ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN RENAL COLIC

(1)

ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP PASIEN RENAL COLIC

Desi Kurniawati¹, Astri Sri wariyanti2

STIKes Mitra Husada Karanganyar1, 2, 3

desik257@gmail.com1_{, astrimhk@gmail.com}2

ABSTRACT

Based on the results of a preliminary survey conducted in RSI Amal Sehat Sragen indicate that the incompleteness of the review authentication highest not being filled name of the nurse and the name of the guardian in charge of forms detailing the provision of education as much as 100% (5 DRM) and disease Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen including number 7 in 10 major common disease. The aim of research to determine the completeness of documents Inpatient Patient Medical Record Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen. Descriptive study. The pop- ulation in the study were all document medical records with a diagnosis of Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen Fourth Quarter 2015. The sample size 70 document medical records taken with saturated sampling. Retrieving data using the check list. The data collection, observation and unstructured interview. The type of data analysis is descriptive. The results showed that the highest percentage of absence form sheet by 14% (10 DRM) contained in the mature form of nutritional screening. The lowest percentage at charging name, medical record number, and the patient’s age at 59% (41 DRM) contained in the form of nursing records. Not being filled important reporting form by date / hour and diagnosis of 100% (70 DRM) contained in the form visit the doctor and the provision of education. Not being filled as full names and signatures of doctors, nurses, and caregivers of patients at 100% (70 DRM) contained in the form of education provision. Whereas documentation done improperly by 60% (42 DRM) contained in a copy of the prescription form. Suggested document medical records of hospitalized patients with Re- nal Colic in the case of attachment form the results of all of the patient’s identity using either filled out completely and manual lable. Giving back to the socialization of medical personnel and medical records to perform charging and fault rectification.

Keywords: Quantitative analysis, Renal colic

ABSTRAK

(2)

Mem-berikan sosialisasi kembali kepada petugas medis dan rekam medis dalam melakukan pengisian dan pembetulan kesalahan.

Kata kunci: Analisis kuantitatif, Renal colic

PENDAHULUAN

Rekam medis menurut peraturan menteri kesehatan 269/MenKes/Per/III/2008 adalah berkas yang ber- isikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada seorang pasien. Rekam medis juga merupakan bukti tertulis dari proses pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien untuk menunjang tercapainya upaya peningkatan pelayanan kesehatan.

Untuk meningkatkan nilai pelayanan kesehatan pada bagian tertentu dari isi rekam medis dengan memberikan kelengkapan data rekam medis kesehatan dengan Analisis yang terdiri dari lima aspek yaitu aspek review kelengkapan formulir rekam medis, identifikasi pasien, pelaporan penting, autentikasi, dan aspek teknik pencatatan (Sudra, 2014). Semakin lengkap tenaga kesehatan memberikan data tindak lanjut dalam pelayanan kesehatan berarti semakin banyak pemanfaatan kelengkapan informasi kesha- tan. Pentingnya analisis tersebut di rumah sakit dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan dan dapat dibuktikan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan, agar tidak ada kesalahan dalam pencatatan dokumen rekam medis.

Berdasarkan hasil survey pendahuluan ketidaklengkapan menunjukkan bahwa dari 5 DRM untuk review autentikasi dan teknik pencatatan tertinggi tidak terisinya nama perawat, nama wali dan cara pembetulan kesalahan terdapat pada formulir pemberian edukasi dan penempelan resep sebanyak 100%. Penyakit Re- nal Colic di RSI Amal Sehat Sragen termasuk nomor 7 dalam 10 besar penyakit yang sering dijumpai.

Tujuan penelitian untuk mengetahui Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Renal Colic.

METODE PENELITIAN

Jenis penelitian deskriptif. Populasi dalam penelitian

adalah seluruh dokumen rekam medis dengan diagnosis Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen Triwu- lan IV Tahun 2015. Besar sampel 70 dokumen rekam medis yang diambil dengan sampling jenuh. Pengam- bilan data menggunakan check list. Cara pengumpu- lan datanya yaitu observasi dan wawancara tidak ter- struktur. Jenis analisis data adalah deskriptif.

HASIL

1. Kelengkapan lembar formulir pasien pada dokumen rekam medis.

Tabel 1. Kelengkapan lembar formulir

(3)

Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa review formulir 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, catatan keperawatan, formulir visit dokter, grafik tensi nadi, salinan resep, resume medik, dan resume keperawatan. Sedangkan persentase tertinggi tidak adanya formulir terdapat pada form skrining gizi sebanyak 14% (10 DRM).

2. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis.

a. _{Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama Pasien)}

Tabel 2. Kelengkapan berdasarkan identifikasi (Nama Pasien)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa nama pasien terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan formulir ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi nama pasien terdapat pada form skrining gizi dan catatan keperawatan 33% (23

DRM).

b. _{Kelengkapan identitas pasien (Nomor Rekam}

Medis)

(4)

Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa nomor rekam medis pasien terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi nomor rekam medis pasien terdapat pada catatan keperawatan sebesar 59% (41 DRM ).

c. _{Kelengkapan identitas pasien (Umur)}

Tabel 4. Kelengkapan berdasarkan

identifikasi (Umur)

Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa umur pasien terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi umur pasien terdapat pada catatan keperawatan sebesar 50% (35 DRM).

3. Kelengkapan Pelaporan Penting

Tabel 5. Kelengkapan Berdasarkan Pelaporan

Penting

(5)

Berdasarkan tabel 5 menunjukkan bahwa persentase kelengkapan terisinya pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis 100% (70

DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar, hasil laborato- rium, resume keperawatan dan resume medik. Sedangkan persentase tidak terisinya formulir pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM).

4. Kelengkapan Autentikasi

a. _{Kelengkapan Autentikasi (Nama Dokter)}

Tabel 6. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

(Nama Dokter)

Berdasarkan tabel 6 menunjukkan bahwa nama dokter terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi nama dokter terdapat pada formulir resume medik sebesar 37% (26 DRM).

b. _{Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Dokter)}

(Tanda Tangan Dokter)

Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa tanda tangan dokter terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi tanda tangan dokter terdapat pada formulir salinan resep 57% (40 DRM).

c. _{Kelengkapan Autentikasi (Nama Perawat)}

(Nama Perawat)

(6)

pada formulir pemberian edukasi 100% (70 DRM).

d. _{Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Per-}

awat)

Tabel 9. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi (Tanda Tangan Perawat)

Berdasarkan tabel 9 menujukkan bahwa tanda tangan perawat terisi 87% (61 DRM) terdapat pada formulir Resume keperawatan. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi tanda tangan perawat terdapat pada formulir skrining gizi 26% (18 DRM).

e. _{Kelengkapan Autentikasi (Nama Wali)}

(Nama Wali)

Berdasarkan tabel 10 menunjukkan bahwa nama wali terisi 34% (24 DRM) terdapat pada formulir persetujuan umum. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi penulisan nama wali terdapat pada formulir pemberian edukasi 100%(70

DRM).

f. _{Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Wali)}

(Tanda Tangan Wali)

Berdasarkan tabel 11 menujukkan bahwa tanda tangan wali terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir persetujuan umum. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi tanda tangan wali terdapat pada formulir pemberian edukasi 100% (70 DRM).

5. Kelengkapan Teknik Pencatatan

a. _{Teknik Pencatatan (Penulisan Jelas dan Terbaca)}

Tabel 12. Kelengkapan berdasarkan Pendoku-

(7)

151 151

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

Berdasarkan tabel 12 menunjukkan bahwa penulisan jelas dan terbaca yang benar 100% (70

DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar dan hasil laboraturium. Sedangkan persentase tertinggi tidak terbaca penulisan jelas dan terbaca terdapat pada formulir salinan resep 60% (42 DRM).

b. _{Teknik Pencatatan (Pemberian Garis Tetap)}

Tabel 13. Kelengkapan berdasarkan Pendoku-

mentasian yang benar (Pemberian Garis Tetap)

Berdasarkan tabel 13 pedokumentasian pada pemberian garis tetap dilakukan secara benar 56% (39 DRM) terdapat pada formulir persetujuan umum. Sedangkan pemberian garis tetap tidak dilakukan secara benar terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan resume medik 51% (36 DRM).

c. _{Pendokumentasian yang Benar (Pembetulan}

Kesalahan)

Tabel 14. Kelengkapan berdasarkan Pendokumenta-

sian yang benar (Pembetulan Kesalahan)

(8)

152 152

Berdasarkan tabel 14 menunjukkan bahwa pencatatan dilakukan secara benar terdapat pada formulir unit gawat darurat, skrining gizi, grafik tensi nadi dan hasil laboraturium 100% (70

DRM). Sedangkan pencatatan yang dilakukan secara tidak benar terdapat pada formulir resume medik 29% (20 DRM).

PEMBAHASAN

1. _{Kelengkapan Lembar Formulir}

Berdasarkan hasil analisis kelengkapan lembar formulir untuk semua dokumen rekam medis pasien rawat inap lengkap semua 100% (70 DRM). Formulir yang lengkap antara lain : Unit Gawat Darurat, Ringkasan Masuk dan Keluar, Persetu- juan Umum, Form Skrining Gizi Dewasa, Catatan Keperawatan, Formulir Visit Dokter, Grafik tensi Nadi, Formulir Pemberian Edukasi, Hasil labo- ratorium, Salinan Resep, Resume Keperawatan, Resume Medik. Kelengkapan ini dikarenakan semua lembar formulir sudah disusun menjadi satu dokumen rekam medis dan diperiksa kembali oleh petugas pendaftaran untuk kelengkapannya sebelum dilakukannya proses pelayanan. Doku- men rekam medis dengan kasus

Penyakit renal colic formulirnya sudah lengkap

semua dan sudah sesuai dengan teori Sudra (2013) tentang Review Kelengkapan Lembar Formulir yang menyatakan petugas melakukan pengecekan terhadap ada tida- knya lembar-lembar formulir rekam medis sesuai dengan kasus tiap pasien.

Sedangkan persentase tertinggi tidak adanya lembar formulir terdapat pada form skrining gizi sebanyak 14% (10 DRM). Menurut hasil wawancara dari petugas assembling tidak adanya formulir dikarenakan pada saat melakukan assembling petugas kurang teliti atau terburu-buru sehingga ada beberapa dokumen rekam medis yang tercecer, apabila pasien terlalu banyak, dokumen rekam medis akan diassembling oleh petugas secara bersa- ma-sama agar terselesaikan lebih cepat dan mengakibatkan kemungkinan hilangnya salah satu lembar tanpa diketahui.

Upaya yang dilakukan oleh petugas apabila ada salah

satu formulir yang hilang adalah dengan

mengkonfirmasi kepada dokter/perawat atau

petu-gas yang bersangkutan tentang hilangnya formulir tersebut, kemudian memintakan formulir yang hilang ke bagian pendaftaran dan meminta dokter/ perawat untuk menuliskan kembali mengingat bahwa

kelengkapan dokumen rekam medis sangat penting

salah satunya untuk proses akreditasi rumah sakit, jangka waktu untuk pengisian formulir kembali adalah 3x24 jam sesuai dengan kebijakan rumah sakit, karena apabila formulir dibiarkan tidak lengkap akan mengakibatkan pelayanan ter- hambat.

2. _{Kelengkapan Identifikasi Pasien (nama pasien,}

nomor rekam medis, umur)

Berdasarkan hasil analisis kelengkapan identifikasi pasien untuk persentase tertinggi dalam pengisian nama pasien, nomor rekam medis, umur yang terisi secara lengkap terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar sebesar 100% (70 DRM). Kelengkapan ini dikarenakan formulir ringkasan masuk dan keluar untuk pengisian identitas sudah tersisi secara lengkap pada komput- er saat dilakukannya proses pendaftaran kemudian formulir tersebut dicetak dan dijadikan satu dengan formulir lainnya baru setelah itu dimasukkan keda- lam dokumen rekam medis. Sedangkan persentase terendah pada pengisian nama pasien terdapat pada form skrining gizi dan catatan keperawatan sebesar 23 DRM (33%). Untuk pengisian nomor rekam medis terdapat pada catatan keperawatan sebesar 41 DRM (59%) dan pengisian umur pasien terdapat pada terdapat pada catatan keperawatan sebesar 35 DRM (50%).

(9)

153 153

lengkap tersebut, akan tetapi petugas assembling terkadang hanya menuliskan salah satu item dari nama, nomor rekam medis atau umur pasien saja karena salah satu item itu dianggap sudah mewaki- li.

Hal ini belum sesuai dengan Hatta (2013) bahwa Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembaran dokumen rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa dilengkapi identitas maka harus dilakukan review untuk menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut.

Dalam hal ini di RSI Amal Sehat Sragen belum memiliki SOP tersendiri untuk tugas-tugas yang seharusnya dilakukan oleh petugas assembling setelah selesai pelayanan agar dapat melakukan sesuai dengan aturan yang ada. Petugas hanya menganalisis dari ilmu yang mereka dapat dari pendidikan sebelumnya karena di RSI Amal Se- hat Sragen juga belum memiliki pedoman dalam melengkapi pengisian identifikasi pasien. Apabila ada formulir yang kurang lengkap dalam pengisian identitas akan mengakibatkan terjadinya kendala dalam proses pelayanan, dan apabila ada formulir yang tercecer sulit untuk mengetahui formulir tersebut milik dokumen yang mana karena kurang adanya identitas tersebut.

3. _{Kelengkapan terisinya pelaporan penting}

Hasil analisis kelengkapan terisinya pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis

100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, hasil labora- torium, resume keperawatan dan resume medik. Sedangkan persentase tidak terisinya formulir pelaporan penting berdasarkan tanggal, jam dan diagnosis terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM).

Ketidaklengkapan formulir visit dokter dan pemberian edukasi pada setiap DRM dikarenakan dokter atau perawat hanya menuliskan diagnosa dan tanggalnya saja tanpa memperhatikan perintah untuk menuliskan jam pada setiap pemeriksaan di- formulir tersebut. Formulir visit dokter sangat dis- arankan untuk dokter menuliskan tanggal/jam dan

diagnosis agar perawat tahu kapan waktu terakhir dilakukan visit dan kapan waktu untuk memberikan suntikan ataupun memberikan pelayanan lain sesuai dengan anjuran yang telah dituliskan oleh dokter. Hal ini belum sesuai dengan sudra (2013) bahwa setiap pencatatan pelaporan ini harus mencantumkan tanggal dan jamnya yang terkait erat dengan peraturan pengisian rekam medis dan sangat penting pada saat diperlukan pelacakan suatu kejadian.

Pada salah satu hasil wawancara antara peneliti dengan petugas rekam medis upaya untuk menga- tasi dokumen rekam medis yang kurang lengkap

yaitu dengan cara menegur petugas atau perawat

yang bersangkutan, apabila menegur tidak diindah- kan maka kepala bagian akan memberikan sanksi, untuk sanksi perunit memiliki peraturan masing-masing.

4. _{Kelengkapan autentikasi (nama dan tanda tan-}

gan dokter, perawat dan wali pasien) Berdasarkan

hasil analisis kelengkapan autentikasi untuk persenatase tertinggi dalam pengisian nama dan tanda tangan dokter sebesar 100% (70

DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Untuk pengisian nama perawat terdapat pada formulir resume keperawatan sebesar 81% (57 DRM) dan tanda tangan perawat terdapat pada formulir Resume keperawatan sebesar 87% (61 DRM). Kelengka- pan nama wali pasien terdapat pada formulir persetujuan umum sebesar 34% (24 DRM) dan tanda tangan wali pasien terdapat pada pada formulir persetujuan umum sebesar 100% (70 DRM).

Tidak terisinya nama dokter terdapat pada formulir resume medik sebesar 37% (26 DRM) dikarenakan dokter terburu-buru dan hanya membubuhkan tanda tangan saja. Tidak terisinya tanda tangan dokter terdapat pada formulir salinan resep sebesar 57% (40 DRM) dikarenakan sebagian dokter hanya menuliskan resepnya, sehingga banyak dokter yang hanya menuliskan nama tanpa memberikan paraf

atau tanda tangan pada formulir salinan resep. Untuk

(10)

for-154 154

mulir pemberian edukasi. Tidak terisinya tanda tangan

perawat terdapat pada formulir skrining gizi sebesar 26% (18 DRM) dikarenakan perawat lupa untuk mengisi tanda tangan yang tercantum pada formulir skrining gizi. Tidak terisinya nama dan tanda tangan wali pasien terdapat pada formulir pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM) dikarenakan wali pasien tidak diminta untuk menuliskan nama dan tanda tangan di formulir tersebut oleh perawat. Hal ini disebabkan kurang adanya sosialisasi tentang pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap kepada petugas atau perawat bangsal yang menyebabkan banyaknya kolom kosong yang seharusnya diisi pada formulir pemberian edukasi tersebut.

Jika formulir rekam medis rawat inap tidak terdapat nama dan tanda tangan wali penanggung- jawab atau tidak lengkap mencantumkan salah satu akan mengakibatkan petugas rekam medis sulit menentukan wali yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang diberikan kepada pasien. Formulir tersebut juga akan digunakan sebagai bukti apabila ada keluhan dari pasien dan wali tentang pelayanan dan lain-lain. Hal ini belum sesuai dengan teori Sudra (2013) bahwa dalam setiap pengisian rekam medis berlaku prinsip jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung jawab ini diwujudkan dengan pencatuman nama terang (lengkap) dan tanda tangan.

5. _{Teknik Pencatatan (penulisan jelas dan terbaca,}

pemberian garis tetap dan pembetulan kesalahan)

a. Teknik Pencatatan (Penulisan Jelas Terbaca) Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan yang dilakukan secara benar jelas terbaca terdapat pada formulir unit gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar dan hasil laboraturium sebesar 100% (70 DRM). Sedangkan pendokumentasian yang

dilakukan tidak benar terdapat pada formulir salinan resep sebesar 60% (42

DRM).

Hal ini dikarenakan salinan resep terdapat tiga

rangkap, rangkap pertama berwarna putih digunakan petugas farmasi untuk kebutuhan laporan, rangkap kedua berwarna merah muda diambil

oleh bagian kasir dan rangkap ketiga berwarna kuning yang ditempelkan pada formulir penempelan salinan resep, Sehingga tulisan tidak terbaca karena salinan diatas kertas NCR.Pada formulir salinan resep digunakan untuk kes- inambungan obat yang telah diberikan sehingga riwayat pemeriksaan tidak putus dan dokter/ perawat dapat memantau apakah obat yang telah diberikan kemarin sudah sesuai atau harus diganti yang lebih baik. Dalam sudra (2013) menjelaskan Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak menimbulkan kes- ulitan atau bias persepsi.

Pada hasil penelitian juga ditemukan bahwa ada ketidakjelasan penulisan pada resume medik sebesar 19% (13 DRM) mengingat bahwa resume medik adalah salah satu dokumen yang harus lengkap dan jelas terbaca karena formulir terse- but digunakan untuk klaim BPJS dan digunakan pula untuk proses mengkoding, Ketidakjelasan pada formulir ini dikarenakan dokter salah dalam menggambarkan/ menuliskan diagnosis dari pasien sehingga terkadang langsung dicoret-coret atau langsung ditulis kembali diatasnya tanpa menggunakan proses pembetulan yang benar. Langkah yang dilakukan oleh petugas mengingat bahwa resume medik adalah salah satu formulir yang penting yaitu dengan menanyakan kembali kepada dokter yang bersangkutan tentang kejelasan penulisan tersebut dan jika sudah dipastikan benar kemudian formulir tersebut digunakan untuk mengkoding. Ringkasan masuk dan keluar dengan resume medik termasuk formulir yang penting dan saling bersangkutan untuk melihat kode diagnosis maupun tindakan apakah sama atau tidak.

(11)

155 155

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 yang harus diisi saja. Akibat dari tidak terisinya

pemberian garis tetap tersebut, membuat petugas assembling tidak mengetahui apakah kolom itu memang seharusnya kosong atau telah lengkap.

Menurut Sudra (2013) bahwa Sisa area kosong pada

c. Teknik Pencatatan (Pembetulan Kesalahan) Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan yang dilakukan secara benar dalam proses pembetulan kesalahan terdapat pada formulir unit gawat darurat, skrining gizi, grafik tensi nadi dan hasil laboraturium sebesar 100% (70 DRM). Se- dangkan pembetulan kesalahan yang dilakukan secara tidak benar terdapat pada formulir resume medik 29% (20 DRM) dikarenakan kurangnya pengetahuan petugas medik dalam melakukan proses pembetulan yang dilakukan tidak sesuai dengan ketentuan. Jadi untuk kasus ini dikate- gorikan benar adalah formulir yang diteliti tidak ada kesalahan/pembetulan atau bisa dikatakan bahwa dari awal penulisannya sudah benar, kemudian adapun pembetulan kesalahan untuk keseluruhannya dilakukan dengan cara yang tidak benar.

Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen rekam medis rawat inap belum ditemukan pembetulan kesalahan yang sudah sesuai atau dilakukan dengan cara yang benar, semua pembetulan kesalahan yang dilakukan dengan cara dicoret lebih dari satu garis sehingga tulisan tidak dapat dibaca dan tidak dibubuhi paraf maupun tanggal dilakukannya pembetulan. Berdasarkan SOP nomor 022/RM/II/2008 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis di RSI Amal Sehat Sragen disebutkan bahwa kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan men- coret yang salah dan yang betul ditulis diatasnya dengan membubuhi paraf sedangkan penghapu- sannya

dengan cara apapun atau Tip Ex tidak diperbolehkan.

SIMPULAN

1. _{Kelengkapan Lembar Formulir}

Kelengkapan lembar formulir untuk semua dokumen rekam medis pasien rawat inap lengkap semua 100% (70 DRM) terdapat pada formulir Unit Gawat Darurat, Ringkasan Masuk dan Keluar, Persetu- juan Umum, Form Skrining Gizi Dewasa, Catatan Keperawatan, Formulir Visit Dokter, Grafik tensi Nadi, Formulir Pemberian Edukasi, Hasil labora- torium, Salinan Resep, Resume Keperawatan, dan Resume Medik.

2. _{Kelengkapan Identifikasi}

Terisinya identifikasi pasien untuk persentase tertinggi dalam pengisian nama, nomor rekam medis, dan umur pasien secara lengkap sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan Persentase terendah pada pengisian nama, nomor rekam medis, dan umur pasien sebesar 59% (41 DRM) terdapat pada formulir catatan keperawatan.

3. _{Kelengkapan Pelaporan Penting}

Kelengkapan terisinya pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis 100% (70 DRM) terdapat pada ringkasan masuk dan keluar, resume keperawatan dan resume medik. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisinya formulir pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagno- sissebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi.

4. _{Kelengkapan Autentikasi}

Kelengkapan autentikasi untuk persenatase tertinggi dalam pengisian nama dan tanda tangan dokter , nama dan tanda tangan perawat, nama dan tanda tangan wali pasien sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulirunit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan Tidak terisinya secara lengkap nama dan tanda tangan dokter , perawat dan wali pasien sebesar 100%(70 DRM) terdapat pada formulir pemberian edukasi.

5. _{Kelengkapan Teknik Pencatatan}

(12)

Se-156 156

dangkan pendokumentasian yang dilakukan tidak benarsebesar 60% (42 DRM) terdapat pada formulir salinan resep.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen kesehatan Republik Indonesia.2006. Pe- doman Pengelolaan Rekam Medis Ru- mah

Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.

Hatta, G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi

Kes- ehatan Disarana Pelayanan Kesehatan . Jakarta : Universitas Indonesia

Irawati, W. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Kasus Obstetri Persalinan Pasien Rawat Inap di RSUD Dr.Moewardi Triwulan I tahun 2014. (Karya Tulis Ilmi- ah). Karanganyar : Mitra Husada

Kementrian Kesehatan RI. 2008. Permenkes Nomor

269/MENKES/PER/III tentang Rekam Me- dis.

Jakarta:Kemenkes RI

Maytasari. 2014. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien ISPA Triwulan I Tahun 2014 di RS Panti Waluyo

Surakarta.(Karya Tulis Ilmiah) Karanganyar :

Mitra Husada

Notoatmodjo, S.2010. Metodologi Penelitian

Kese- hatan. Jakarta: Rineka Cipta

Putra, DA. 2014. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Acute Myocardial Infraction Pada Triwulan IV di Instala- si Rawat Inap RSUD Sukoharjo.(Karya Tulis Ilmiah). Karanganyar : Mitra Hu- sada

Sudra, RI. 2013. Rekam Medis. Universitas Terbuka: Banten

Sugiyono. 2010. MetodePenelitianPendidikan, Band- ung: Alfabeta

Sukmawati, C. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen

Rekam Medis Pasien Rawat Inap Diag-

nosisAbortus Imminens di RSU Assalam