1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp _____________
2. Modal Kerja (MK) =
=
fl . KB
Rp _____________
3. Kemampuan Nyata (KN) =
=
fp . MK
Rp _____________
4. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
=
=
KN - Σ nilai paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Rp _____________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha]
e-Tender Pengadaan Barang
Dokumen Pemilihan 1 File Pascakualifikasi Metode Evaluasi Harga Terendah
Hal 44 BAB X
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Data Kualifikasi akan dievaluasi sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK).
B. evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas, evaluasi kualifikasi teknis dan evaluasi kualifikasi keuangan menggunakan sistem gugur (pass and fail), dengan membandingkan persyaratan yang tercantum dalam dokumen kualifikasi dengan data kualifikasi peserta.
C. Rumusan perhitungan Sisa Kemampuan Nyata (SKN) adalah sebagai berikut:
MK = fl . KB KN = fp . MK
SKN = KN - Σ nilai paket pekerjaan yang sedang dikerjakan Keterangan :
KN = Kemampuan Nyata MK = Modal Kerja
fp = faktor perputaran modal
fp untuk Usaha Non-Kecil (Menengah dan Besar) = 7 fl = faktor likuiditas
fl untuk Usaha Non-Kecil (Menengah dan Besar)= 0.6
KB = Kekayaan Bersih (total ekuitas yang dilihat dari laporan keuangan/neraca keuangan tahun terakhir)
Untuk peserta yang melakukan Kemitraan, perhitungan SKN merupakan kumulatif/gabungan dari seluruh anggota Kemitraan dapat dihitung dengan rumus:
SKN jo = Σ SKN i
D. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada Aplikasi SPSE dalam hal:
1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan 2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
E. Formulir Isian Kualifikasi untuk anggota Kemitraan yang tidak dibubuhi meterai tidak digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda meterai sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan.
F. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirimkan melalui Aplikasi SPSE.
G. Data kualifikasi yang kurang tidak dapat dilengkapi karena sudah dalam tahap pemilihan (proses kompetisi).
e-Tender Pengadaan Barang
Dokumen Pemilihan 1 File Pascakualifikasi Metode Evaluasi Harga Terendah
Hal 45 BAB XI
DAFTAR SPESIFIKASI TEKNIS BARANG
BAHAN MAKANAN KERING KEBUTUHAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO TAHUN
2019
A. BAHAN MAKANAN KERING YANG KENA PPN
NO NAMA/JENIS BARANG SAT PERKIRAAN
JUMLAH SPESIFIKASI KET.
1 Abon Sapi Kg 93 Branded setara Koki,baru,kering,tdk
tengik,kemasan plastik 250 gr, sertifikat halal, ED lebih dari 6 bln
2 Agar-agar Bks 2.500 Branded swallow globe brand, warna
bening/merah/hijau, utuh isi 7 gr, ED lebih dari 6 bln
3 Air mineral botol Dus 750 Branded setara Aqua danone, kemasan botol
330 ml, utuh, isi 24 botol
4 Air mineral gallon Gln 90 Branded Aqua, kemasan gallon, utuh, isi 19
liter
5 Air mineral gelas dus 2.600 Branded setara Vit, kemasan gelas 240 ml, utuh tidak bocor, isi 48 cup
6 Asam cuka Btl 3 Branded setara sukasari, kemasan botol isi 80
ml, ED lebih dari 6 bulan
7 Baking powder Bks 3 Kering, baru, kemasan plastik 50 gr
8 Beef Burger Pak 4 Branded setara Bernard, berat 1 pak 250 gr,
sertfikat halal, ED panjang.
9 Bihun jagung Bks 41 Branded tanam jagung, kemasan isi 320 gr,
ED lebih dari 6 bulan, sertifikat halal, tdk hancur
10 Brambang goreng Kg 1 Kemasan bungkus, baru, tidak tengik, renyah,
tidak gosong, murni brambang
11 Bubur susu 6 bln + Dus 6 Branded setara goodmil Milna, kemasan dus,
isi 120 gr, isi utuh tidak pecah, ed lbh dari 6 bulan
12 Bumbu rawon Bks 2
Branded setara bamboe, rasa rawon, kemasan bungkus isi 54 gram, sertifikat halal, ED panjang
13 Cerry Kg 4 Baru, tidak berjamur, warna merah/hijau
14 Coklat block Dus 6 Kemasan dus 250 gr, baru, ED lebih dari 6
bulan, branded setara collata sertifikat halal 15 Coklat bubuk van houthen Dus 17 Branded setara cocoa, kemasan utuh, berat 90
gr, sertifikat halal, ED panjang
16 Cornet beef Klg 12 ED lebih dari 6 bulan, branded setara pronas,
kemasan kaleng utuh 198 gr, sertifikat halal, ED panjang
17 Creamer kemasan sachet sch 5.000 Sertifikat halal, ED lebih satu tahun, kemasan utuh, branded, kemasan kecil, isi 3 gram 18 Cup roti putih sedang Pak 6 Bahan kertas, warna putih, Utuh, ukuran
sedang, isi 1000/pak
19 Cup roti warna sedang Pak 2 Bahan plastic, tebal, warna merah/coklat, ukuran sedang, utuh, isi 1000/pak 20 Cup roti warna kecil Pak 1 Bahan plastic, tebal, warna merah/coklat,
ukuran kecil, utuh, isi 1000/pak
21 Fermipan Dus 11 Baru, bersih, kemasan utuh, ED lebih dari 6
bln, isi 4 x 11 gr, sertifikat halal
e-Tender Pengadaan Barang
Dokumen Pemilihan 1 File Pascakualifikasi Metode Evaluasi Harga Terendah
Hal 46
22 Formula komersial bebas
laktosa Bks 1.050
Makanan enteral untuk semua golongan umur, bebas laktosa dengan komposisi per 40 gr Energi 200 kkal, protein 6.12 gr, lemak 10.28 gr, karbohidrat 21.81 gr, kemasan sachet, isi 40 gr, ED lebih dari 1 tahun
23 Formula komersial Dus 500
Makanan enteral lengkap dan seimbang dilengkapi fiber dengan komposisi per 58 gr energi 260 kkal, protein 10 gr, lemak 8 gr, karbohidrat 28 gr, kemasan dus 185 gr, utuh, rasa vanilla, ED lebih dari 1 tahun
24 Formula komersial tinggi MCT klg 15
Makanan enteral yang mengandung probiotik dan prebiotik dengan komposisi per 55 gram energi 240 kkal, protein 10 g, lemak 10 g, karbohidrat 29 g, mengadung MCT 30%, serat pangan 3 g, rasa vanilla, kemasan kaleng 400 gr, ED lebih dari 1 tahun
25 Formula komersial tinggi MCT
anak klg 20
Makanan enteral yang mengandung probiotik dan prebiotik dengan komposisi per 55 gram energi 240 kkal, protein 10 gr, lemak 10 gr, karbohidrat 29 gr, serat pangan 3 gr, MCT 40%, rasa vanilla, kemasan kaleng 400 gr, branded setara pepti junior/pregestimil, ED lebih dari 1 tahun
26 Formula komersial anak dengan
prebiotik/probiotik klg 32
Makanan enteral anak mengandung prebiotik dan probiotik, tinggi kalori, gulten fee, komposisi energi 240 kkal, protein 7 g, kemasan kaleng 400 g, Ed lebih dari 1 tahun
27 Formula F 75 klg 3
makanan enteral balita gizi buruk fase stabilisasi rasio kalori 74/100 mL, protein 2,5/100 mL, osmolaritas rendah, setara gain 74, kemasan kaleng, ED lebih dari satu tahun
28 Formula F100 klg 3
makanan enteral balita gizi buruk fase transisi rasio kalori 1:1, protein 10,3%, osmolaritas rendah,setara infantrini, kemasan kaleng, ED lebih dari satu tahun
29 Formula komersial anak dus 110
Makanan enteral anak dengan komposisi per 45 gr energi 200 kkal, protein 6 gr, lemak 7 gr, karbohidrat 29 gr, rasa vanilla, kemasan dus 185 gr, ED lebih dari 1 tahun
30 Formula peptida Klg 7
Makanan enteral siap serap untuk gangguan pencernaan dengan komposisi per 43 gram, energi 200 kkal, protein 8 gr, lemak 8 gr, karbohidrat 25 gr, rasa vanilla, kemasan kaleng 400 gr, ED lebih dari 1 tahun
31 Fortifikasi ASI botol 15 bentuk cair, kemasan botol setara LBW, isi 50 CC, mengandung (EPA/DHA, MCT, nukleotida), setara LBW S26
32 Garam batang Zak 250 Branded setara GM, bentuk bata, kemasan
utuh, kering, beryodium isi 12 bj
33 Gula Cair btl 3 Branded rose brand, jernih,kemasan botol isi
500 ml, ED panjang, sertifikat halal
34 Garam halus Bks 500 Branded Refinna, beryodium, kemasan
bungkus 250 gr, kering
35 Gelas puding isi 50 Pak 600 Utuh, dengan tutup, tipe 18 (kapasitas 100 ml), kemasan isi 50 bj
36 Gelas plastik isi 50 Pak 50 Utuh,tinggi 7 cm diameter 9 cm, dengan tutup kapasitas 200 ml, kemasan isi 50 bj, Merk Pop Super
37 Gula halus Kg 3 Bersih, kering, tidak membatu, kemasan
e-Tender Pengadaan Barang
Dokumen Pemilihan 1 File Pascakualifikasi Metode Evaluasi Harga Terendah
Hal 47
plastik 1 kg
38 Gula kelapa Kg 650 Utuh, kering, bersih, warna merah tua, murni
39 Gula pasir Kg 1.500 Branded setara gulaku jenis premium, manis,
putih, bersih, terbuat dari tebu, kemasan plastik 1 kg
40 Gula pasir kemasan sachet sachet 10.500 warna putih, kemasan sachet, rasa manis, bersih, isi 10 g, gulaku
41 Gula rendah kalori bks 15 Branded diabetasol sweetener, kemasan dus
isi 200 sachset, kemasan utuh ,ED lebih dari 1 tahun
42 Jamur kancing klg 16 Branded Chip Champignan, kemasan kaleng,
utuh, isi 425 gr, ED lebih dari 1 tahun, sertifikat halal
43 Jamur kuping Kg 6 Kering, utuh, bersih, tidak apek, kemasan 1
ons,tipis,keriting
44 Jamur putih Kg 2 Bersih, putih, utuh,tidak apek,kemasan 1 ons
45 Jeruk mandarin Kaleng Klg 20 Branded Red boad brand,kemasan kaleng, utuh, isi 312 gr, sertifikat halal, ED lebih dari 1 tahun
46 Jelly bubuk bks 36 Branded Nutrijel, kemasan bungkus, isi 15 gr,
ED lebih dari 1 th, aneka rasa, sertifikat halal
47 Jinten bubuk Btl 2 Branded Koepoe-Koepoe,kemasan isi 32
gr,utuh, kering, ED panjang, sertifikat halal
48 Kayu manis bubuk Btl 2 Branded koepoe koepoe, kering, kemasan
botol isi 35 gr, ED panjang, sertifikat halal
49 Kecap Bks 200 Branded setara bango, manis kemasan
bungkus(Refill) isi 575 ml, ED lebih dari 6 bulan, sertifikat halal
50 Kecap asin Btl 2 Branded Indo food rasa spesial, kemasan
botol, utuh, isi 140 ml, ED lebih dari 6 bln, sertifikat halal
51 Kecap inggris Btl 2 Branded setara ABC, kemasan botol 195 ml,
ED lebih dari 6 bulan, sertifikat halal
52 Kecap rendah kalori Btl 36 Branded setara tropikana slim, kemasan botol isi 200 ml, Ed lebih dari 6 bulan, sertifikat halal
53 Keju Dus 13 Branded setara kraf,ED panjang, kemasan
utuh, bentuk batang 180 gr, sertifikat halal
54 Kertas daun Pak 30 Utuh, branded hebat, ukuran 30 x 40 cm
55 Kertas label Pak 51 Utuh, branded panda, ukuran 13 x 38 mm,
satu pak isi 5
56 Kismis Kg 4 Baru, tidak berjamur, tidak tengik
57 Kopi kemasan sachet sachet 5.000 kemasan sachet, isi kopi murni, isi 1,5 g, Ed panjang, brand setara nescafe
58 Krupuk Aci Kg 11 Baru,kering,tidak remuk,bersih,tidak apek
59 Krupuk bawang Bks 3 Branded setara finna, utuh, ED panjang,
kemasan bungkus 380 gr
60 Krupuk udang Bks 55 Branded setara padi kapas,kemasan
bungkus,utuh, isi 25 bj/250 gr
61 Leci kemasan kaleng Klg 9
Branded setara Red boad brand,kemasan kaleng, utuh, isi 567 gr, sertifikat halal MUI, ED lebih dari 1 tahun
62 Lilin Pak 14 branded lilin super, utuh , isi 8 batang, warna
putih
63 Madu DM botol 15 kemasan botol 350 mL, utuh, branded setara
tropicana slim, manis,kental kekuningan, ED lbh dari 6 bln
e-Tender Pengadaan Barang
Dokumen Pemilihan 1 File Pascakualifikasi Metode Evaluasi Harga Terendah
Hal 48
64 Madu sachet 60
kemasan sachet, utuh, branded setara madu rasa, manis,kental kekuningan, ED lbh dari 6 bln, 20 ml
65 Makanan pendamping ASI sachet 150 berat 22 g, beras merah, ED lebih dari 1 tahun, energi 80 kkal, protein 14, branded setara cerelac
66 Makanan Fortifikasi ASI box 6 isi 50 sachet, mengandung (AA/DHA,
nukleotida, MCT 25%), bentuk tepung, setara Similac HMF
67 Makanan enteral rendah protein Dus 208
Makanan enteral untuk gangguan ginjal dengan komposisi per 61 gr energi 270 kkal, protein 5 gr, lemak 6 gr, karbohidrat 48 gr, rasa vanila, kemasan dus isi 201 g,ED lebih dari 1 tahun
68 Makanan enteral rendah protein
D Dus 3
Makanan enteral untuk gangguan ginjal tahap dialisis dengan komposisi per 61 gram 260 kkal, protein 13 gr, lemak 6 gr, karbohidrat 39 gr, rasa vanila, kemasan dus isi 210 g, ED lebih dari 1 tahun
69 Makanan enteral tinggi BCAA Dus 13
Makanan enteral untuk gangguan fungsi hati dengan komposisi per 60 gram energi 250 kkal, protein 12 gr, lemak 2.5 gr, karbohidrat 44 gr, BCAA 1.7 gr, MCT 2.2 gr, kemasan dus isi 201 g,ED lebih dari 1 tahun
70 Makanan enteral tinggi protein Dus 325
Makanan enteral tinggi protein dengan komposisi per 63 gram energi 240 kkal, protein 14 gr, lemak 3 gr, karbohidrat 45 gr, rasa vanila, kemasan dos isi 185 gr,ED lebih dari 1 tahun
71 Makanan enteral rendah gula Dus 250
Makanan enteral untuk penderita diabetes, branded setara Diabetasol/glukosfit, dengan komposisi per 60 gram energi 260 kkal, protein 10 gr, lemak 7 gr, karbohidrat 39 gr, rasa vanila, kemasan dus isi 180 gr,ED lebih dari 1 tahun
72 Makanan enteral rendah
kolesterol Dus 100
Makanan enteral untuk penderita dislipidemia setara dengan apta plus dengan komposisi per 60 gram energi 260 kkal, protein 10 gr, mengandung lemak omega 3 dan 6, mengandung beta glucan, rasa vanila, kemasan dus isi 180 gr,ED lebih dari 1 tahun 73 Makanan enteral tinggi
prebiotik kemasan 53 g sachet 550
makanan enteral dengan prebiotik, brand setara ensure, kemasan 53 g, Energi 230 kkal, protein 7 g , ED lebih dari 1 tahun
74 Makanan enteral tinggi
glutamin dus 50
Makanan enteral untuk meningkatkan imunitas dengan komposisi per 63 gram energi 250 kkal, protein 16 gr, lemak 2.5 gr, karbohidrat 41 gr, glutamin 2,5 g, kemasan dus isi 185 gr,ED lebih dari 1 tahun
75 Makanan enteral dengan
Choline dan phospatydilserine dus 60
makanan enteral dilengkap choline, phopstydilserine, kemasan 210 g, energi , protein 23%, lemak 16%, karbohidrat 61 %, Ed lebih dari 1 tahun
76 Makanan enteral TETP Dus 75
Makanan enteral untuk penderita kanker dengan komposisi per 81 gram energi 330 kkal, protein 19 gr, lemak 7 gr, karbohidrat 51 gr, BCAA 5 gr, kemasan dus 245 gr, ED lebih dari 1 tahun
77 Makaroni Kg 23 Bentuk kerang/usus,baru, tidak remuk, bersih,
tidak apek, kemasan plastik 1 kg
e-Tender Pengadaan Barang
Dokumen Pemilihan 1 File Pascakualifikasi Metode Evaluasi Harga Terendah
Hal 49
78 Margarine Bks 263 Branded setara blue band, kemasan sacset
200 gr,ED lebih dari 6 bulan
79 Mayses Bks 3 Branded ceres, ED panjang, tidak hancur, isi
250 gr/bks, sertifikat halal
80 Mayonaise Btl 4 Branded maestro, kemasan botol plastik, utuh
isi 225 gr, ED lebih dari 6 bln
81 Mentega putih Kg 3 Baru, tidak tengik, kemasan plastic 1 kg,
sertifikat halal
82 Mieswa Dus 4 Branded sea lion, ED lebih dari 6 bln,
kemasan dus utuh, isi 500gr, tdk hancur
83 Mika Snack Pak 69 Setara BSM, utuh, isi 100 lbr, tebal, ukuran
9,5 x 12,5 cm
84 Minyak goreng Ltr 750 Branded Tropical,kemasan utuh 1 liter,tdk
tengik,jernih,ED lebih dari 1 tahun
85 Minyak wijen btl 3 jenis wijen, branded setara ABC, isi 330 ml
86 Merica bubuk sachet 11 Branded setara ladaku, kemasan sachet isi 90
gr, ED lebih dari 6 bulan, sertifikat halal
87 Oregano Btl 2 Brended Mr. Boemboe, kemasan isi 6 gram ED
lebih dari 6 bulan
88 Ovalet Bks 8 Tidak tengik, bersih, kemasan bungkus 250 gr,
sertifikat halal
89 Pala bubuk Btl 4 Branded Koepoe-Koepoe,kemasan isi 32
gr,utuh, kering, ED panjang, sertifikat halal 90 Plastik klip 7 x 10 cm Pak 8 bening, utuh, isi 100 lbr, ukuran 5 x 8 cm 91 Plastik klip 8 x15 cm Pak 8 bening, utuh, isi 100 lbr, ukuran 8 x 10 cm 92 Plastik segitiga Pak 5 Bentuk segitiga, tebal, tidak bocor, utuh, isi
100 lembar
93 Plastik potongan Pak 100 Bening, utuh, kemasan pak ¼ kg, ukuran 10 x
18 cm
94 Plastik cup sealer Pak 2 Bening, utuh, bertuliskan RSUD MS, logo
RSMS, isi 1000
95 Roti mari bks 624 baru, branded setara regal, kemasan 125 g,
utuh, ED lebih dari 1 tahun
96 Roti cream kreakers Bks 5 Baru, utuh ED lebih dari 6 bulan, branded khong ghuan, asin, kemasan plastik 115 gr
97 Roti mari bayi Bks 311
Baru, utuh, renyah, branded Biskuit SUN Marrie, dengan komposisi per 24 gram energi 100 kkal, protein 2 gram, lemak 2 gram, karbohidrat 18 gram , ED lebih dari 6 bulan, kemasan bungkus isi 150 gram
98 Sagu mutiara Bks 25 Baru, bersih, tidak berjamur, kemasan plastic
70 gr, cap kucing
99 Santan Dus 644 Setara kara, kemasan dus isi 200 ml, ED lebih
dari 6 bulan
100 Saos pasta bolognaise Bks 30 Branded Lafonte, kemasan plastic 315 ml, ED lebih dari 6 bln, sertifikat halal
101 Saos sambal Pak 6 Branded setara ABC, isi kemasan 22 sacset,
utuh, pedas, ED lebih dari 6 bln
102 Saos teriyaki Btl 14 Branded Saori, kemasan botol utuh isi 275 ml,
ED lebih dari 6 bln, sertifikat halal
103 Saos tiram Btl 40 Branded Saori, kemasan botol utuh isi 275 ml,
ED lebih dari 6 bln,sertifikat halal
104 Saos tomat Btl 202 Branded setara ABC, kemasan botol,utuh, isi
135 ml,ED lebih dari 6 bulan
105 Sarung tangan plastik dus 78 Merk Strawberry, tipe ST10, isi 100, utuh tidak sobek, bahan plastik
e-Tender Pengadaan Barang
Dokumen Pemilihan 1 File Pascakualifikasi Metode Evaluasi Harga Terendah
Hal 50
106 Selai Bks 6 Branded majesty, rasa strowbery, ED lebih
dari 6 bulan, berat 200 gr, sertifikat halal
107 Sedotan Bengkok pak 16 Branded panda, tidak berbau, warna putih
utuh, bisa dibengkokkan, terbungkus kertas, kemasan steril
108 Sendok makan plastic Dsn 48 Branded Mirota,Plastic kualitas bagus, tidak mudah patah, kemasan isi 12, tidak berbau 109 Sendok puding isi 50 Pak 322 Plastik kualitas bagus, tidak mudah patah,
utuh, isi 50 bj
110 Sendok Cup Pelangi Pak 43 Plastik kualitas bagus, warna putih mengkilat, tidak mudah patah, utuh, isi 100 bj ukuran panjang 12.5 cm
111 Selasih Btl 31 Branded setara koepoe-koepoe,kemasan botol
plastic isi 50 gr,ED lebih dari 1 tahun 112 Sirup botol isi 460 ml Btl 75 Branded marjan, kemasan botol isi 460
ml,rasa Cocopandan/melon/Leci, ED lebih dari 6 bulan
113 Sirup botol isi 625 ml Btl 8 Branded Niki sari, kemasan botol isi 625 ml,rasa Jeruk ED lebih dari 6 bulan
114 Sirup rendah gula Btl 13 Branded setara tropikana slim, kemasan botol isi 750 ml,rasa cocopandan
115 Soun Kg 28 Baru, tidak apek, tidak remuk, putih
116 Soun cina Kg 16 Baru, tidak apek, tidak remuk, branded setara
vermicelli
117 Susu bayi 0-6 bulan kemasan
350 gr Dus 70
Formula bayi untuk 0 - 6 bulan, dengan komposisi per 100 gr energi 514 kkal, protein 10.8 gr, kemasan dus utuh isi 350 gr, ED lebih dari 1 tahun, branded setara latogen
118 Susu bayi 0-6 bulan kemasan
400 gr Dus 60
Formula bayi tahap I (untuk 0 - 6 bulan), dengan komposisi per 100 gr energi 515,8 kkal, protein 10,8 gr, kemasan dus utuh isi 400 gr, ED lebih dari 1 tahun, branded setara Danstar/SGM 1
119 Susu bayi 0-6 bulan soya Klg 2 Formula bayi tahap 1 (0-6 bulan), branded setara isomil, ed satu tahun, isi 400 g 120 Susu bayi 7-12 bulan kemasan
135 gr Dus 2 Formula bayi tahap II (7-12 bulan), komposisi
per 100 g 496 kkal, protein 12,4 g, kemasan 135 g, ED lebih dari 1 tahun
121 Susu balita 1-3 tahun kemasan
135 gr dus 2
susu balita (1-3 tahun), komposisi persajian 150-160 kkal, protein 5 g, kemasan 135 g, ED lebih dari 1 tahun
122 Susu balita 3-5 tahun kemasan
135 gr dus 2 susu balita (3-5 tahun), komposisi per sajian
150-160 kkal, protein 5 g, lemak 6 g, kemasan 135 g, ED lebih dari 1 tahun
123 Susu bayi tinggi peptida kaleng 12
susu bayi dengan protein jenis peptida siap serap untuk gangguan pencernaan dengan komposisi per 100 gram, energi 400 kkal, protein13 gr, lemak 8 gr, karbohidrat 25 gr, rasa vanilla, kemasan kaleng 400 gr, ED lebih dari 1 tahun setara neocate
124 Susu bayi rendah lactose dus 176
Formula bayi rendah laktose untuk 0 - 12 bln, Brended setara Lactogen LLF dengan
komposisi per 100 gr energi 503 kkal, protein 11.4 gr, laktose 1.5, kemasan dus isi 150 gr,ED lebih dari 1 tahun
125 Susu bayi bebas lactose klg 26
Formula bayi bebas laktose untuk 0 - 12 bln, Brended setara nan dengan komposisi per 100 gr energi 500 kkal, protein 12 gr, laktose 0 gr, kemasan kaleng, utuh, ED lebih dari 1
e-Tender Pengadaan Barang
Dokumen Pemilihan 1 File Pascakualifikasi Metode Evaluasi Harga Terendah
Hal 51
tahun
126 Susu bahan sonde bebas
lactose Dus 15
Formula bayi bebas laktose untuk 0 - 12 bln, Brended setara LLM dengan komposisi per 100 gr energi 500 kkal, protein 12 gr, laktose 0 gr, kemasan Dos 200 gr, utuh, ED lebih dari 1 tahun
127 Susu bayi Berat Badan Lahir
Rendah kemasan 400 gr Dus 24
Formula bayi berat badan lahir rendah, dengan komposisi per 100 gr energi 498 kkal, protein 14.4 gr, lemak 25.9 gr, karbohidrat 53.2 gr, kemasan dus,isi 400 g, utuh, ED lebih dari 1 tahun, branded setara SGM BBLR
128 Susu bayi Berat Badan Lahir
Rendah kemasan 400 gr klg 69
Formula bayi tahap I (untuk 0 - 6 bulan), dengan komposisi per 100 gr energi 509 kkal, protein 11.5 gr, kemasan kaleng 400 gr, utuh, branded setara lactogen premature, ED lebih dari 1 tahun
129 Susu full cream Instant Dus 296
Susu bubuk instan full cream dancow, dengan komposisi per 27 gram energi 140 kkal, protein 5 gr, kemasan dus isi 800 gr, putih, ED lebih dari 1 tahun
130 Susu kedelai tinggi protein Bks 82
Makanan enteral tinggi protein yang terbuat dari kedelei, dengan komposisi per 52 gr energi 212 kkal, protein 10 gr, rasa
vanilla,kemasan sachet 52 gr,ED lebih dari 1 tahun
131 Susu kental manis Klg 41
Susu kental manis, dengan komposisi per 40 gram energi 140 kkal, protein 1 gr,lemak 4.5 gr, karbohidrat 34 gr, kemasan kaleng utuh isi 385 gr, putih/coklat, ED lebih dari 1 tahun
132 Susu skim Dus 1.120
Susu rendah lemak tinggi kalsium, setara lactona skim, dengan komposisi per 30 gram energi 110 kkal, protein 10 gr, lemak 1 gr, karbohidrat 18 gr, kemasan dus isi 300 gr, putih, ED lebih dari 1 tahun
133 Susu bayi bebas allergy klg 6
Formula bayi bebas laktose untuk 0 - 12 bln, Branded PHP pro dengan komposisi per 100 gr energi 500 kkal, protein 12 gr partial hidrolisat, laktose 0 gr, kemasan kaleng 400 gr, utuh, ED lebih dari 1 tahun
134 Teh sachet box 214 the kemasan amplop, branded setara tong tji,
berat 50 g/box, isi 25 buah amplop, utuh, aroma melati, ED lebih 6 bulan
135 Teh kotak dus 624 kemasan kotak, siap minum, sugar free,
branded setara the kotak
136 T e h Bks 556 Branded tong tji,jenis super, kemasan
bungkus kecil 9 gr,utuh ED lebih dari 6 bulan
137 T e h celup Dus 16 Branded setara tong tji,jenis premium,
kemasan dus isi 25 pcs, ED lebih dari 6 bulan
138 Tepung beras Kg 350 Branded rose brand, baru, bersih, tidak apek,
tidak berkutu
139 Tepung hunkwe Bks 151 Branded setara brasil, baru, bersih, warna
merah/putih, kemasan plastik 150 gr
140 Tepung kanji Kg 100 Branded setara Rose brand, baru, bersih, tidak
140 Tepung kanji Kg 100 Branded setara Rose brand, baru, bersih, tidak