PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN I ( DOKTER)
1. Apakah Dokter mengetahui apa itu Rekam Medis?
2. Apakah Dokter mengetahui item item apa saja yang harus diisi di dalam
berkas Rekam Medis?
3. Apakah Dokter mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan?
4. Menurut Dokter Item-Item apa sajakah yang terpenting dari berkas
dokumen rekam medis pasien rawat inap?
5. Apakah Dokter mengisi anamnese pasien rawat inap? Menurut dokter
mengapa masih ada item anamnese tidak tersii?
6. Menurut Dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik harus pasien rawat inap harus diisi?
7. Apakah Dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara
lengkap?
8. Menurut Dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan dan/atau
tindakan tidak terisi lengkap?
9. Apakah Dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan
pasien rawat inap pada rekam medis ?
10. Menurut Dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis
rekam medis pasien rawat inap tidak tidak lengkap?
11. Menurut Dokter mengapa pengisian ringkasan pulang masih tidak terisi
lengkap?
12. Apakah Dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan
pada rekam medis?
13. Apakah Dokter pernah mendapat sosialisasi atau pedoman tentang rekam
medis?
14. Apakah ada punishment atau sanksi oleh pihak management RS terhadap
PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN (Managemen Rumah Sakit)
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah yang dilakukan pihak managemen jika pengisian waktu masuk
pasien rawat inap tidak diisi lengkap?
2. Apakah yang dilakukan pihak managemen jika terdapat ketidaklengkapan
pada pengisian anamnese rekam medis pasien rawat inap?
3. Jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter apakah
ada upaya dari pihak management?
4. Jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada
upaya dari pihak managemen?
5. Jika pengisian pengobatan/tindakan tidak diisi dengan lengkap oleh dokter,
apakah ada upaya dari pihak managemen?
6. Apakah yang dilakukan pihak managemen jika pengisian catatan observasi
klinis pasien rawat inap tidak diisi lengkap?
7. Apakah pihak management memberikan sanksi kepada dokter yang tidak
mengisi ringkasan pulang dengan lengkap?
8. Apakah pihak management memberikan sanksi kepada dokter yang tidak
PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT)
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah bapak/ibu mengetahui apa itu Rekam Medis?
2. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan?
3. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang
rekam medis?
4. Apakah bapak/ibu mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter
PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS)
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah Bapak mengetahui apa itu Rekam Medis?
2. Apakah Bapak mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan?
3. Apakah Bapak pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang rekam
medis?
4. Apakah Bapak mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter atau
PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN (PETUGAS PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP)
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah bapak/ibu mengetahui kegunaan tanggal dan waktu berkas rekam
medis pasien rawat inap?
2. Menurut bapak/ibu mengapa pengisian tanggal dan waktu masuk tidak
Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di RSU Haji Medan Tahun 2016
No No.RM Identitas Tanggal Waktu Anamnese Pemeriksa
an Fisik Diagnosis Pengobatan
23 213593 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 218869 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 222931 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26 220092 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
27 238719 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 240068 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
29 196291 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 199861 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
31 043850 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
32 201282 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33 194996 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
34 201329 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
35 060331 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
36 198620 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
37 197638 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
38 027786 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
39 180019 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
40 152392 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
41 218491 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
42 218571 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
43 218440 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
44 218409 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45 218092 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
46 218001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
50 214177 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
51 214137 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
52 214145 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
53 236659 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
54 236037 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
55 237216 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
56 237254 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
57 230482 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
58 231195 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah 58 56 2 55 3 28 30 27 31 18 40 41 17 58 0 41 17 18 40 46 12
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN NOMOR 11 TAHUN 2014 TANGGAL 3 NOVEMBER 2014 BAGIAN UMUM BAGIAN PENGKAJIAN &
PENGEMBANGAN
KEPEGAWAIAN SUB BAGIAN PELAPORAN
DAFTAR PUSTAKA
Azis. 2015. Studi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makasar Tahun 2015. Skripsi FKM Universitas Hasanuddin.
Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis di Indonesia Rumah Sakit Revisi II. Depkes RI. Jakarta.
Emalian R., 2008. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan RSUD Kota Bekasi.Tesis Kajian Administrasi Rumah Sakit FKM UI.Depok.
Firdaus S. U., 2008. Rekam Medik Dalam Sorotan Hukum Dan Etika. Surakarta: LPP UNS dan UNS Press.
Guwandi J., 2005. Rahasia Medis. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI .
Hanafia J., 2008. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan. Jakarta: EGC
Hatta, Gemala. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. UI press. Jakarta.
Herdiansyah. 2012. Metodologi Penelitian Kualitatif untuk Ilmu Sosial. Jakarta: Salemba Humanika.
Fitiah. 2007. Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Rekam Medis Di Rsud H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar. Jurnal Unhas.
Kepmenkes 2008. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 129/Menkes SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta.
Muslihatun W. N., 2009. Dokumen Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.
Nurhasanah. 2008. Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan di RS Siaga RayaTahun 2008. Skripsi FKM UI.
Pamungkas T.W., Marwati T., Salikhah., 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal KesMas Vol. 4 No. 1, Januari 2013: 1 – 75.
Ratmanasuci. 2008. Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2008.Skripsi FKM Undip.
Rustiyanto E., 2009. Etika Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sabarguna H. S., 2008. Manajemen Kinerja Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta: CV. Sagung Seto.
Sadi M., 2015.Etika Hukum Kesehatan.Jakarta: Prenadamedia Group.
Sudra. 2013. Rekamedis Medis, Rekam Medis. Edisi 2, Universitas Terbuka: Tangerang Selatan
Sugiyono., 2013. Metode Penelitian Pendidkan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif. Bandung: Alfabeta.
UU RI. 2004. Undang- Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran. Jakarta
. 2009. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit. Jakarta
. 2009. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. Jakarta.
Yuniarti. 2007. Hubungan beberapa Faktor Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap terhadap Mutu Dokumen Rekam Medis di Badan RSUD Banjarnegara.Jurnal Undip, Semarang.
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan
kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih mendalam
tentang analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSU Haji Medan
Tahun 2016.
3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian
3.2.1 Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di RSU Haji Medan untuk menganalisis kelengkapan
pengisian berkas rekam medis rumah sakit tersebut apakah sudah sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan. Dari survey pendahuluan yang telah dilakukan
tentang kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap, masih banyak
rekam medis pasien yang pengisiannya belum lengkap.
3.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan selama 3 bulan pada Februari – April 2016.
3.3 Sumber Informasi
Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik purposive,
yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia dan mampu
memberikan informasi yang berkaitan dengan topik penelitian yaitu :
b. 2 (dua) orang perawat
c. 1 (satu) orang manajemen RSU Haji Medan
d. 1 (satu) orang kepala petugas rekam medis
e. 1 (satu) orang petugas pendaftaraan tempat pasien rawat inap
3.4 Metode Pengumpulan Data
Dalam penelitian ini digunakan sumber data yaitu
1. Wawancara mendalam kepada para informan dengan berpedoman pada
panduan wawancara yang telah di persiapkan.
2. Observasi adalah pengamatan dan pencatatan secara sistematis terhadap
fenomena-fenomena yang diselidiki oleh peneliti
3. Studi dokumentasi, data diperoleh dari dokumen rekam medis sebanyak 58
rekam medis.
3.5 Triangulasi
Triangulasi yang dilakukan dalam penelitian ini adalah triangulasi sumber,
yaitu mendapatkan data dari sumber yang berbeda dengan teknik yang sama,
yakni dengan memilih informan yang dianggap dapat memberikan jawaban sesuai
3.6 Analisis Data
Penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan proses
pengumpulan data, interpretasi data dan dibuat matriks untuk mempermudah
melihat data secara lebih sistematis (Herdiansyah, 2012).
Data yang sudah terkumpul akan dibahas secara mendalam dalam bentuk
naratif. Hal ini untuk menjelaskan bagaimana kelengkapan pengisian berkas
rekam medis rawat inap Rumah Sakit Haji Medan Tahun 2016 dilakukan secara
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Gambaran Lokasi Penelitian
4.1.1 Sejarah Perkembangan RSU Haji Medan
Rumah Sakit Haji Medan memiliki riwayat pendirian yang terkait dengan
kesepakatan dari umat Islam di Sumatera Utara dan terkait dengan musibah
jemaah haji di Mina Arab Saudi.
Rumah Sakit Haji didirikan oleh Yayasan RS Haji Medan, Akte notaris
Alina Hanum SH No. 5 tertanggal 3 juni 1998 dengan ketua umum Gubernur
Provinsi Sumatera Utara. Luas lahan RS Haji Medan sebesar 6 Ha dengan luas
bangunan 1,2 Ha .
Rumah Sakit Haji ditinjau dari kelengkapan sarana pelayanan telah
memiliki 12 SMF ( Staf Medis Fungsional ), digolongkan sebagai Rumah Sakit
Umum kelas B Non Pemerintah.
4.1.2 Visi, Misi dan Motto RSU Haji Medan
1. Visi
Visi RSU Haji Medan adalah Rumah Sakit unggulan dan pusat rujukan dengan
pelayanan bernuansa islami, ramah lingkungan berdaya saing sesuai standar
nasional dan internasional.
a. Meningkatkan profesionalisme, kompetensi sumber daya manusia Rumah
Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara yang memiliki integritas
dan religius.
b. Meningkatkan kualitas sarana dan prasarana Rumah Sakit Umum Haji
Medan sesuai standar nasional dan internasional dengan prinsip
kenyamanan dan keselamatan.
c. Meningkatkan kesejahteraan sumber daya manusia Rumah Sakit Umum Haji
Medan Provinsi Sumatera Utara melalui pola pengelolaan keuangan badan
layanan umum.
d. Meningkatkan kemudahan jangkauan pelayanan kesehatan.
e. Meningkatkan pelayanan yang berkualitas, transparan, bersih, ramah, aman
dan nyaman serta lingkungan yang sehat bernuansa go green.
3. Moto
Ramah dan empati dalam memberikan pelayanan.
4.1.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit Haji Medan
Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara dibentuk
dengan Peraturan Gubernur Sumatera Utara No 25 Tahun 2012 tanggal 28 Juni
2012 tentang pembentukan organisasi, tugas, fungsi, uraian tugas dan tata kerja
RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara dan selanjutnya dikuatkan dengan
Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2014 tentang organisasi dan tata kerja RSU.
Struktur organisasi Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera
Utara terdiri dari :
A.Direktur
B.Wakil Direktur Administrasi Umum, terdiri dari:
1. Bidang Umum, terdiri dari :
a. Sub Bagian Ketatausahaan
b. Sub Bagian Rumah Tangga dan Perlengkapan
c. Sub Bagian Kepegawaian
2. Bagian Pengkajian dan Pengembangan, terdiri dari:
a. Sub Bagian Perencanaan dan Pengkajian
b. Sub Bagian Evaluasi dan Pemberdayaan
c. Sub Bagian Pelaporan
3. Bagian Keuangan dan Akuntasi, terdiri dari:
a. Sub Bagian Anggaran dan Verifikasi
b. Sub Bagian Mobilitas Dana
c. Sub Bagian Penatausahaan Keuangan
C.Wakil Direktur Pelayanan Medis, terdiri dari:
1. Bidang Pelayanan Medis, terdiri dari:
a. Seksi Pelayanan Medis Inap, Jalan dan UGD
b. Seksi Pengembangan Mutu Pelayanan Medik dan Rehabilitasi
2. Bidang Pelayanan Keperawatan, terdiri dari:
a. Seksi Asuhan Keperawatan
D.Wakil Penunjang Medis dan Akademik, terdiri dari:
1. Bidang Penunjang Medis, terdiri dari:
a. Seksi Laboratorium, Farmasi dan Gizi
b. Seksi Elektromedik dan Instansi Pengelolaan Air Limbah
2. Bidang Akademik dan Pendidikan, terdiri dari:
a. Seksi Akademik dan Kebidanan
b. Seksi Pendidikan dan Pengembangan
E. Kelompok Jabatan Fungsional
F. Komite Medik
G.Instalasi
H.Satuan Pegawai Intern (SPI)
4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSU Haji Medan
Jumlah tenaga di RSU Haji Medan sebanyak 602 orang dengan perincian
sebagai berikut:
Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSU Haji Medan
No Bagian PNS Non PNS Jumlah Sumber Bagian Kepegawaian RSU Haji Medan Pemprovsu Tahun 2015
Catatan :
Jumlah Dokter Spesialis Dasar yaitu
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 8 orang
3. Dokter Spesilis Anak : 8 orang
4. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan : 7 orang
Jumlah 29 orang
Tabel 4.2 Data Kinerja Instalasi Rawat Inap RSU Haji Medan
No Uraian 2014 (%) 2015 (%)
1 Bed Occupancy Rate (BOR) 55 52
2 Length Of Stay (LOS) 5 5
3 Bed Turn Over (BTO) 41 37
4 Turn Over Interval (TOI) 4 5
Sumber Instalasi Rekam Medik RSU Haji Pemrovsu Tahun 2014,2015
4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSU Haji Medan
1. Visi
Sumber informasi Rumah Sakit Haji Medan
2. Misi
Sarana penyedia informasi Rumah Sakit Haji Medan
3. Moto
Lancar, Tertib dan Aman
4. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan yang efektif
5. Falsafah
Rekam medik merupakan bukti tentang proses pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien
Bagian perencanaan dan rekam medis dipimpin oleh bagian yang
rekam medis dikepalai oleh seorang sarjana sosial politik yang telah
mendapatkan pendidikan dan pelatihan yang berhubungan dengan
penyelenggaraan rekam medis dan dibantu oleh 16 orang petugas rekam medis.
Jumlah petugas rekam medis sebanyak 17 orang dengan status non PNS.
4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis
Susunan stuktur organisasi panitia rekam medis sebagai berikut
a. Ketua : dr. Muharramsyah Rambe, SpB, FINACS
b. Sekretaris: M. Taufik Harahap, SE.
c. Anggota: dr. Hj.Yusni Batu Bara dan Kamsul
Tugas panitia rekam medis bertugas melakukan penjagaan kualitas rekam
medis melalui:
1. Menjaga mutu rekam medis.
2. Kegiatan penalaahan atau review keterbitan/kebenaran pengisian rekam
medis.
3. Menyusun standard kualitas rekam medis untuk kemudian menjadi
keputusan direktur.
4. Menyusun ketentuan sanksi dalam rangka penegakan keterbitan
penyelenggara rekam medis untuk kemudian menjadi keputusan direktur.
5. Melakukan identifikasi permasalahan rekam medis yang perlu penanganan
direktur dan mengajukannya kepada direktur untuk tindakan pemecahan
6. Mengembangkan format dan isi serta menjamin rekam medis yang baik
8. Mengadakan analisa dan evaluasi
4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan
Kegiatan pencatatan rekam medis yang lengkap tidak terlepas dari alur
penyelenggaraan rekam medis. Alur rekam medis rawat inap di RSU Haji Medan
adalah sebagai berikut:
Tidak Lengkap
Lengkap
Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan
4.2 Kelengkapan Rekam Medis
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016
No Item Rekam Medis Jumlah Lengkap Tidak Lengkap
n % n %
Berdasarkan Tabel 4.3 hasil penelitian menunjukkan bahwa tanggal masuk
lengkap sebanyak 97%, waktu masuk lengkap sebanyak 95%, anamnese lengakap
sebanyak 48%, pemeriksaan fisik lengkap sebanyak 47%, diagnosis lengkap
sebanyak 31%, pengobatan/tindakan lengkap sebanyak 71%, persetujuan tindakan
100%, catatan observasi klinis lengkap sebanyak 71%, ringkasan pulang lengkap
sebanyak 31%, dan nama & tanda tangan dokter lengkap sebanyak 79%.
Grafik 4.1 Grafik Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan Pemprovsu Tahun 2016
Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa rekam medis yang belum lengkap
terbanyak pada bagian diagnosis 69% tidak lengkap, ringkasan pulang 69% tidak
lengkap, anamnese 52% yang tidak lengkap dan pemeriksaan fisik sebanyak 53%
tidak lengkap. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat juga masih belum
terisi lengkap melihat pentingnya item tersebut untuk menunjukkan kepemilikan
formulir kekuatan hukum atas pernyataan dokter.
4.3 Karakteristik Informan
Tabel 4.4 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan
penelitian sebanyak 9 informan dengan 5 jabatan yang berbeda-beda yaitu 4
informan sebagai dokter, 1 informan sebagai perekam medis, 2 informan sebagai
perawat, 1 informan sebagai pendaftaran rawat inap, dan 1 informan sebagai
Manajemen Rumah Sakit. Informan penelitian terdiri dari 4 orang perempuan dan
5 orang laki-laki, berkisar dari umur 30 sampai 48, dengan latar belakang
pendidikan dari D3 perawat, dokter spesialis dan S1 sosial politik dan S2 serta
lama bekerja sekitar 7 tahun sampai 20 tahun.
4.4 Verbatim Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016
4.4.1 Pernyataan Informan tentang Rekam Medis di RSU Haji Medan
Tabel 4.5 Matriks Pernyataan Informan tentang Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan
Informan Pernyataan
Informan 1 Ya mengetahui, rekam medis itu catatan tentang identitas pasien dan penyakit pasien.
Informan 2 Tahu, itukan catatan/ringkasan status pasien meliputi penyakit pasien, perkembangan pasien dan riwayat penyakit pasien
Informan 3 Ya, rekam medis merupakan suatu metode untuk pencatatan pasien
Informan 4 Ya tentu tahu, rekam medis itu catatan bagi dokter dan paramedis untuk mengenal identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan pasien, diagnosa pasien dan tindakan tindakan apa saja yang telah dilakukan .
Informan 5 Ya, rekam medis itu catatan riwayat penyakit paisen.
Informan 6 Tahu, rekam medis untuk mengetahui riwayat penyakit pasien Informan 7 Apa ya, rekam medis itu catatan tentang identitas pasien,
perkembangan pasien dan tanda bukti rawatan pasien dan rekam medis yang yang masuk ke unit rekam medis akan diperiksa kelengkapannya dan catatan catatan tadi diolah untuk dijadikan informasi buat kualias rumah sakit ini.
Dari pernyataan di atas dapat diketahui bahwa informan mengetahui apa
itu rekam medis, berdasarkan informan tersebut disimpulkan bahwa, rekam medis
merupakan catatan tentang idenitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, diagnosa
pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan dan menjadi alat bukti rawatan
pasien dan hanya satu informan yang mengetahui makna rekam medis secara
kompleks tidak hanya sekedar pencatatan saja.
4.4.2 Penyataan Informan tentang Item – Item yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan
Tabel 4.6 Matriks Pernyataan Informan tentang Item – Item yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan
Informan Pernyataan
Informan 1 Item-itemnya itu identitas pribadi pasien, keluhan, diagnosa ini saja yang saya tahu
Informan 2 Itemnya yaitu biodata pasien, anamnese pasien, riwayat penyaki, nama dan tanda taangan dokter dan terapi pasien
Informan 3 Item yang harus diisi itu ya nama, umur, tempat tanggal lahir, No rekam medik, alamat, anamnese, diagnosis dan terapi .
Informan 4 Yang harus diisi di rekam medis adalah tanggal, waktu, nama dan tanda tangan dokter yang merawat, keluhan pasien, diagnosis awal dan keluar pasien, objektiv pengukuran tekanan darah, perkembangan pasien, terapi pasien, SOAP itu saja yang saya tahu.
Berdasarkan pernyataan di atas item – item yang terdapat didalam berkas
alamat, No Rekam medis, tempat dan tanggal lahir pasien), keluhan (anamnese)
pasien, diagnosa pasien, riwayat penyakit, terapi pengobatan, dan SOAP.
4.4.3 Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis Rawat Inap RSU Haji Medan
Tabel 4.7 Matriks Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis Rawat Inap RSU Haji Medan
Informan Pernyataan
Informan 1 Ya tahu, manfaatnya itu untuk mengetahui apa riwayat penyakit sebelumnya, dan obat-obat apa yang dikonsumsi. Informan 2 Manfaatnya kan agar mengetahui perkembangan pasien Informan 3 Ya, untuk memudahkan pendataan pasien dan tindakan
pengobatan kepada pasien
Informan 4 Tahu, untuk mengetahui perjalanan penyakit, agar kita lebih waspada untuk tindakan mallpraktik, dan yang terakhir itulah sebagai bukti apa yang kita kerjakan.
Informan 5 Untuk memudahkan pendataan pasien rawat inap
Informan 6 Megetahui status riwayat penyakit dan perkembangan pasien
Informan 7 Manfaatnya apa ya supaya tertib administrasi saja dan ALFRED itu ya kan cuma saya tidak tahu apa kepanjangan dari ALFRED itu.
Dari pernyataan di atas manfaat rekam medis yang diketahui oleh
informan adalah mengetahui riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan,
perkembangan pasien, perjalanan penyakit, bukti yang dikerjakan supaya
terhindar dari tuntutan malpraktik suatu saat, pendataan pasien dan terkahir tertib
administrasi dan mengaitkan manfaat rekam medis terhadap ALFRED namun
tidak tahu makna dari ALFRED. Berdasarkan wawancara dengan informan tidak
ada yang mengaitkan terhadap aspek keuangan sebagai klaim pembayaran, aspek
pendidikan dan aspek penelitian yang merupakan manfaat dari rekam medis.
Dapat disimpulkan bahwa informan kurang mengetahui manfaat dari rekam medis
4.4.4 Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang terdapat Dalam Rekam Medis
Tabel 4.8 Matriks Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang
terdapat Dalam Rekam Medis
Informan Pernyataan
Informan 1 Semua, tapi yang paling penting itu diagnosa karena menggambarkan perjalanan penyakit tapi semuanya penting karena saling berkaitan karena diagnosa bisa ditegakkan atas dasar anamnase pemeriksaan medis yang diberikan.
Informan 2 Idealnya semua item. Semua itu berhubungan mulai identitas pasien, sampai tanda tangan dokter yang merawat. Kalo sampai sekarang masih ada beberapa item yang kosong. Mungkin itu karena kesibukan dokter.
Informan 3 Semua penting, karena ada fungsi ALFRED, jika identitas pasien tidak terisi maka nanti tertukar dengan status orang, dan gawat jika salah tindakan kepada pasien.
Informan 4 Yang penting tanggal, nama pasien terus diagnosanya. Alasannya nama pasien harus tau siapa takutnya nanti tertukar, sama tanggalnya juga.
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, mengatakan semua item
yang ada penting namun dengan alasan yang berbeda-beda, ada juga yang lebih
memprioritaskan diagnosa, ada yang memprioritaskan identitas pasien, tanda
tangan dokter. Pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa seluruh item dalam
rekam medis penting diisi dan dilengkapi. Namun pada kenyataannya berbeda
dengan observasi yang dilakukan peneliti pada item item rekam medis bulan
Maret 2016, ternyata ada beberapa item rekam medis yang tidak terisi dan tidak
dilengkapi.
4.4.5 Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu Masuk Pasein Rawat Inap
Tabel 4.9 Matriks Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu Masuk Pasein Rawat Inap
Informan Pernyataan
menentukan kapan pasien masuk, tapi terkadang petugas tidak konsisten dan tidak mengecek kembali setiap item dan tidak sengaja terlewatkan oleh Petugas pendataran pasien rawat inap. karena tenaga untuk penerimaan pasien rawat inap kurang sementara pasien banyak dan pelatihan yang tidak pernah didapatkan oleh pegawai pendaftaran pasien rawat inap selain itu petugas juga kurang mengetahui pengaruhnya terhadap administrasi atau biaya yang ditanggung oleh pasien serta tidak mengetahui adanya sosialisasi tentang prosedur peraturan rekam medis yang ditetapkaan oleh rumah sakit.
Dari pernyataan di atas dapat diketahui bahwa item tanggal dan waktu
masuk pasien berguna untuk menentukan kapan pasien masuk. Item ini terkadang
tidak terisi karena petugas tidak konsisten dan tidak mengecek kembali setiap
item yang sudah diisinya, tidak sengaja terlewatkan, tenaga di bagian penerimaan
pasien rawat inap kurang, petugas tidak pernah mendapatkan pelatihan tentang
rekam medis selain itu juga petugas kurang mengetahui pengaruhnya terhadap
administrasi atau biaya yang ditanggung oleh pasien serta tidak adanya sosialisasi
tentang prosedur atau peraturan rekam medis yang ditetapkan oleh pihak rumah
sakit.
4.4.6 Pernyataan Informan tentang Pengisian anamnase Pasien Rawat Inap
Tabel 4.10 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian anamnase Pasien Rawat Inap
Informan Pernyataan
Informan 1 Saya isi anamnese cuman jika tidak terisi karena informasi yang diberikan oleh keluarga/orang yang mengantarkan pasien ke rumah sakit kurang jelas sementara kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan.
Informan 2 Item anamese terkadang tidak terisi jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan diantar oleh orang lain sementara keluarganya belum bisa dihubungi.
anamnese tidak terisi disebabkan petugas yang tidak mengecek kembali setiap berkas rekam medis yang telah diisi oleh dokter.
Informan 4 Biasanya hanya singkat-singakat saja saya isi, kalau masih tidak terisi karena informasi yang diberikan pasien tidak jelas dan konsisten, dan seharusnya berkas rekam medis sebelum disimpan harusnya diperiksa dulu oleh petugas rekam medis jangan dibiarin kosong, namanya dokter kan bisa saja tidak mengisinya karena lebih penting pemberian pengobatannya dengan cepat.
Berdasarkan pernyataan di atas yang diketahui informan bahwa alasan jika
item anamnase tidak tercatat secara lengkap yaitu laporan si pasien atau yang
mengantar pasien kurang jelas dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan
untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan
diantar oleh orang lain sementara keluarganya belum bisa dihubungi dan
disebabkan petugas yang tidak mengecek kembali setiap berkas rekam medis yang
telah diisi oleh dokter dan ada juga dokter yang mengatakan petugas rekam
medislah yang harus mengecek kelengkapan rekam medis karena dokter lebih
mementingkan pemberian pengobatan dengan cepat.
4.4.7 Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Tabel 4.11 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Informan Pernyataan
Informan 1 Pemeriksaan fisik penting diisi untuk menunjang diagnosa pasien. Biasanya jika tidak terisi karena dokter memiliki waktu terbatas dan lembar rekam medis terlalu banyak yang harus diisi sehingga saya utamakan yang penting saja seperti pengobatan dan untuk catatan pemeriksaan fisik ini kurang kerjasamanya dengan perawat, ya jadi beginilah jarang ada yang lengkap dek.
Informan 2 Untuk mengetahui perkembangan pasien dan terapi apa saja yang diberikan kepada pasien sehingga dapat menegakkan diagnosa pasien. terkadang saya tidak mengisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik tapi jarang dikarenakan beban kerja saya yang tingi
pengobatan yang tepat. Tapi karena kurangnya pihak management mengingatkan dan memberikan bimbingan terhadap kelengkapan formulir rekam medis mengakibatkan dokter kurang disiplin mengisi kelengkapan rekam medis khususnya item pemeriksaan fisik dan penunjang medik ini. Informan 4 Pemeriksaan fisik kan untuk mengetahui gimana kondisi si
pasien, karena kondisi bisa berubah – ubah, ini juga berpengaruh terhadap proses kesembuhan pasien. jadi biasanya saya mengisi item – item di rekam medis. sebenarnya yang kurang itu pengawasan dan komitmen rumah sakit nya, padahal rekam medis ini sangat penting ya kan.
Dari pernyataan di atas, dapat diketahui bahwa informan memiliki
pengetahuan yang baik dari manfaat item pemeriksaan fisik dan penunjang medik
namun berbeda dengan hasil observsasi yang dilakukan peneliti masih terdapat
item pemeriksaan fisik tidak lengkap/tidak terisi. Alasan tidak lengkapnya item
pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang terbatas, beban kerja yang
tinggi, dan pihak manajemen kurang mengingatkan dokter mengakibatkan dokter
kurang disiplin mengisi kelengkapan rekam medis khususnya item pemeriksaan
fisik dan penunjang medik, ada juga dokter yang mengatakan kurangnya
pengawasan dan komitmen rumah sakit terhadap kelengkapan rekam medis.
4.4.8 Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Tabel 4.12 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Informan Pernyataan
Informan 1 item ini tidak terisi karena pasien nya banyak sementara waktu kepepet untuk pasien yang lain dan berkas rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain, seharusnya pengawasan dan evaluasi dilakukan secara rutin oleh pihak rumah sakit.
rekam medis, suapaya lebih semangat dan tidak sembarangan menegakkan diagnosa karena tidak semua dokter mampu menegakan diagnosa.
Informan 3 item diagnosis tidak terisi disebabkan oleh memakan waktu yang banyak, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang peduli terhadap rekam medis. Informan 4 ketidakterisian diagnosis pada rekam medis karena banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik.
Ketidakterisian diagnosis pada berkas rekam medis disebabkan beberapa
faktor yaitu waktu terbatas sementara berkas rekam medis sudah terdistribusi ke
bagian lain, dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, memakan waktu
yang banyak, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerjasama
antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang peduli terhadap rekam
medis, dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat dan dokter
masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan
diagnosis yang lebih spesifik.
4.4.9 Pernyataan Informan tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan Pada Rekam Medis Rawat Inap
Tabel 4.13 Matriks Pernyataan Informan tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan Pada Rekam Medis Rawat Inap
Informan Pernyataan
Informan 1 pengisian catatan pengobatan dibutuhkan untuk mengetahui obat-obat apa saja yang telah diberikan dan untuk tindakan kita mengetahui tindakan pengobatan apa selanjutnya yang dilakukan , jadi harus diisi ya.
Informan 2 tidak terisi item tersebut biasanya karena sibuk, dan mengejar waktu dan perawat juga lupa mengingatkan saya pada saat saya visit atau perawat tidak sedang berada di ruangan.
kembali oleh perawat ruangan supaya item ini terisi lengkap dan efektif, namanyakan manusia terkadang lupa. Informan 4 diisi catatan pengobatan supaya ada bukti obat apa saja yang sudah diberikan, jika kemudian hari ada sesuatu yang terjadi pada pasien maka dapat terhindar dari tuntutan mallpraktik yang tidak diingankan, sehingga menjadi bukti yang kuat untuk di pengadilan .
Berdasarkan pernyataan di atas informan mengetahui harus mengisi
catatan pengobatan/tindakan segera setelah selesai memberikan
pengobatan/tindakan. Pengetahuan informan yang baik akan pentingnya item ini
berbeda dengan hasil pengamatan yang dilakukan oleh peneliti. Hasil wawancara
menunjukkan alasan ketidaklengkapan dikarenakan kesibukan dokter, mengejar
waktu, lupa dan kurang aktifnya perawat mengakibatkan terkadang item catatan
pengobatan/tindakan ini tidak terisi lengkap. Informan mengatakan harus ada
bentuk kerjasama antara perawat dan dokter.
4.4.10 Pernyataan Informan tentang Informed Consent/Persetujuan Tindakan Pasien Rawat Inap
Tabel 4.14 Matriks Pernyataan Informan tentang Informed Consent/Persetujuan Tindakan Pasien Rawat Inap
Informan Pernyataan
Informan 1 Wajib diisi, Informed consent dilakukan karena dokter tidak bisa melakukan tindakan sebelum mendapatkan persetujuan dari pasien.
Informan 2 Harus diisi agar tidak ada tuntutan dalam penanganan medis di kemudian hari
Informan 3 Iya itu wajib dilakukan karena prasyarat untuk melakukan atau memberikan tindakan dan sebagai legalitas hukum
Informan 4 Ya tahu, supaya menghindari terjadinya tuntutan di kemudian hari kalau terjadi hal – hal yang tidak diingankan
Berdasarkan hasil wawancara di atas dapat diketahui bahwa informan
memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat melakukan informed consent
medikolegal dan prasyarat yang wajib dalam proses pemberian tindakan kepada
pasien. Hasil wawancara kepada informan menunjukkan hal yang sama dengan
observasi yang dilakukan peneliti terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap
bulan Maret Tahun 2016 terdapat lembar informed consent terisi lengkap.
4.4.11 Pernyataan Informan tentang Catatan Observasi Klinis
Tabel 4.15 Matriks Pernyataan Informan tentang Catatan Observasi Klinis
Informan Pernyataan
Informan 1 Saya usahakan untuk mengisinya supaya mengetahui perkembangan pasien yang dirawat tapi terkadang biasanya saya lupa jika tidak diingatkan perawat untuk mengisi catatan rekam medis khususnya item ini, kan untuk item ini harus ada kerjasama antara perawat dan dokter.
Informan 2 Saya capek ya terlalu banyak yang mau diisi apalagi waktu saya terbatas dan ditambah pengamatan secara rutin, detail kan diperlukan. Yang penting-penting saja diisi selebihnya kan bisa dilengkapi oleh perawat, apalagi tingkat kedisiplinan dokter disini kurang terhadap pengisian rekam medis dan tidak ada sanksi yang diberikan pihak rumah sakit atau evaluasi berkala tentang analisa mutu rekam medis disini jadi dokter yang satu mengikuti sikap dokter yang satunya lagi, apalagi dokter PPDS pasti meniru sikap seniornya ya.
Informan 3 Kolom ini tidak saya isi jika saat perawat tidak berada diruangan saja sehingga tidak ada yang memberikan rekam medis pasiennya, sementara di ruangan lain dan rumah sakit lain sudah menunggu visit saya.
Informan 4 Memang ini tanggung jawab dokter tapi seharusnya semua tenaga kesehatan yang berkaitan dengan kelengkapan rekam medis seharusnya saling bekerjasama mengingatkan apabila terlewatkan pada saat pengisian, namanya dokter juga manusia bisa lupa karena faktor kecapean dan sibuk, jika perawat atau petugas rekam medis melihat ketidakterisian ini tapi mengabaikannya juga, ya inilah lemahnya rumah sakit ini jadi tidak lengkapkan.
Berdasarkan pernyataan di atas alasan dokter tidak mengsi kolom ini
dikarenakan kurangnya kerjasama antara perawat dan dokter agar seluruh catatan
kepala ruangan tidak berada di ruang tunggu dokter, tidak terlalu mementingkan
kelengkapan item ini karena sanksi tidak ada diberikan dan pengawasan yang
tidak ada dari pihak rumah sakit, kesibukan dokter terhadap pasiennya di rumah
sakit lain, dan lemahnya petugas rekam medis mengingatkan dokter dan perawat
untuk mengisi kembali. Hal ini sejalan dengan hasil bservasi peneliti terhadap
rekam medis bulan Maret masih terdapat item catatan observasi klinis belum terisi
dengan lengkap.
4.4.12 Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis Pasien Rawat Inap
Tabel 4.16 Matriks tentang Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis Pasien Rawat Inap
Informan Pernyataan
Informan 1 Pasien pulang atau meninggal pada saat saya tidak berada di rumah sakit haji, atau pasien pulang paksa atas permintaan sendiri apalagi pasien pulang paksa pada malam hari jelas saya tidak berada di rumah sakit ini.
Informan 2 Pasien pulang pada saat saya tidak ada atau tidak sedang visit tentu saya tidak mengsinya ditambah ringkasan pulang ini terakhir kali diisi sehingga banyak dokter tidak terlalu mementingkan item ini.
Informan 3 Terkadang tidak terisi karena tidak sempat sih, memakan banyak waktu sehingga mengisi lembar resume masuk saja, ringkasan keluar tidak terisi. Cukup banyak ya bagian di ringkasan keluar ini terkadang saya hanya mengisi beberapa bagian saja agar waktu saya bisa melayani pasien saya yang lainnya.
Informan 4 Pasti saya sempat – sempatin untuk mengisi ringkasan keluar ini tapi yang menyebabkan tidak terisi resume ini jika pasien pulang paksa atau atas perimntaan sendiri pada hari minggu kebetulan saya tidak visit ya seperti itulah lemahnya
Dari hasil wawancara dengan informan dapat diketahui bahwa alasan
dokter tidak mengisi kolom ringkasan pulang ini dikarenakan pasien pulang pada
paksaan atau permintaan sendiri dan hanya mengisi beberapa bagian saja agar
waktu untuk pasien lainnya dapat terbagi serta memakan banyak waktu untuk
mengisi ringkasan keluar pasien rawat inap.
4.4.13 Pernyataan Informan tentang Pengetahuan Mengisi Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat Pada Rekam Medis Rawat Inap
Tabel 4.17 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengetahuan Mengisi Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat Pada Rekam Medis Rawat Inap
Informan Pernyataan
Informan 1 Tidak, hanya tanda tangan saja dibuat sudah cukup tidak begitu penting nama, bisa disuruh perawat untuk mengisinya jika terlewatkan .
Informan 2 Tidak, Terkadang diisi bukan saat setelah memberikan tindakan, kalau diingatkan saya kembali lagi menandatanganinya kalau tidak ya saya biarin saja kosong, tidak masalah kan sudah ada dilembar sebelumnya nama dan tanda tangan saya.
Informan 3 Tidak,Terlalu banyak yang mau ditanda tangani, yang penting saja ditanda tangani seperti lembar persetujuan tindakan untuk pasien bedah.
Informan 4 Nama dan tanda tangan ini kan sangat penting kalau terjadi sesuatu yang tidak diinginkan (aspek mediko legal), ini menjadi identitas dokter yang bertanggung jawab sama pasien, sehingga ini wajib diisi sesuai SOP . yang kurang tidak semua dokter mematuhi/melaksakan tindakan sesuai SOP yang berlaku karena tidak adanya sosialisasi kepada seluruh dokter akan pentingnya rekam medis sebagi laporan kualitas rumah sakit dan ditambah kebiasaan dokter apalagi dokter senior untuk tidak mengutamakan pencatatan rekam medis sehingga dokter yang lain saling mengikuti satu sama lain. Direktur seharusnya memberikan sanki tegas sebagi bentuk koitmen.
Berdasarkan wawancara dengan informan dapat diketahui bahwa
ketidakterisian item ini dikarenakan tidak mengganggap masalah jika kelupaan
mengisi karena sudah ada nama dan tanda tangan di lembar sebelumnya dan
terkadang hanya menandatangani saja dan untuk nama biasanya saya menyuruh
perawat, SOP ada namun tidak dipatuhi karena sanksi yang tidak tegas dan
sosialisasi tidak ada.
4.4.14 Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman Rekam Medis
Tabel 4.18 Matriks Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman Rekam Medis
Informan Pernyataan
Informan 1 Saya tidak mengetahui adanya sosialisasi tentang rekam medis di Rumah Sakit ini. Bahkan sub komite rekam medis tidak pernah disinggung saat ini saat rapat komite medis. Informan 2 Tidak pernah dengar ada sosialisasi tentang rekam medis . Informan 3 Ada sosialisasi Cuma 1 kali dilaksanakan itupun pas
akreditasi versi 2007 kemaren sudah sangat lama ya, kalau sekarang gak pernah dengar atau tahu lagi.
Informan 4 Ya pernah Cuma sekali aja itu sewaktu rsu ini belum jadi rsu pemprov. Untuk rekam medis setau saya harus ada SOP nya kan. Hanya saja SOP sekarang masih yang lama belum di up date. Setau saya ya.
Informan 5 Gak pernah saya tahu ada sosialisasi disini. Mungkin gak terlalu serius bentuk sosialisasinya makanya tidak semua yang tahu
Informan 6 Sekarang kurang tahu sosialisasi tentang rekam medis masih ada atau tidak, setau saya dulu ada panitia rekam medis yang mensosialisasikan teng SOP rekam medis itupun saat rumah sakit ini belum milik pemprov. Sekarang sih panitia rekam medis tidak aktif lagi.
Informan 7 Ada bentuk sosialisasinya itupun saya yang beritahu jika ada petugas rekam medis salah memeriksa saja, kalau dari managementnya sepertinya belum ada. SOP yang dipakai untuk rekam medis ini masih yang lama belum ada pembaharuan sampai sekarang. SOP nya masih berdasarkan SK Direktur RSU Haji Medan dengan No. 089/DIR/RSHM/IX/1999 .
Berdasarkan pernyataan di atas bahwa dapat diketahui sosialisasi tentang
rekam medis tidak semua petugas mengetahuinya karena kurang seriusnya pihak
digunakan oleh pihak petugas rekam medis ini masih SOP yang lama saat RSU
Haji milik swasta.
4.4.15 Pernyataan Informan tentang Sanksi
Tabel 4.19 Matriks Pernyataan Informan tentang Sanksi
Informan Pernyataan
Informan 1 Ya kalau berdasarkan UU Praktik kedokteran ada sanksi bagi dokter yang tidak mengisi rekam medis secara lengkap, namun kalau pelaksanaan di rumah sakit ini belum ada sanksi agak susah dibuat sanksi disini karena kebanyakan dokter dari luar, bisa-bisa tidak mau lagi bekerja di rumah sakit ini. Paling-paling diingatkan saja saat upacara pagi hari
Informan 2 Untuk sanksi sejauh ini tidak ada ya.
Informan 3 Gak ada sanksi, jika ada yang tidak terisi paling palingan diisi kembali, waktunya 3 minggu untuk mengisi kelengkapan rekam medis itu
Informan 4 Tidak ada ya sanksi dari pihak management Rumah sakit atau dari pihak panitia rekam medis juga tidak pernah mengevaluasi kembali angka ketidak lengkapan pengisian rekam medis rawat inap RS ini. Sejauh ini panitia rekam medis tidak pernah berperan lagi menjalankan tugasnya, padahal sewaktu rs ini bukan pemprov, ada evaluasi atau bentuk pengontrolan yang dilakukan oleh pihak panitia rekam medis.
Informan 5 Untuk sanksi saya kurang tahu ya.
Informan 6 Gak ada sanksi yang diberlakukan buat dokter atau petugas kesehatan yang tidak mengisi lengkap rekam medis
Informan 7 Belum ada sanksi, hanya berupa teguran saja saat upacara di lapangan, kalau panitia rekam medis hanya ada strukturnya saja Cuma tidak aktif lagi, rapat aja tidak pernah dilakukan lagi untuk memantau mutu berkas rekam medis RS .
Dari pernyataan di atas tidak ada sanksi yang diberikan jika dokter/petugas
kesehatan tidak mengisi lengkap berkas rekam medis. Biasanya jika tidak terisi
hanya bentuk teguran atau himbauan biasa saja untuk mengingatkan kembali, dan
4.16 Hasil wawancara Terhadap Manajemen Rumah Sakit Umum Haji Medan
Tabel 4.20 Matriks Hasil wawancara Terhadap Manajemen Rumah Sakit Umum Haji Medan
Pertanyaan Wawancara Informan 9
Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian waktu masuk pasien rawat inap tidak diisi lengkap?
Diusahakan akan melakukan analisa dan evaluasi serta menetapkan SOP yang akan disosialisasikan secara merata kepada petugas, karena jika waktu masuk tidak diisi atau salah dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit, khusus kerugian biaya perawatan yang akan masuk ke kas rumah sakit.
Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika terdapat ketidaklengkapan pada pengisian anamnese rekam medis pasien rawat inap?
Berupaya secara maksimal untuk memperbaharui SOP sesuai seluruh kegiatan pengisian berkas rekam medis, dan memotivasi kembali semangat dari panitia rekam medis untuk berperan aktif kembali.
Jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter apakah ada upaya dari pihak manajemen?
Melakukan rapat rutin sebagai bentuk evaluasi dan melakukan pengawasan kepada dokter-dokter agar lebih memfokuskan pengintegrasian data kinerja yang dibutuhkan dengan bagian-bagian yang bertanggungjawab dalam pencatatan.
Jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada upaya dari pihak manajemen?
Pihak manajemen akan membuat peraturan dan pelatihan sehingga memudahkan pelaksanaan pekerjaan
Apakah yang dilakukan pihak managemen jika pengisian catatan observasi klinis pasien rawat inap tidak diisi lengkap?
Diusahakan akan meningkatkan kinerja dokter/tenaga kesehatan, menyatakan mengadakan pelatihan tentang rekam medis dan bimbingan sesuai standar prosedur operasional.
Apakah pihak manajemen memberikan sanksi kepada dokter yang tidak mengisi ringkasan pulang dengan lengkap?
Sanksi secara lisan biasanya berupa teguran dan himbauan agar dokter ingat melengkapi rekam medis, belum ada sanksi secara tegas menurut UU Praktik Kedokteran
Apakah pihak manajemen memberikan sanksi kepada dokter yang tidak mengisi nama dan tanda tangan dengan lengkap?
BAB V PEMBAHASAN
5.1 Tanggal Masuk Pasien
Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa kelengkapan rekam
medis menurut tanggal masuk pasien rawat inap lengkap sebanyak 56 rekam
medis (97%) dan tidak lengkap sebanyak 2 rekam medis (3%). Pengisian tanggal
masuk diisi oleh petugas bagian tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah
dilakukan wawancara penyebab tidak lengkapnya pengisian tanggal masuk
pasien rawat inap yaitu Petugas tidak konsisten dan tidak mengecek kembali
setiap item yang sudah diisinya, tidak sengaja terlewatkan, petugas menyatakan
kurangnya tenaga penerimaan pasien rawat inap, petugas kurang mengetahui
pengaruhnya terhadap administrasi atau biaya yang ditanggung oleh pasien serta
tidak adanya sosialisasi tentang prosedur atau peraturan yang ditetapkan oleh
pihak rumah sakit.
Menurut Sudra IR (2013), petugas pendaftaran pasien wajib memeriksa
kembali dokumen rekam medis (DRM), agar item yang belum terisi yang memuat
nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, tanggal dan waktu masuk
dapat dilengkapi.
Ketidaklengkapan pengisian tanggal masuk pasien pada lembar rekam
medis tidak dapat menentukan kapan pasien masuk, tindakan apa saja yang sudah
dilakukan dan berapa lama dirawat, karena hal ini berkaitan dengan pembiayaan
psien, karena dapat dihitung dengan mengetahui tanggal masuk pasien kebagian
rawat inap.
Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Azis (2015) di
RSUD Haji Makasar, pada lembar ringkasan masuk dan ringkasan keluar
khususnya item tanggal masuk juga tidak terisi lengkap dengan angka
ketidaklengkapan sebesar 3,2%.
5.2 Waktu Masuk Pasien
Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa kelengkapan rekam
medis menurut waktu masuk sebanyak 55 rekam medis (95%) dan tidak lengkap
sebanyak 3 rekam medis (5%). Pengisian waktu masuk diisi oleh petugas bagian
tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah dilakukan wawancara penyebab
ketidaklengkapan pengisian item ini, petugas menyatakan tenaga untuk
penerimaan pasien rawat inap kurang sementara pasien banyak dan pelatihan yang
tidak pernah didapatkan oleh pegawai pendaftaran pasien rawat inap selain itu
petugas juga kurang mengetahui pengaruhnya terhadap administrasi atau biaya
yang ditanggung oleh pasien serta tidak mengetahui adanya sosialisasi tentang
prosedur peraturan rekam medis yang ditetapkaan oleh rumah sakit
Berdasarkan hasil wawancara dengan pihak manajemen RSU Haji Medan,
terkait dengan kelengkapan rekam medik, pihak manajemen menyatakan akan
diusahakan melakukan analisa dan evaluasi serta menetapkan SOP yang akan
diisi atau salah dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit, khusus
kerugian biaya perawatan yang akan masuk ke kas rumah sakit.
Jadi penulisan waktu masuk harus jelas karena dari catatan ini dapat
diketahui kapan, jam berapa pasien masuk dan berapa lama pasien menjalani
rawat inap. Hal ini erat kaitannya dengan pembiayaan yang akan ditanggung oleh
pasien/keluarganya.
5.3 Anamnese
Berdasarkan anamnese pasien rawat inap yang lengkap sebanyak 28 rekam
medis (48%) dan tidak lengkap sebanyak 30 rekam medis (52%). Pengisian
anamnese pasien rawat inap dilkukan oleh dokter/tenaga kesehatan di ruang
perawatan. Setelah dilakukan wawancara tidak lengkapnya pengisian anamnese
pasien rawat inap, disebabkan laporan si pasien atau yang mengantar pasien
kurang jelas dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab
pertanyaan, jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan diantar oleh orang
lain sementara keluarganya belum bisa dihubungi dan disebabkan petugas yang
tidak mengecek kembali setiap berkas rekam medis yang telah diisi oleh dokter
dan ada juga dokter yang mengatakan petugas rekam medislah yang harus
mengecek kelengkapan rekam medis karena dokter lebih mementingkan
pemberian pengobatan dengan cepat.
Dari pernyataan informan tentang item rekam medis yang terpenting harus
diisi oleh dokter, ada dokter yang menyatakan bahwa anemnese merupakan salah
dilakukan pada bulan maret di RSU Haji Medan Tahun 2016 masih terdapat item
anamnese tidak lengkap/tidak diisi.
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan peneliti kepada management
rumah sakit, tidak aktifnya panitia rekam medis berpengaruh kepada standard
kualitas rekam medis, selain itu SOP yang ada juga masih lama belum di up date
sesuai kebutuhan sehingga belum ada prosedur tetap dalam pengisian rekam
medis serta tidak adanya sanksi berpengaruh kepada kurang bertanggungjawabnya
dokter terhadap pengisian anamnese pasien. Namun pihak management akan
berupaya secara maksimal untuk memperbaharui SOP sesuai seluruh kegiatan
pengisian berkas rekam medis, dan memotivasi kembali semangat dari panitia
rekam medis untuk berperan aktif kembali.
Sedangkan menurut Hanifah (2006) SOP memiliki sifat yang dinamis,
sehingga sewaktu-waktu dapat berubah dan dapat disesuaikan dengan situasi dan
kondisi yang terjadi. Oleh karena itu, perlu dilakukan evaluasi terhadap proses
pelaksanaan SOP secara periodik dan melakukan revisi SOP bila diperlukan.
Kebijakan harus dinyatakan secara tertulis dan jelas serta disusun secara sistematis.
Dengan adanya kebijakan atau peraturan yang jelas maka akan memudahkan
pelaksanaan pekerjaan dan juga memudahkan pengawasannya.
Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan
Ratnasuci (2008) di RSUD Kota Semarang dimana item anamnese juga tidak
terisi lengkap, angka ketidaklengkapan item anamnese sebanyak 56,47%.
Anamnese pasien rawat inap harus dilakukan, karena anamnese pasien
pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan pokok data anamnese
diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk mendapatkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seorang pasien. Hal
lain yang gunanya anamnese pasien rawat inap adalah bila diperlukan
pemeriksaan laboratorium maupun rotgen yang akan dilakukan terhadap pasien
sehingga dapat ditegakkan diagnosa yang tepat. Dengan lengkapnya anamnese
pasien rawat inap memudahkan dokter untuk memberikan pengobatan dan
perawatan dan sebagainya (Hatta, 2008).
5.4 Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien rawat inap yang lengkap sebanyak
27 rekam medis (47%) dan tidak lengkap sebanyak 31 rekam medis (53%).
Pengisian kolom pemeriksaan fisik dilakukan oleh dokter yang menangani pasien.
Hasil wawancara yang dilakukan peneliti menyimpulkan dokter memiliki
pengetahuan yang baik tentang manfaat dari pemeriksaan fisik namun
kenyataannya masih banyak terdapat ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik
pada berkas rekam medis rawat inap, setelah dilakukan wawancara kepada dokter
tidak lengkapnya pemeriksaan fisik pasien rawat inap, disebabkan Alasan tidak
lengkapnya item pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang terbatas,
beban kerja yang tinggi, dan pihak management kurang mengingatkan dokter
mengakibatkan dokter kurang disiplin mengisi kelengkapan rekam medis
mengatakan kurangnya pengawasan dan komitmen rumah sakit terhadap
kelengkapan rekam medis.
Berdasarkan wawancara yang dilakukan dengan pihak manajemen RSU
Haji Medan, jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter
apakah ada upaya dari pihak management, menurut pihak management akan
melakukan rapat rutin sebagai bentuk evaluasi dan mengadakan pengawasan
kepada dokter-dokter agar memfokuskan pengintegrasian data kinerja yang
dibutuhkan dengan bagian-bagian yang bertanggungjawab dalam pencatatan.
Dalam pernyataan Hatta (2008) bahwa isian item diagnosa masuk,
diagnosa akhir, operasi, ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang, dan catatan perkembangan pada dokumen rekam medis haruslah diisi
karena hal tersebut merupakan gambaran subjektif yang mempertegas alasan
diperlukannya pengobatan medis yang dapat berakibat pada pelayanan pasien.
sebagai Contoh yaitu item pemeriksaan fisik jika tidak diisi yaitu tidak dapat
mengetahui tindakan selanjutnya atau pembedahannya karena pemeriksaan fisik
merupakan awal dari akan diberikannya tindakan pembedahan.
Apabila laporan ini tidak terisi lengkap maka tidak akan ada pengobatan
dan tindakan selanjutnya sedangkan ini pada kasus bedah yang beresiko tinggi.
Informasi pemeriksaan fisik yang objektif ini harus tersedia dalam rekam
kesehatan pasien dalam waktu 24 jam sejak pasien terdaftar sebagai pasien
masuk. Tanpa informasi pembedahan tidak dapat terlaksana. Pengisian laporan
penting ini harus terisi dengan lengkap karena laporan penting ini diperlukan
Hal ini tidak berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan Ratmanasuci
(2008) di RSUD Kota Semarang dimana rekam medis pemeriksaan fisik pasien
rawat inap yang tidak lengkap sebesar 60%.
5.5 Diagnosa
Berdasarkan diagnosa terhadap pasien awat inap yang lengkap sebanyak
18 rekam medis (31%) dan tidak lengkap sebanyak 40 rekam medis (69%).
Pengisian diagnosa pasien dilakukan dokter yang bertanggung jawab terhadap
pasien rawat inap. Berdasarkan wawancara mendalam terhadap dokter,
menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan beberapa faktor
yaitu waktu dokter terbatas sementara berkas rekam medis sudah terdistribusi ke
bagian yang lain, dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, memakan
waktu yang banyak, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya
kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang peduli terhadap
rekam medis, dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat dan
dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan
diagnosis yang lebih spesifik.
Berdasarkan wawancara dokter juga menyatakan ketidaklengkapan
pengisian diagnosis karena tidak adanya evaluasi dan pengawasan serta
kurangnya pelatihan bagi para dokter dan tenaga kesehatan yang berkaitan dengan
pengisian rekam medis dari pihak rumah sakit sendiri.
Sedangkan seharusnya menurut Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang
selesai tindakan sekurang – kurangnya memuat identitas, tanggal dan waktu,
anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, rencana penatalaksanaan,
pengobatan/tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis, ringkasan
pulang dan nama, tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan Permenkes ini item diagnosis merupakan item dasar/umum yang
harus diisi pada berkas rekam medis sehingga dokter harus megisi item diagnosis
pasien.
Berdasarkan wawancara kepada manajemen Rumah Sakit Haji Medan,
jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada upaya
dari pihak manajemen. Menurut pihak manajemen akan membuat peraturan yang
jelas dan pelatihan sehingga memudahkan pelaksanaan pekerjaan dan juga
mengadakan pengawasan karena penting ya buat akreditasi versi 2012 yang
sedang diperjuangkan.
Fungsi pengawas rekam medis sangat diperlukan, terutama dalam hal
mengawasi pengisian dan menilai serta mengoreksi (bila perlu) rekam medis
disetiap SMF yang menjadi tanggung jawabnya. Anggota panitia rekam medis
yang terdiri dari dokter spesialis harus mau dan berani menghubungi dokter
pembuat rekam medis diunitnya apabila terdapat kekeliruan. Tidak kalah penting
adalah panitia rekam medis, panitia ini harus lebih aktif menganalisa secara
berkala lapoan berkala yang dibuat oleh subbag rekam medis dan membuat
umpan balik pada SMF/Instalasi mengenai penampilan SMF/Instalasi dan
melaporkan kepada direktur RSU Haji Medan mengenai penamapilan rumah sakit
berperan dalam kelengkapan rekam medis di RSU Haji Medan ini bahkan tidak
pernah dilakukan rapat berkala untuk menganalisa mutu rekam medis.
Terisi dengan lengkap diagnosis pasien akan lebih muda untuk melakukan
tindakan pengobatan yang benar sehingga pasien lebih cepat ditangani, untuk
mengambil langkah pendiagnosaan sementara walau hal diagnosa masih sama
atau berbeda dengan akhir kalaupun sama lagi sebagai langkah untuk
mempertegas diagnosa dengan dukungan pemeriksa penunjang.
Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara
otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat hal tersebut dapat mempengaruhi
terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit sebab data statistik
dan laporan yang dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data – data yang
akurat dan lengkap. Disarankan diadakan pembinaan kepada dokter dalam hal
pengisian dokumen rekam medis dan memberikan pelatihan interen mengenai
penentuan diagnosis utama sesuai dengan ketentuan ICD-10, agar para dokter
dapat meningkatkan pengetahuan mereka tentang kelengkapan pengisian rekam
medis.
Sebagai contoh jika item diagnosa diisi lengkap yang selanjutnya diindeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, manajemen, dan riset kesehatan, dan penagihan kalau pasien peserta
asuaransi kesehatan (Hatta, 2008).
Adapun keguanaan dari item diagnosa ini sebagai berikut, untuk
mempelajari kasus-kasus terdahulu dari susatu penyakit, menguji teori-teori
penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah, menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan rumah sakit, menemukan berkas rekam medis dimana
dokternya hanya ingat diagnosa sedangkan nama pasien lupa, menyediakan materi
pendidikan untuk mahasiswa kedokteran (Depkes, 2006).
5.6 Pengobatan/Tindakan
Berdasarkan data pengobatan/tindakan pasien rawat inap yang lengkap
sebanyak 41 rekam medis (71%) dan tidak lengkap sebanyak sebanyak 17 rekam
medis (29%). Pengisian lembar pengobatan/tindakan pasien dilakukan oleh dokter
yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap. Setelah melakukan
wawancara dengan dokter tentang ketidak lengkapan pengisian item
pengobatan/tindakan, dokter mengatakan mengetahui manfaat dan kegunaan dari
item catatan pengobatan/tindakan, namun karena kesibukan, mengejar waktu, lupa
dan kurang aktifnya perawat mengingatkan mengakibatkan terkadang item catatan
pengobatan/tindakan ini tidak terisi lengkap. Informan mengatakan harus ada
bentuk kerjasama antara perawat dan dokter.
Berdasarkan wawancara dengan manajemen rumah sakit mengenai
ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan, mengatakan akan melakukan
identifikasi permasalahan yang perlu penanganan direktur dan mengajukannya
kepada direktur untuk tindak pemecahan dan lebih memotivasi kembali panitia
rekam medis untuk terlibat kembali dalam penanganan mutu rekam medis dan
memberikan pelatihan serta bimbingan menganai pedoman penyelenggraaan
