ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH PONOROGO YOMA TREACILLA HELVIA PUTRI

(1)

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH PONOROGO

YOMA TREACILLA HELVIA PUTRI STIKES BUANA HUSADA PONOROGO

ABSTRAK

Yoma Treacilla Helvia Putri, “Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Ponorogo”. Pembimbing I: Ria Fajar Nurhastuti, S.Pd., M.Pd, Pembimbing II: Ike Sureni, S.KM., M.Kes. Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Buana Husada Ponorogo.

Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan. kelengkapan pengisian rekam medis penting dilakukan karena berfungsi untuk tanda bukti sah dan secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSU Muhammadiyah Ponorogo.

Jenis penelitian ini adalah deskriptif kualitatif menggunakan observasi. Populasi dari penelitian ini adalah 25 berkas rekam medis. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah random sampling. Data dianalisis secara deskriptif.

Berdasarkan hasil penelitian di RSU Muhammadiyah Ponorogo kelengkapan berkas rekam medis rawat inap berdasarkan laporan penting 10 berkas rekam medis tidak lengkap , autentifikasi 5 berkas rekam medis tidak lengkap, pendokumentasian yang benar 16 berkas rekam medis tidak jelas penulisanya dan tidak terbaca. Dari hasil tersebut dapat disarankan agar rumah sakit melakukan kegiatan menganalisis kelengkapan dengan analisis Concurrent.

Kata Kunci : Analisis Kelengkapan Pengisian, Berkas Rekam Medis Rawat Inap.

PENDAHULUAN

Kelengkapan pengisian rekam medis penting dilakukan karena berfungsi untuk tanda bukti sah dan secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Cara untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis dan menemukan kekurangan khusus pada pencatatan rekam medis pada rawat inap dan rawat jalan di sarana pelayanan kesehatan adalah dengan menganalisi kelengkapannya. Ada 4 komponen dalam analisis kelengkapan pengisian yaitu menganalisis kelengkapan indentitas pasien pada lembar rekam medis, autentifikasi dokter pada setiap yang ditentukan, pengisian laporan yang penting pada berkas rekam medis dan pendokumentasian yang baik .

Berdasarkan studi pendahuluan di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Ponorogo pada bulan Januari 2019, mengenai kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap dari 5 berkas rekam medis rawat inap, berkas rawat inap diisi lengkap sebanyak 2 berkas rekam medis dan berkas rekam medis diisi tidak lengkap sebanyak 3 berkas rekam medis yaitu pada pengisian formulir resume medis , formulir

assesment awal medis rawat inap, formulir ringkasan keluar masuk pasien, formulir persetujuan rawat inap. Ketidaklengkapan terjadi pada pengisian untuk 40%, pada laporan penting, 30% pada autentifikasi, dan 13% pada pendokumentasian yang benar serta tidak terbacanya tulisan.

Penyebab terjadinya

ketidaklengkapan dikarenakan dokter atau perawat sibuk dan pasien yang harus ditangani banyak sehingga dokter maupun perawat lupa untuk mengisi. Dampak dari ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis bisa terjadi masalah dalam penyusunan berbagai perencanaan rumah sakit dan pengmbilan keputusan oleh pemimpin terutama untuk evaluasi pelayanan karena rekam medis merupakan catatan yang memberikan informasi secara rinci selama pasien dirawat di rumah sakit. Ketidaklengkapan pengisian dan ketidakjelasan juga berdampak dalam memberikan informasi kepada sesame rekan petugas medis serta dalam hukum karena rekam medis merupakan bukti sah jika terjadi sesuatu pada pasien di rumah sakit.

Solusi yang dapat diterapkan adalah dengan melakukan sosialisasi untuk menimbulkan peningkatan kesadaran dan

(2)

kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab, sehingga semua item dokumen rekam medis terisi lengkap serta peningkatan penulisan yang bisa terbaca dan kejelasannya. Bisa dengan melakukan analisa terhadap berkas rekam medis dengan menggunakan analisis kuantitatif untuk melihat seberapa besar kelengkapan pengisian lembar rekam medis yang ada di rawat inap. Berdasarkan uraian diatas peneliti tertarik untuk mengambil judul penelitian tentang “Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Muhammadiyah Ponorogo”.

METODE PENELITIAN

Desain penelitian pada penelitan ini menggunakan penelitian kualitatif dengan jenis penelitian yaitu deskriptif. Sampel mengambil 25 berkas rekam medis bulan Mei 2019. Teknik sampling yang digunakan adalah random sampling. Pada penelitian ini instrument penelitian yang digunakan yaitu Metode Observasi dengan menggunakan Checklist. Hasil pengolahan data penelitian ini dianalisa secara deskriptif.

HASIL PENELITIAN

Hasil Analisis Kelengkapan Data Identitas Pasien Pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU Muhammadiyah Ponorogo

Tabel 1. Hasil Kelengkapan Identitas Pasien (Nomor Rekam Medis)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 25 100% 0 0 2. Ringkasan Pasien Pulang 25 100% 0 0 3. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 25 100% 0 0 4. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 25 100% 0 0 5. Laporan Operasi 10 100% 0 0

Tabel 2. Hasil Kelengkapan Identitas Pasien (Nama Pasien)

No. Jenis Formulir

Tabel 3. Hasil Kelengkapan Identitas Pasien (Jenis Kelamin)

No. Jenis Formulir

Tabel 4. Hasil Kelengkapan Identitas Pasien (Nama Pasien)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 25 100% 0 0 2. Ringkasan Pasien Pulang 25 100% 0 0 3. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 25 100% 0 0 4. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 25 100% 0 0

(3)

5. Laporan Operasi

10 100% 0 0 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi Pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU Muhammadiyah Ponorogo

Tabel 5. Hasil Kelengkapan Autentifikasi (Nama Dokter/Perawat)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 22 88% 3 12 % 2. Ringkasan Pasien Pulang 24 96% 1 4% 3. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 25 100% 0 0 4. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 20 80% 5 20 % 5. Laporan Operasi 10 100% 0 0

Tabel 6. Hasil Kelengkapan Autentifikasi (Tanda Tangan Dokter/Perawat)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 25 100% 0 0 2. Ringkasan Pasien Pulang 25 100% 0 0 3. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 25 100% 0 0 4. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 23 92% 2 8% 5. Laporan Operasi 10 100% 0 0

Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU Muhammadiyah Ponorogo

Tabel 7. Hasil Kelengkapa Laporan yang Penting (Diagnosa)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 22 88% 3 12% 2. Ringkasan Pasien Pulang 23 92% 2 8% 3. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 25 100% 0 0 4. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 23 92% 2 8% 5. Laporan Operasi 25 100% 0 0

Tabel 8. Hasil Kelengkapan Laporan yang Penting (Tanggal dan Jam)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 25 100% 0 0 2. Ringkasan Pasien Pulang 25 100% 0 0 3. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 25 100% 0 0 4. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 24 96% 1 4% 5. Laporan Operasi 25 100% 0 0

Tabel 9. Hasil Kelengkapan Laporan yang Penting (Tindakan)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak

Lengkap Jml % Jml %

(4)

1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 15 60% 10 40% No. Jenis Formulir Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 2. Ringkasan Pasien Pulang 21 84% 4 16% 3. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 24 96% 1 4% 4. Laporan Operasi 10 100% 0 0

Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian yang Baik Pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU Muhammadiyah Ponorogo

Tabel 10. Hasil Pendokumentasian yang baik (Pencatatan Jelas dan Terbaca)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Jelas dan Terbaca Tidak jelas dan Tidak terbaca Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 25 100% 0 0 2. Ringkasan Pasien Pulang 24 96% 1 4% 3. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 21 84% 4 16% 4. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 9 36% 16 64% 5. Laporan Operasi 6 60% 4 40%

Tabel 11. Hasil Pendokumentasian yang baik (Penggunaan Singkatan)

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Keluar Pasien 25 100% 0 0 2. Ringkasan Pasien Pulang 24 96% 1 4% 3. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 25 100% 0 0

No. Jenis Formulir

Kelengkapan Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Jml % Jml % 4. Asesmen Awal Medis Rawat Inap 25 100% 0 0 5. Laporan Operasi 25 100% 0 0 PEMBAHASAN

Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU Muhammadiyah Ponorogo

Berdasarkan analisis kunatitatif rekam medis yang dilakukan oleh peneliti di RSU Muhammadiyah Ponorogo pada tanggal 13 Juni 2019 dengan menggunakan sampel 25 berkas rekam medis rawat inap dari hasil penelitian tersebut masih ditemukan berkas rekam medis rawat inap yang pengisian dan penulisannya tidak lengkap. Berikut Pembahasan dari masing-masing komponen :

Analisis Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan Identitas Pasien

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSU Muhammadiyah untuk identitas pasiennya sudah diisi dengan lengkap karena di RSU Muhammadiyah Ponorogo menggunakan label nama yang ditempelkan pada setiap formulir berkas rekam medis rawat inap. Pada label tersebut berisikan nomor registrasi pasien, nomor rekam medis, nama pasien, alamat pasien, tanggal lahir pasien dan umur, jenis kelamin.

Dari Penelitian yang dilaksanakan didapatkan hasil bahwa pengisian pada nama pasien, umur, jenis kelamin, dan nomor rekam medis dengan presentase 100%.

Analisan Kelegkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan Autentifikasi

Analisis kelengkapan autentifikasi pada berkas rekam medis rawat inap di RSU Muhammadiyah Ponorogo masih

(5)

belum lengkap. Pada komponen nama terang untuk dokter, perawat dan pasien /penanggung jawab tidak mengisi nama mereka, hal ini membuat petugas lain tidak mengetahui siapa yang menjadi nama penanggung jawab pasien maupun nama dokter. Sedangkan untuk tanda tangan dari lima formulir hanya satu formulir yang tidak memenuhi syarat lengkap karena tidak ada tanda tangan dari dokter maupun perawat. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga

kesehatan sebab merekalah yang

melaksanakan perekaman medis. Hal ini

juga dijelaskan dalam UU Praktik

Kedokteran No. 29 tahun 2004 ayat (3):

“Setiap catatan rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”

Ketidaklengkapan berkas rekam medis autentifikasi menyebabkan petugas rekam medis kesulitan dalam melengkapi berkas rekam medis yang tidak lengkap karena tidak mengetahui dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien. Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap Berdasarakan Laporan Penting

Analisa ketidaklengkapan berdasarkan laporan penting sangat penting. Pada komponen diagnosis menurut Hatta (2010), system pembayaran dilakukan berdasarkan diagnose pasien keluar. Rumah sakit mendapatkan pembayaran berdasarkan biaya yang dihabiskan oleh rumah sakit untuk suatu diagnosis penyakit. Ketidaklengkapan

penulisan pada pelaporan penting

disebabkan karena dokter/ perawat belum

memahami tentang pentingnya

kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien

Komponen tanggal dan jam Menurut Sudra (2013), penting untung

diperhatikan bahwa dalam setiap

pencatatan pelaporan ini mencantumkan tanggal dan jam. Hal ini terkait erat dengan peraturan pengisian rekam medis dan sangat penting pada saat diperlukan untuk

pelacakan suatu kejadian.

Ketidaklengkapan pada pelaporan penting untuk Tanggal dan Jam tidak lengkap disebabkan dokter/ perawat yang sebagian besar hanya mengisi tanggal saja dan tidak mengisi pada jam. Ketidaklengkapan pada pelaporan penting untuk Tanggal dan Jam dapat menyebabkan petugas rekam medis kesulitan dalam menghitung lama dirawat pasien

Pada komponen tindakan Menurut

Depkes RI (2006), sebagai bukti

pelaksanaan pekerjaan perawat. Setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter. Sehingga dokter dapat

melihat hasilnya dan

untuk menentukan tindakan pengobatan

selanjutnya. Selain itu juga dapat

digunakan untuk bukti secara hukum

apabila terjadi

kejadian yang tidak diharapkan terjadi pada pasien. Ketidaklengkapan dalam penulisan tindakan membuat petugas rekam medis kesulitan dalam mengkode

tindakan yang telah

diberikan dokter.

Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Pendokumentasian Secara Benar

Menurut Hatta (2008) menyatakan bahwa tulisan dapat terbaca menentukan informasi berupa abjad dan angka yang

ditulis dalam rekam medis dan

kelengkapan informasi rekam medis

berdasarkan kronologis memuat tahapan kunjungan dan pemberi layanan kesehatan sehingga informasi medis jelas dan mudah

dipahami. Ketidakjelasan dalam

pencatatan dan tidak terbaca disebabkan karena tulisan dokter yang kurang jelas dan belum terbiasanya petugas rekam medis dalam membaca tulisan dokter. Di RSU Muhammadiyah sudah menggunakan singkatan yang dimengerti dan mempunyai daftar singkatan tersendiri, jika terjadi kesalahan dalam pemberian singkatan bisa

disebabkan karena adanya petugas

kesehatan yang baru yang kurang

mengerti dalam penggunaan singkatan yang ditetapkan rumah sakit. Seperti

singakatan diagnosa CP yang bisa

digunakan untuk penyakit Cerebral Palsy

maupun Cor Pulmunory atau penggunaan

singkatan yang tidak diketahui banyak

orang seperti OD (Oxitosin Drip).

Kesalahan dalam penggunaan singkatan bias terjadi karena kurang Tahunya petugas tentang singkatan baru yang digunakan maupun karena petugas yang meneliti merupakan petugas baru yang belum mengetahui singkatan di RSU Muhammadiyah Ponorogo.

SIMPULAN DAN SARAN

Ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada pendokumentasian yang benar yaitu pada pencatatan jelas dan terbaca dengan presentase 64%. Disarankan sebaiknya

(6)

melakukan analisa kelengkapan pengisisan berkas rekam medis rawat inap secara berkala terutama berdasarkan laporan yang penting yaitu pada diagnose dan tindakan.

Terkait dengan ketidaksesuaian dalam

mengisi formulir rekam medis dengan Prosedur Tetap rumah sakit maka sebaiknya diadakan lagi sosialisasi tentang Prosedur Tetap tanggung jawab Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap dan

Formulir-formulir yang digunakan, dan

mengadakan Ketidaklengkapan Pengisian

Rekam Medis (KLPCM) dengan

menggunakan metode analisis Concurrent

yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung.

DAFTAR PUSTAKA

Anggraeni, D.M & Saryono. 2013. Metodologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif dalam bidang Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Aprilia, dkk. 2013. Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Cedera Kepala Ringan di RSUD Kabupaten Karanganyar. APIKES Mitra Husada Karanganyar : Vol.VIII No. 2: 31-42

Anggraeni, D.M & Saryono. 2013. Metodologi Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif dalam Bidang Kesehatan.Yogyakarta : Nuha Medika

Erwin, dkk. 2013. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan Medik Rawat Jalan dan Patient Safety di RSGMP UMY. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Fitri, dkk. 2011. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Dengan Kasus Persalinan di Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta Triwulan II Tahun 2011. APIKES Mitra Husada Karanganyar : Vol. V. No. 2: 90-96 Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. UI-PRESS. Jakarta.

Huffman, Edna K. 1994. Helath Information Management. Berwyn, Illinios : Physucian’s Records Company. Notoadmojo, Soekidjo. 2010. Metodologi

Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Permenkes RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor :

269/MENKES/PER/III/2008. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Nomor :

Rustiyanto, Ery. 2010. Manajemen Filling Dokumen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Politeknik Kesehatan Pertama Indonesia.

Savitri, Budi. 2011. Managemen Unit Kerja Rekam Medis. Jakarta : Airlangga.

Erwin,dkk. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan Medik Rawat Jalan dan Patient Safety di RSGMP UMY.

Sudra, RI. 2013. Rekam Medis. Tanggerang Selatan: Universitas Terbuka. Sugiyono. 2014. Metode Penelitian

Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta.

Sugiyono. 2015. Metode Penelitian Kombinasi (Mix Methods). Bandung: Alfabeta.

Sugiyono. 2016. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta.

Sugiyono. 2017. Metode Penelitian dan Pengembangan. Bandung : Alfabeta.