkaji kebutuhan pasien, keluarga, kelompok dan masyarakat serta sumber yang tersedia dan potensial untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
c. Melaksanakan rencana keperawatan meliputi upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan dan pemeliharaan kesehatan termasuk pelayanan pasien dan keadaan terminal.
d. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan. e. Mendokumentasikan proses keperawatan.
f. Mengidentifikasi hal-hal yang perlu diteliti atau dipelajari serta merencanakan studi kasus guna meningkatkan pengetahuan dan pengembangan ketrampilan dan praktek keperawatan.
g. Berperan serta dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada pasien, keluarga, kelompok serta masyarakat.
h. Bekerja sama dengan disiplin ilmu terkait dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien, keluarga, kelompok dan masyarakat.
i. Mengelola perawatan pasien dan berperan sebagai ketua tim dalam melaksanakan kegiatan keperawatan.
Hadjam (2001), mengemukakan beberapa modal dasar perawat dalam melaksanakan pelayanan prima, antara lain :
a. Profesional dalam bidang tugasnya
b. Mempunyai kemampuan dalam berkomunikasi
Keberhasilan perawat dalam membentuk hubungan dan situasi perawatan yang baik antara lain ditentukan oleh kemampuannya berhubungan dengan orang lain, berkomunikasi dan bekerja sama.
c. Memegang teguh etika profesi
Asuhan keperawatan yang profesional sangat tergantung pada bagaimana perawat dalam melaksanakan tugas-tugasnya selaku tenaga profesional berusaha memegang teguh etika profesi.
d. Mempunyai emosi yang stabil
Seorang perawat diharapkan mempunyai emosi yang stabil dalam menjalankan profesinya. Jika perawat dalam menjalankan tugasnya diiringi dengan ketenangan, tanpa adanya gejolak emosi, maka akan memberikan pengaruh yang besar pada diri pasien.
e. Percaya diri
Kepercayaan diri menjadi modal bagi seorang perawat karena perawat dituntut untuk bersikap tegas, tidak boleh ragu-ragu dalam melaksanakan dan memenuhi kebutuhan pasien.
f. Bersikap wajar
g. Berpenampilan memadai
Perawat dengan penampilan yang bersih, dengan penampilan yang segar dalam melakukan tugas-tugas perawatan diharapkan mampu mengubah suasana hati pasien.
Kinerja profesi keperawatan dinilai tidak hanya berdasarkan konsep keilmuan yang dimiliki tetapi juga berdasarkan pelayanan yang diberikan kepada pasien. Untuk memberikan pelayanan yang prima seorang perawat tidak hanya membutuhkan keahlian medis belaka tetapi ia harus memiliki empati dan tingkat emosionalitas yang baik. Penelitian yang dilakukan oleh Munawaroh (2001) menunjukkan bahwa kemampuan empati yang tinggi akan menimbulkan tingginya intensi prososial pada diri perawat. Dengan kata lain jika perawat dapat merasakan apa yang dirasakan oleh pasien maka perawat akan cepat untuk melakukan perbuatan dan tindakan yang ditujukan pada pasien dan perbuatan atau tindakan tersebut memberi keuntungan atau manfaat positif bagi pasien.
Perawat sebagai seorang tenaga profesional dalam bidang pelayanan kesehatan yang dihadapinya adalah manusia, sehingga dalam hal ini empati mutlak harus dimiliki oleh seorang perawat. Dengan empati, seorang perawat akan mampu mengerti, memahami dan ikut merasakan apa yang dirasakan, apa yang dipikirkan dan apa yang diinginkan pasien.
apa yang dikeluhkan merupakan kondisi yang sebenarnya, sehingga respon yang diberikan terasa tepat dan benar bagi pasien.
Seorang perawat sangat besar peranannya dalam mengurangi buruknya kondisi psikologis pasien yang muncul sebagai akibat penyakit yang dideritanya seperti cemas, takut, stress sampai depresi. Dalam hal ini perawat berperan dalam menciptakan suasana psikologis yang kondusif bagi usaha penyembuhan yang optimal yaitu dengan memberikan pelayanan prima (Taylor, 1995).
2.5. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1. Dokumentasi asuhan keperawatan ialah suatu upaya penyusunan catatan atau dokumentasi yang berisi tentang riwayat klien, prawatan yang di perlukan, dan perawatan yang telah di berikan.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan upaya pencatatan secara tertulis dalam suatu dokumentasi dari status kesehatan klien, perawatan klien, tindakan diagnostik khusus, tindakan-tindakan keperawatan.
3. Dokumentasi asuhan keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan perawat sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat pada klien dalam melakukan asuhan keperawatan.
Berdasarkan beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa dokumentasi asuhan keperawatan adalah merupakan upaya penyusunan keterangan mengenai riwayat kesehatan klien, keadaan kesehatan klien saat ini, perawatan yang di perlukan dan yang telah di berikan, tindakan-tindakan teurapetik dan diagnostik, serta keterangan tentang respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Semua keterangan tersebut tersusun dalam suatu dokumen.
2.5.1 Pentingnya Dokumentasi Asuhan Keperawatan
pada akontabilitas dari individu perawat dalam hal menggunakan proses keperawatan. Pada pelaksanaan asuhan keperawatan serta pengaruhnya pada pasien sebagai metode saintifik yang memerlukan tindakan nyata dan disertai hasil dokumentasi. Dokumentasi asuhan keperawatan harus objektif, akurat, dan komprehensif dalam mencerminkan status kesehatan klien. Banyaknya informasi akurat, abjektif, dan komprehensif yang didokumentasikan oleh seorang perawat, dari aspek hukum di harapkan akan dapat melindungi perawat bila ada gugatan hukum.
2.5.2 . Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai beberapa tujuan (Depkes, 1994) yaitu sebagai berikut :
1. Sebagai Sarana Komunikasi
2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan 3. Sebagai metode pengumpulan data
4. Sebagai sarana pelayanan secara individual
5. Sebagai sarana untuk evaluasi, baik evaluasi terhadap klien maupun tindakan klien keperawatan yang diberikan
6. Sebagai sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan 7. Sebagai sarana untuk pendidikan lebih lanjut bagi tenaga keperawatan serta metode
pengembangan ilmu keperawatan
2.6. Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
2.6.1. Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan
Pegkajian meupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan (Gaffar, 1999). Data dikumpulkan dan di organisir secara sistematis, serta dianalisa untuk menentukan masalah keperawatan pasien. Data pada pengkajian diperoleh melalui wawancara, pemeriksaan fisik, observasi, pemeriksaan riwayat kesehatan, pemeriksaan laboratorium, maupun pemeriksaan diagnostik lain. Kriteria pengkajian keperawatan, meliputi (Nursalam, 2007):
a. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik, serta dari pemeriksaan penunjang.
b. Sumber data adalah klien, keluarga, atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam medis, dan catatan lain.
c. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi : i. Status kesehatan klien masa lalu.
ii. Status kesehatan klien saat ini.
iii. Status biologis-psikologis-sosial-spiritual. iv. Respon terhadap terapi.
v. Harapan terhadap tingkat kesehatan. vi. Risiko-risiko tinggi masalah.
2.6.2 Dokumentasi Diagnosa Asuhan Keperawatan
Diagnosa asuhan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau potensial serta penyebabnya (Gaffar, 1999). Tahap diagnosa ini adalah tahap pengambilan keputusan pada proses keperawatan, yang meliputi identifikasi apakah masalah klien dapat dihilangkan, dikurangi atau dirubah masalahnya melalui tindakan keperawatan.
Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan (Nursalam, 2007) kriteria proses meliputi :
a. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosis keperawatan.
b. Diagnosis keperawatan terdiri atas masalah, penyebab, dan tanda atau gejala, atau terdiri atas masalah dan penyebab.
c. Bekerjasama dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.
d. Melakukan pengkajian ulang, dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru. 2.6.3 Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan
Perawat membuat rencana tindakan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan klien (Nursalam,2007) kriteria proses meliputi : 1. Perencanaan terdiri atas penerapan prioritas masalah, tujuan, dan rencana tindakan
keperawatan.
2. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan. 3. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien. 4. Mendokumentasikan rencana keperawatan.
2.6.4. Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi) Asuhan Keperawatan
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan (Nursalam, 2007) kriteria proses meliputi :
a. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. b. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien.
d. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan. e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan
respon klien.
2.6.5 Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan
Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan dalam pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan (Nursalam, 2007) kriteria proses meliputi :
1. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan terus-menerus.
2. Menggunakan data dasar dan respon klien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan.
3. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat.
4. Bekerjasama dengan klien, keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
5. Mendokumentasi hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan. Adapun macam-macam evaluasi diantaranya :
a. Evaluasi formatif, yaitu evaluasi yang merupakan hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon klien segera pada saat dan setelah intervensi keperawatan dilaksanakan. Evaluasi ini dapat dilakukan secara spontan dan memberi kesan apa yang terjadi saat itu.
2.7. Rekam Medis
2.7.1. Pengertian Rekam Medis
Huffman (1994), rekam medis merupakan hasil aktivitas pencatatan pada suatu rumah sakit atau suatu institusi pelayanan kesehatan yang berupa data. Data tersebut meliputi data sosial maupun data medis pasien rawat jalan dan rawat inap dan diproses oleh seorang tenaga rekam medis ataupun paramedis sehingga menjadi informasi yang berguna bagi rumah sakit. Adapun pengertian rekam medis adalah himpunan fakta-fakta yang berhubungan dengan riwayat hidup dan kesehatan tentang seorang pasien tersebut yang ditulis oleh professional dibidang kesehatan.
Menurut Hanafiah dan Amri (1999), rekam medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan sgala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu kewaktu. (catatan dapat berupa rekaman elektronik, seperti komputer, mikrofilm dan rekaman suara).
b. Jenis dan Isi rekam medis
Hanafiah dan Amri (1999) Rumah sakit mempunyai 2 jenis rekam medis : i. Rekam medis untuk pasien rawat jalan
ii. Rekam medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat rakam medis mempunyai isi berupa informasi pasien antara lain:
i. Identitias dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
iii. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI dan lain-lain
iv. Diagnosa dan atau diagnosa banding
v. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Untuk rawat inap memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tamabahan.
i. Persetujuan tindakan medik ii. Catatan konsultasi
iii. Catatatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya iv. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
v. Resume akhir dan evaluasi pengobatan c. Kegunaan Rekam Medis
Bila ditelusuri lebih jauh rekam medis mempunyai aspek hukum kedisplinan dan etik petugas kesehatan kerahasiaan, keuangan, mutu serta manajemen rumah sakit dan audit medik.
Hanafiah dan Amri (1999), secara umum kegunaan rekam medis adalah : i. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
diberikan dan lain-lain tanpa harus berjumpa satu sama lain. Ini tentu merupakan sarana komunikasi yang efisien.
ii. Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dan perawatan dapat dilaksanakan.
iii. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. Bila suatu waktu diperlukan bukti bahwa pasien pernah dirawat atau Jenis pelayanan yang diberikan serta perkembangan penyakit selama dirawat, tentu data dari RM dapat mengungkapkan dengan jelas.
iv. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien. Baik buruknya pelayanan yang diberikan tercermin dari catatan yang ditulis atau data yang didapati dalam RM. Ini tentu dapat dipakai sebagai bahan studi maupun evaluasi dari pelayanan yang diberikan.
v. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Sebaliknya bila catatan yang ada hanya sekedarnya saja, apalagi kosong pasti akan merugikan dokter dan rumah sakit. Penjelasan yang bagaimanapun baiknya tanpa bukti tertulis, pasti sulit dipercaya.
vi. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
Setiap penelitian yang melibatkan data klinik pasien hanya dapat diper-gunakan bila telah direncanakan terlebih dahulu. Oleh karena itu RM di rumah sakit pendidikan biasanya tersusun lebih rinci karena sering digunakan untuk bahan penelitian.
vii. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. Bila pasien mau dipulangkan, bagian administrasi keuangan cukup melihat RM, dimana segala biaya yang harus dibayar pasien/keluarga dapat ditentukan. viii. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan
2.7.2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Depkes RI, 1997).
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masing-masing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005).
Dalam buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1997) disebutkan tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang diharapkan.
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi, (c) keperluan pendidikan dan penelitian, (d) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan (e) data statistik kesehatan.
Diantara semua manfaat rekam medis, yang terpenting adalah aspek legal rekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam rekam medis, petugas hukum dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.
Pengelolaan rekam medik yang baik dan benar perlu didukung peningkatan kualitas sumber daya manusia dan pemberdayaan staf sub bagian rekam medis, peningkatan fungsi dan peran panitia rekam medis, peningkatan kompensasi, peningkatan disiplin waktu kerja, peningkatan sosialisasi buku pedoman pengelolaan rekam medis, peningkatan prasarana fisik dan sarana, dilaksanakan sistim pemberian penghargaan dan teguran terhadap petugas yang telah melaksanakan pengelolaan dengan baik dan tidak baik serta untuk masa akan datang digunakan sistim komputerisasi rekam medis dimana bila salah satu petugas tidak mengisi rekam medis maka secara otomatis jasa produksi tak keluar (Depkes RI, 1997).
wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yang berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan.
Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.
medis dapat memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yang meliputi : (a) struktur dan isi rekam medis, (b) keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD, dan (c) kerahasiaan dan keamanan data.
Penelitian Setyawan (2005) tentang pengelolaan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Haji Jakarta menyimpulkan pengisian berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Haji Jakarta yang dilakukan oleh tenaga pelaksana belum dilaksanakan dengan baik, karena masih ada beberapa tenaga medik, maupun tenaga paramedis yang belum sempurna dalam melakukan pengisian karena kendala-kendala yang ada. Untuk mengatasi hat tersebut, prosedur pengelolaan rekam medis yang sudah bagus terutama untuk rawat inap memang perlu setiap kali disosialisasikan khususnya kepada tenaga pelaksana rekam medis di Rumah Sakit Haji Jakarta.
Penelitian Kodyat (2005) tentang pemanfaatan rekam medik sebagai sumber informasi untuk pengambilan keputusan manajemen rawat inap di Rumah Sakit Puri Cinere, menyimpulkan bahwa dengan bergesernya paradigma baru pengelolaan rekam medik, sudah dituntut agar rekam medik harus diolah secara profesional untuk memperoleh baik informasi manajemen yang berguna untuk perencanaan dan pengembangan rumah sakit, dan infornasi untuk pemberian pelayanan asuhan keperawatan yang bermutu.
dahulu harus merubah kualitas sumber daya manusia sebagai pelaku dalam proses pencatatan. Pencatatan yang baik dan benar merupakan aspek penting dalam menciptakan tertib tata laksana perekaman medik pasien rawat inap di Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung. Pelatihan merupakan salah satu alternatif dalam memberdayakan sumber daya manusia ke arah perubahan sikap dan pengembangan pengetahuan serta keterampilan kerja. Perencanaan jangka panjang dalam pengisian formasi pegawai pada bagian rekam medik dan tata usaha perawatan oleh ahli madya perekam medik dan atau informasi kesehatan merupakan jawaban untuk dapat menghasilkan informasi medik yang sesuai kebutuhan
Penelitian Novayanti (2000) tentang analisis sistem informasi rekam medik rawat inap studi kasus RS. Atang Sanjaya, menyimpulkan bahwa sistem informasi rekam medik rawat inap yang akan dibangun harus mengubah prosedur dasar yang selama ini digunakan agar sejalan dengan penggunaan komputer dalam prosesnya. Setelah ditemukan usulan sistem yang cocok, maka untuk diimplementasikan dan dioperasikan secara keseluruhan harus disertai dengan tahap pembangunan fisik komputer dibeberapa bagian dalam sistem rawat inap RS Atang Senjaya. Disarankan agar pengembangan yang akan dilakukan terintegrasi dengan sistem-sistem yang lain dalam rumah sakit agar penggunaan teknologi komputer dapat dimanfaatkan dengan baik dan memuaskan, serta dapat membantu rumah sakit untuk menjaga kualitas pelayanan dan memperoleh loyalitas pasien untuk berobat serta memperoleh potensial pasien yang banyak.
di RSUP Persahabatan sebagai alat bukti dalam tuntutan hukum, menyimpulkan bahwa sebagian besar tenaga kesehatan sebenarnya mengetahui ada peraturan perundang-undangan rekam medis namun isinya belum begitu dipahami sehingga penerapan di lapangan berdasarkan pengalaman selama dan masih ada ketentuan yang belum dapat terlaksana dengan baik. Peraturan perundang-undangan yang ada sekarang masih cukup memadai, namun ke depan dalam mengantisipasi perkembangan teknologi perlu dibuat aturan yang baru baik hasil revisi peraturan yang sudah ada maupun membentuk peraturan yang baru. Salah satu kegunaan rekam medis adalah aspek legal. Rekam medis dapat menjadi alat bukti bagi dokter dan perawat yang terkena tuntutan kelalaian. Dokter dapat melindungi diri sendiri dari tuntutan ataupun gugatan melalui apa yang dia tulis. Rekam medis dapat menjadi alat bukti yang kuat bagi dokter dan perawat apabila rekam medis diisi secara tengkap, akurat, tepat waktu dan memenuhi persyaratan hukum.
2.8. Landasan Teori
2.9. Kerangka Konsep Penelitian
Gambar 2.1. Kerangka Konsep Penelitian Pengetahuan
1. Tata Cara Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam medis
2. Aspek Hukum Rekam Medis
Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan
pada Rekam Medis Motivasi
Motivasi Intrinsik 1. Tanggung jawab 2. Prestasi
3. Penghargaan Motivasi Ekstrinsik 1. Gaji/Insentif 2. Kondisi kerja
