ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN
TAHUN 2016
SKRIPSI
Oleh :
WELSA MARANATHA MANIHURUK NIM. 121000235
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN
TAHUN 2016
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat
Oleh:
WELSA MARANATHA MANIHURUK 121000235
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2016
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI
Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang berjudul “Analisis
Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
Umum Haji Medan Tahun 2016” ini beserta seluruh isinya adalah benar hasi
karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penciplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.
Medan, Juni 2016
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Mahasiswa : Welsa Maranatha Manihuruk Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 05 Juni 1993
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Status Perkawinan : Belum Menikah Anak ke : 7 dari 7 bersaudara
Alamat Rumah : Jl. Tangguk Bongkar VII No. 55, Kelurahan Tegal Sari Mandala II, Kecamatan Medan Denai
Riwayat Pendidikan :
SDN 060809 Medan : 1999-2005
SMPN 6 Medan : 2005-2008
SMN 18 Medan : 2008-2011
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara : 2012-2016
ABSTRAK
Rekam medis merupakan bagian penting membantu pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Hal ini berkaitan dengn isi rekam medis mencerminkan segala informasi pasien sebagai dasar menentukan tindakan upaya pelayanan maupun tindakan medis lain. Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Kegunaan utamanya dilihat dari aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi. Namun, dalam pelaksanaanya masih ditemukan rekam medis tidak dicatat lengkap. Sanksi diberikan terhadap dokter jika tidak mengisi lengkap rekam medis diatur dalam Undang-undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Penelitian bertujuan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis di RSU Haji Medan Tahun 2016. Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Menggunakan metode wawancara dengan pendalaman pertanyaan kepada sembilan informan yang terdiri dari emapat Dokter Spesialis Dasar, dua Perawat, Managemen Rumah Sakit, Kepala Petugas Rekam Medis, dan Petugas Pendaftaran Tempat Pasien Rawat Inap.
Hasil penelitian tingkat kelengkapan rekam medis rata-rata 60%, tidak lengkap 40%. Tanggal masuk lengkap sebanyak 97%, Waktu masuk lengkap sebanyak 95%, Anamnase lengkap sebanyak 48%, Pemeriksaan Fisik lengkap sebanyak 47%, Diagnosa lengkap sebanyak 31%, pengobatan/tindakan lengkap sebanyak 71%, Persetujuan Tindakan lengkap sebanyak 100%, Catatan Observasi Klinis lengkap sebanyak 71%, Ringkasan Pulang lengkap sebanyak 31% dan Nama dan Tanda Tangan Dokter lengkap sebanyak 79%. Ketidak lengkapan pengisian rekam medis disebabkan waktu dokter terbatas, pengetahuan kurang tentang pemanfaatan rekam medis terkait ALFRED, kurang kerjasama antara dokter dan perawat, kurangnya sosialisasi, tidak ada evaluasi dan pengawasan dari panitia rekam medis dan juga tidak ada sanksi yang diberikan.
Disarankan panitia rekam medik harus berani dan tegas mengingatkan dokter untuk melengkapi rekam medis, memberikan sanksi yang tegas, diperlukan SOP dan disosialisasikan merata, memberikan pelatihan, dan melakukan pengawasan dan evaluasi secara rutin
Kata Kunci : Kelengkapan, pengisian Rekam Medis
ABSTRACT
Medical records is an important part of helping the implementation of the provision of service to patients in the hospital. This relates to the contents of the medical records reflect all patient information as a basis for determining the actions of medical care efforts and other measures. According to the minister regulation. 269 of 2008 medical records are files containing records and documents about the identity of the patient, examination, treatment, action, and other servicesthat have been provided to the patient. Its main use from the aspects of administration, medical, legal, finance, research, education and documentation. However, in practice still found a complete medical records. Sanctions imposed againts the doctor if it does not fill the complete medical records set in RI Law No. 29 of 2004 on the practice of medicine.
The research aims to analyze the completeness of medical record in the hospital file Haji Medan at Year 2016 Type a descriptive study with qualitative approach. Using interviews with deepening questions to nine informants consisting of four Specialist Doctors Association, two Nurse, Hospital Management, Chief Medical Record Officers and Registration Officers Inpatient place. much as 100%, notes Observations Detailed clinical as much as 71%, full Round summary as much as 31% and name and Signature Physician complete as much as 79%. The lack of charging accessories medical records due to limited physician time, lack of knowledge about the use of medical records related ALFRED , lack of cooperation between doctors and nurses , lack of socialization , no evaluation and supervision of medical records committee and also no punishment will be given.
The committee suggested the medical record must be bold and resolute remind doctors to complete medical records, providing strict sanctions, necessary SOP and disseminated evenly, provide training, and monitoring and evaluation on a regular basis.
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan anugerah yang berlimpah yang telah diberikan kepada penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan judul “Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap DI RSU Haji Medan Tahun 2016”.
Skripsi saya persembahkan untuk orang tua tercinta, Ibunda Roselly Yucca Panggabean dan Ayahanda Wilson Roflan Manihuruk yang selalu memberikan doa, nasihat, dukungan, dan semangat, serta inspirasi bagi saya. Terima kasih atas doa, kasih sayang tulus, serta dukungn moril maupun materil yang telah Ayah dan Ibunda Berikan setiap saat.
Dalam penyelesaian skripsi ini penulis banyak mendapat bimbingan dan saran dari berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Prof.Dr.Dra.Ida Yustina, M.Si Selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utama.
2. Bapak dr.Heldy BZ., M.P.H Selaku Ketua Departemen Administrasi Dan Kebijakan Kesehatan FKM USU yang telah serta membekali penulis dengan ilmu pengetahuan.
3. Ibu Dr.Juanita, S.E., M.Kes Selaku Dosen Pembimbing I Skripsi yang telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan saran, bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini.
4. Bapak dr. Fauzi, SKM Selaku Dosen Pembimbing II yang telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan masukan, bimbingan, nasihat, arahan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini.
5. Ibu dr.Rusmalawaty, M.Kes Selaku Dosen Penguji I yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini dan Selaku Dosen Pembimbing Akademik Selama Penulis Mengikuti Pendidikan di FKM USU
6. Ibu Puteri Citra Cinta Asyura Nst, SKM, MPH Selaku Dosen Penguji II yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyempurnaan skripsi ini.
7. Ibu dr. Diah Retno Wilakskesuma Ningtyas Selaku Direktur RSU Haji Medan yang Telah memberikan izin dan bantuan kepada penulis
8. Bapak/Ibu Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang telah banyak membantu dengan memberi dorongan serta membekali penulis dengan ilmu pengetahuan
9. Teristimewa untuk keluarga tercinta Ibu, Bapak dan Kakak-kakak serta seluruh keluarga besar. Terimakasih atas doa, nasihat, kasih sayang, perhatian, dukungan, serta motivasi yang telah diberikan dalam penyelesaian skripsi ini.
11.Terima kasih kepada para sahabat (Fitria, Valencia dan Yuni) dan kawan-kawan seperjuangan FKM USU 2012 (Sry N, Nidi, Erista, Dian wulandari, Sherly, Ade)
12.Terima kasih kepada Teman-Teman Group PBL FKM USU Desa Kubu Simbelang
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih ada kekurangan, baik dari segi isi, maupun bahasa. Untuk ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata, penulis berharap agar skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita dan banyak terima kasih.
Medan, Mei 2016
Penulis
DAFTAR ISI
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 10
2.1 Rekam Medis ... 10
2.1.7 Kerahasiaan Rekam Medis... 25
2.1.8 Pertanggungjawaban Rekam Medis ... 26
2.1.9 Mutu Rekam Medis ... 28
2.1.10 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis ... 31
2.2 Rumah Sakit ... 34
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit ... 34
2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit ... 35
2.2.4 Pelayanan Rawat Inap ... 36
2.3 Dokter ... 37
2.4 Fokus Penelitian ... 38
BAB III METODE PENELITIAN ... 39
3.1 Jenis Penelitian ... 39
3.2.1 Lokasi Penelitian ... 39
3.2.2 Waktu Penelitian ... 39
3.3 Sumber Informasi ... 39
3.4 Metode Pengumpulan Data ... 40
3.5 Triangulasi ... 40
3.6 Analisis Data ... 41
BAB IV HASIL PENELITIAN ... 42
4.1 Gambaran Lokasi Penelitian ... 42
4.1.1 Sejarah Perkembangan RSU Haji Medan ... 42
4.1.2 Visi, Misi dan Motto RSU Haji Medan ... 42
4.1.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit Haji Medan ... 43
4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSU Haji Medan ... 45
4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSU Haji Medan ... 46
4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis ... 47
4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap ... 48
4.2 Kelengkapan Rekam Medis ... 49
4.3 Karakteristik Informan ... 50
4.4 Verbatim Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016 ... 51
4.4.1 Pernyataan Informan tentang Rekam Medis di RSU Haji Medan ... 51
4.4.2 Pernyataan Informan tentang Item-item yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 52
4.4.3 Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis di RSU Haji Medan ... 53
4.4.4 Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang Terdapat Dalam Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan ... 54
4.4.5 Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu Masuk Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 54
4.4.6 Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnase Pasien Rawat di RSU Haji Medan ... 55
4.4.7 Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 56
4.4.8 Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 57 4.4.9 Pernyataan Informan tentang Pengisian
Catatan Pengobatan/indakan Pasien Rawat Inap ... 58
4.4.10 Pernyataan Informan tentang Pengisian Persetujuan Tindakan Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 59
4.4.11 Pernyataan Informan tentang Catatan Observasi Klinis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 60
4.4.12 Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 61
4.4.13 Pernyataan Informan tentang Pengisian Nama dan Tanda Tangan Dokter Yang Merawat Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 62
4.4.14 Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman Rekam Medis di RSU Haji Medan ... 63
4.4.15 Pernyataan Informan tentang Sanksi ... 64
4.1.16 Hasil Wawancara Terhadap Manegemen RSU Haji Medan .... 65
BAB V PEMBAHASAN ... 67
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN... 86
4.2 Kesimpulan ... 86
4.3 Saran ... 87
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Pedoman Wawancara
Surat Izin Penelitian Dari FKM USU
Surat Balasan Penelitian Dari RSU Haji Medan Master Tabel
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSU Haji Medan Tahun 2016 ... 45 Tabel 4.2 Data Kinerja Instalasi Rawat Inap RSU Haji Medan ... 45 Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat
Inap Di RSU Haji Medan Tahun 2016 ... 49 Tabel 4.4 Karakteristik Informan ... 50 Tabel 4.5 Matriks Pernyataan Informan tentang Rekam Medis di RSU Haji
Medan ... 51 Tabel 4.6 Matriks Pernyataan Informan tentang Item-item yang Terdapat
Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 52 Tabel 4.7 Matriks Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis di
RSU
Haji Medan ... 53 Tabel 4.8 Matriks Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang Terdapat
Dalam Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan ... 54 Tabel 4.9 Matriks Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu
Masuk Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 54 Tabel 4.10 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnese Pasien
Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 55 Tabel 4.11 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemriksaan Fisik
dan Penunjang Medik Pasien Rawat Inap Tahun 2016 ... 56 Tabel 4.12 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Pasien
Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 57 Tabel 4.13 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian
Catatan Pengobatan/Tindakan Pasien Rawat Inap di RSU Haji
Medan ... 58 Tabel 4.14 Matriks Pernyataan Informan tentang Persetujuan Tindakan Pasien
Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 59 Tabel 4.15 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Catatan Observasi
Klinis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 60 Tabel 4.16 Matriks Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang Pasien
Rawat
Inap di RSU Haji Medan ... 61 Tabel 4.17 Matriks Pernyataan Informan tentang Nama dan Tanda Tangan
Dokter Yang Merawat Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 62 Tabel 4.18 Matriks Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.4 Fokus Penelitian ... 38 Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan ... 48 Gambar 4.2 Grafik Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien
Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016 ... 49
