BAB V MASA JABATAN
CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA 1. PEMBERITAHUAN MASA AKHIR JABATAN KEPALA DESA
2. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN ...
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……….. Jalan………No ...
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….. NOMOR : .../.../KEP/.../BPD/20....
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa……….. Kecamatan …………perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan huruf a perlu ditetapkandengan KeputusanBadan Permusyawaratan Desa
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pemerintahan Daerah Kabupaten di Djawa Timur (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 32) sebagaimana telah diubah dengan undang Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-47
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5694);
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091); 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
48
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
17. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 160);
18. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 4 Tahun 2015 tentang Pendirian, Pengurusan dan Pengelolaan, dan Pembubaran Badan Usaha Milik Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 296);
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036); 20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4); 21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 46 Tahun 2016 tentang Laporan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1099);
25. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
49
26. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 6 Tahun 2015 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pasuruan Tahun 2015 Nomor 06) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2015 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pasuruan Tahun 2017 Nomor 2).
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ditetapkan
pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tahun………..dengan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di tingkat Desa;
b. merencanakandan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui Camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon; e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan; f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. memfasilitasipenyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara;
i. melaksanakan pemungutan suara;
j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;
k. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan
l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU bertanggungjawab kepada Badan Permusyawaratan Desa.
KEEMPAT : Masa tugas Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU adalah terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai dengan dilantiknya Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala Desa dan biaya pelaksanaan tugasnya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pasuruan.
50
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di :………. Pada tanggal : ...
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….. KETUA,
SALINAN Keputusanini disampaikan kepada : Yth. 1. Bapak Bupati Pasuruan
2. Sdr. Camat……… 3. Sdr. Kepala Desa………..
51
Lampiran : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Nomor : .../.../KEP/.../BPD/... Tanggal : ... SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALADESA………….
KECAMATAN…………. TAHUN…………
==================================================
NO NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN KETERANGAN
1 2 3 4
1 Ketua 1 orang
2 Sekretaris 1 orang
3 Bendahara 1 orang
4 Seksi sosialisasi, pendaftaran
pemilih, penetapan pemilih,
penjaringan dan penyaringan bakal calon Kepala Desa
3 orang
5 Seksi logistik dan tata cara
kampanye 3 orang
6 Seksi tata cara pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa, pemungutan suara, dan rekapitulasi penghitungan suara
3 orang
7 Seksi perencanaan, pengawasan,
evaluasi dan pelaporan 3 orang
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……….. KETUA
52
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN ………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………. Jl. ……….. No. ……. (0343) ………… Fax : ………
BERITA ACARA RAPAT
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Pada hari ini, …………., tanggal ……… Bulan ………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa ………. Kecamatan ………., Kabupaten Pasuruan telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan ... (Kecamatan), (sebagaimana daftar hadir terlampir).
Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain :
1. Menunjuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang terdiri dari : a. Sdr. ...
b. Sdr. ... c. Sdr. ... d. dst...
2. ...dst ( menyesuaikan hasil musyawarah ).
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..., …….. -………..- …..
PESERTA RAPAT
NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN
1. BPD 1. 2. Kepala Desa 2. 3. Perangkat Desa 3. 4. Lembaga Kemasdes 4. 5. Tokoh Masyarakat 5. 6. Tokoh Masyarakat 6. 7. dst dst dst Pimpinan Rapat
Ketua Badan Permusyawaratan Desa ... NAMA JELAS
53
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN ………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………. Jl. ……….. No. ……. (0343) ………… Fax : ………
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..
Kecamatan ………. Kabupaten Pasuruan
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN
UNSUR DARI 1 2 3 4 1 1. 2 2. 3 3. 4 4. 5 5. 6 6. 7 7. 8 8. 9 9. 10 10. dst Ketua
Badan Permusyawaratan Desa………
54
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN ………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………. Jl. ……….. No. ……. (0343) ………… Fax : ………
Pasuruan, ………….. ...
Nomor : .../…./…. . …/BPD/20... Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Lampiran : ...(...) berkas Melalui Camat...
Perihal : Laporan Pembentukan Panitia di-
Pemilihan Kepala Desa
P A S U R U A N Dalam rangka proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada hari ………., tanggal ………bulan... tahun... bertempat di Desa ……… Kecamatan ………. telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD.
2. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan antara lain :
a. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. Susunan Panitia Pemilihan berdasarkan hasil musyawarah Panitia Pemilihan;
c. Usulan/Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa; d. ……….
Demikian untuk menjadi maklum.
KETUA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………
Nama Jelas TEMBUSAN :
Yth. 1. Bapak Kapolsek... 2. Bapak Danramil... 3. Sdr. Kepala Desa ...
55
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN ………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………. Jl. ……….. No. ……. (0343) ………… Fax : ………
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... NOMOR : ….. /... / KEP/.... .../ BPD/....…
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,
Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan Kepala Desa ... diberhentikan dengan sisa masa jabatan lebih dari 1 (satu) tahun, maka dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa antar waktu melalui musyawarah desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pemerintahan Daerah Kabupaten di Djawa Timur (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 32) sebagaimana telah diubah dengan undang Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
56
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5694);
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
57
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
17. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 160);
18. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 4 Tahun 2015 tentang Pendirian, Pengurusan dan Pengelolaan, dan Pembubaran Badan Usaha Milik Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 296);
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4);
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 46 Tahun 2016 tentang Laporan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1099);
25. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
58
26. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 6 Tahun 2015 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pasuruan Tahun 2015 Nomor 06) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2015 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pasuruan Tahun 2017 Nomor 2).
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu di Desa
…….. Kecamatan ………….… Tahun ….. sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, untuk :
a. mengajukan biaya pemilihan dengan beban APB Desa kepada penjabat kepala Desa paling lambat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak panitia pemilihan terbentuk; b. membuka pengumuman pendaftaran calon dalam jangka
waktu 15 (lima belas) Hari;
c. melaksanakan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari;
d. menetapkan calon paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang yang dimintakan pengesahan untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dalam musyawarah Desa;
e. menyelenggarakan musyawarah Desa;
f. mengajukan pengesahan calon kepala Desa yang berhak dipilih oleh musyawarah Desa melalui musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara;
g. melaksanakan pemilihan calon Kepala Desa melalui mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara yang telah disepakati oleh musyawarah Desa;
h. melaporkan hasil pemilihan calon kepada musyawarah Desa; i. mengajukan pengesahan calon terpilih oleh musyawarah
Desa;
j. melaporkan hasil pemilihan Kepala Desa melalui musyawarah Desa kepada Badan Permusyawaratan Desa dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah musyawarah Desa mengesahkan calon Kepala Desa terpilih.
KETIGA : Masa tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU, terhitung sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai Bupati mengesahkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Calon Kepala Desa Terpilih.
59
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ………. pada tanggal : ………..
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …… NAMA JELAS
60 BERITA ACARA
MUSYAWARAH PANITIA PEMILIHAN
Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ... Kecamatan ... Kabupaten Pasuruan telah dilaksanakan musyawarah panitia pemilihan dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan, dihadiri para anggota Panitia, BPD serta fasilitator Kecamatan (dengan daftar hadir sebagimana terlampir).
Dari hasil musyawarah ini disepakati hal-hal sebagai berikut :
1. Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan adalah : Jl. ... Dusun... Desa ... Kecamatan ... No. Telp. ...
2. Susunan Panitia Pemilihan ( sebagaimana terlampir );
3. Usulan/ Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa.(sebagaimana terlampir);
4. Rencana Jadwal tahapan Pemilihan Kepala Desa; 5. dst...
*) dan seterusnya (isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasilmusyawarah).
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PESERTA RAPAT
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. . ... Ketua 1. 2. . ... Sekretaris 2. 3. . ... Bendahara 3. 4. . ... Ketua Seksi 4. 5. . ... Anggota 5. 6. . ... Anggota 6. 7. . ... Ketua Seksi 7. 8. . ... Anggota 8. 9. . ... Anggota 9. 10. ... Ketua Seksi 10. 11. . ... Anggota 11. 12. . ... Anggota 12. 13. . ... Ketua Seksi 13. 14. . ... Anggota 14.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….. DESA... KECAMATAN...
KABUPATEN PASURUAN
61
15. . ... Anggota 15.
LAMPIRAN : Hasil Musyawarah Panitia Pemilihan...
Tanggal :
SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KECAMATAN ... KABUPATEN PASURUAN
NO. KEDUDUKAN DALAM KET.
PANITIA PEMILIHAN 1 2 3 4 Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Seksi Anggota Anggota Ketua Seksi Anggota Anggota Ketua Seksi Anggota Anggota Ketua Seksi Anggota Anggota
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...
62
Contoh :
USULAN / RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….. KECAMATAN ……….. KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 20 ….
NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA
SATUAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7
Ditetapkan di : ……… Pada tanggal : ………... Menyetujui :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua Ketua ………. ………. Mengetahui : CAMAT ………. ………. Catatan :
* ) : Volume menyesuaikan dengan kebutuhan riil atau informasi data Bantuan Keuangan dari APBD Kab. Pasuruan
63
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Bantuan Keuangan Biaya Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... dari dana APBD Kabupaten Pasuruan Tahun ... sebagaimana berkas terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum.
Mengetahui : PANITIA PEMILIHAN KEPALA
KETUA BPD ... KETUA
... Nama Jelas
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..
DESA …………. KECAMATAN...KABUPATEN PASURUAN
Jl... Telp...
Nomor : ……/PAN/……/..….. Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Desa ...
Lampiran : ... (...) berkas. di-
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan
64
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN DARI APBD KAB.PASURUAN TA. ..…
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN...
NO TANGGAL URAIAN BUKTINO. PENERIMAAN(RP) PENGELUARAN(Rp)
1 2 3 4 5 6 Jumlah=
Saldo ( Kurang/ Lebih )
..., ..., 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KETUA BENDAHARA
65
NO. BUKTI : ...
TANDA TERIMA UANG HONOR
DANA BANTUAN KEUANGAN DARI APBD KAB. PASURUAN TAHUN 20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN...
NO. Nama Kedudukan
dalam Panitia Pemilihan Jumlah Honor (Rp.) Dipotong Pajak Penghasilan (PPh) Pasal 21 sebesar 5% Jumlah yang diterima (Rp.) Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 7 1. 1... 2. 2... 3. 3... 4. 4... 5. 5... Dst. Jumlah Pasuruan...,20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA LUNAS DIBAYAR
BENDAHARA
Nama Jelas Nama Jelas
KWITANSI NO : Sudah terima dari : Jumlah Uang : Buat Pembayaran :
...,20...
Setuju dibayar Lunas dibayar yang menerima
Ketua Bendahara
66
NO. BUKTI : ...
TANDA TERIMA UANG HONOR
DANA BANTUAN KEUANGAN DARI APBD KAB. PASURUAN TAHUN 20...
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA...KECAMATAN...
NO. Nama Jumlah Honor
(Rp.) Dipotong Pajak Penghasil an (PPh) Pasal 21 sebesar 5% Jumlah yang diterima (Rp.) Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 1. 1... 2. 2... 3. 3... 4. 4... 5. 5... Dst. Jumlah = ..., ..., 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA PANITIA BENDAHARA
67
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………..
DESA ... KECAMATAN ...KABUPATEN PASURUAN
Jl. ... Telp...
