VII. PENYUSUNAN LAPORAN KEGIATAN
VII.2. Kerangka Laporan Akhir
1. HALAMAN SAMPUL/COVER (Lihat Lampiran 2/3/4, menyesuaikan skema) 2. DAFTAR ISI
3. RINGKASAN/ABSTRAK
Ringkasan penelitian maksimal 1 halaman yang berisi latar belakang penelitian, tujuan dan tahapan metode penelitian, luaran yang ditargetkan. Cantumkan pula lima kata kunci (key words) yang paling dominan dan ditambah kata kunci yang berkaitan dengan SDGs (Sustainable Development Goals).
4. BAB 1. HASIL PELAKSANAAN PENELITIAN
Tuliskan secara ringkas hasil pelaksanaan penelitian yang telah dicapai. Penyajian meliputi data, hasil analisis, dan capaian luaran (wajib dan atau tambahan). Seluruh hasil atau capaian yang dilaporkan harus berkaitan dengan tahapan pelaksanaan penelitian sebagaimana direncanakan pada proposal. Penyajian data dapat berupa gambar, tabel, grafik, dan sejenisnya, serta analisis didukung dengan sumber pustaka primer yang relevan dan terkini.
5. BAB 2. STATUS LUARAN
Tuliskan jenis, identitas dan status ketercapaian setiap luaran wajib dan luaran tambahan (jika ada) yang dijanjikan. Uraian status luaran harus didukung dengan bukti kemajuan ketercapaian luaran di bagian lampiran. Serta laporkan dokumen luaran yang dijanjikan dengan melengkapi isian dan mengunggah bukti dokumen ketercapaian luaran pada SIMPEL.
6. BAB 3. PERAN MITRA
Tuliskan realisasi kerjasama dan kontribusi Mitra baik in-kind maupun in-cash (untuk Penelitian Kemitraan dan Penelitian Kerjasama Antar Perguruan Tinggi (PAKERTI)). Bukti pendukung realisasi kerjasama dan realisasi kontribusi mitra dilaporkan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
7. BAB 4. KENDALA PELAKSANAAN PENELITIAN
Tuliskan kesulitan atau hambatan yang dihadapi selama melakukan penelitian dan mencapai luaran yang dijanjikan, termasuk penjelasan jika pelaksanaan penelitian dan luaran penelitian tidak sesuai dengan yang direncanakan atau dijanjikan.
46
8. BAB 5. RENCANA TINDAK LANJUT PENELITIAN
Tuliskan dan uraikan rencana tindaklanjut penelitian selanjutnya dengan melihat hasil yang telah diperoleh. Jika ada target yang belum diselesaikan pada akhir tahun pelaksanaan penelitian, pada bagian ini dapat dituliskan rencana penyelesaian target yang belum tercapai tersebut. Pada bagian ini diperbolehkan untuk melengkapi penjelasan dari setiap tahapan dalam metoda yang akan direncanakan termasuk jadwal berkaitan dengan strategi untuk mencapai luaran seperti yang telah dijanjikan dalam proposal. Jika diperlukan, penjelasan dapat juga dilengkapi dengan gambar, tabel, diagram, serta pustaka yang relevan.
9. DAFTAR PUSTAKA
Penyusunan Daftar Pustaka berdasarkan sistem nomor sesuai dengan urutan pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada laporan kemajuan yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
10. LAMPIRAN
Lampiran berisi :
1. Tabel Daftar Luaran (Format Lihat Lampiran 16)
2. Bukti dokumen pendukung luaran wajib dan luaran tambahan (jika ada) sesuai dengan target capaian yang dijanjikan.
47
Lampiran 1. Daftar Topik dan Road Map Penelitian.
Gambar 1. Road Map Topik Penelitian Pusat Penelitian Manufaktur, Transportasi dan Logistik
48
49
Gambar 3. Road Map Topik Penelitian Pusat Penelitian Kecerdasan Artifisial dan Teknologi Kesehatan
50
Gambar 5. Road Map Topik Penelitian Pusat Penelitian Internet of Things dan Teknologi Pertahanan
Gambar 6. Road Map Topik Penelitian Pusat Penelitian Agri-pangan dan Bioteknologi
2020 2021 2022 2023 2024
Topik Unggulan ITS
Road Map Pusat Penelitian Agri-Pangan dan Bioteknologi
Teknologi in vitro dan in vivo bibit unggul Teknologi rekayasa genetika komoditas pangan dan herbal unggul
Teknologi biofertilizer, biopestisida dan bioremediasi Rekayasa lingkungan dengan bioremediasi
Teknologi pengolahan dan pengawetan pangan dan herbal Teknologi mekanisasi pertanian Teknologi distribusi dan pemasaran digital Teknologi isolasi dan sintesis senyawa bioaktif OHT dan Fitofarmaka
Teknologi urban dan smart farming menuju precision agriculture Teknologi rekayasa lingkungan untuk budidaya pangan dan herbal Teknologi budidaya pangan dan herbal
Teknologi pengolahan biomassa menjadi produk komersial Teknologi pengemasan dan bahan pengemas
Topik Penelitian
Teknologi pemuliaan bibit tanaman, ternak, dan ikan
Teknologi budidaya dan pemanfaatan lahan sub- optimal
Teknologi pascapanen dan rekayasa teknologi pengolahan pangan Teknologi ketahanan dan kemandirian pangan dan obat
51
Gambar 7. Road Map Topik Penelitian Pusat Penelitian Mitigasi Kebencanaan dan Perubahan Iklim
52
Gambar 8. Road Map Topik Penelitian Pusat Penelitian Sains dan Teknologi Kelautan-Kebumian
53
Gambar 8. Lanjutan: Road Map Topik Penelitian Pusat Penelitian Sains dan Teknologi Kelautan-Kebumian
54
55
56
57
Gambar 10. Road Map Topik Penelitian Pusat Penelitian Infrastruktur dan Lingkungan Berkelanjutan
2020 2021 2022 2023 2024
Pemukiman dan penataan landscape untuk mengatasi dampak Perubahan Iklim di lingkungan perkotaan dan wilayah
pesisir
Pengembangan berbagai metode monitoring kualitas Lingkungan
Pengembangan peralatan untuk monitoring kualitas Lingkungan
Protipe alat monitoring kualitas lingkungan Pemodelan matematis
pencemaran air tanah oleh tapak ekologi yang ada diatasnya
Pemodelan matematis dan assesment pencemaran air tanah
oleh tapak ekologi yang ada diatasnya
Pemodelan terintegrasi berdasar hasil asessment pencemaran Pemodelan Terintegrasi dalam
pengelolaan sumber daya air
Pemanfaatan IoT dalam penentuan Daya Dukung, Daya Tampung, Daya Lenting dan Tapak Ekologi
Recovery limbah sebagai material baru
Topik Unggulan ITS
Penelitian Maju Bioindikator dan bioremediasi lingkungan terutama wilayah pesisir Penggunaan sumber
daya secara efisien
Recovery limbah sebagai material baru termasuk circular economy Smart Waste Management
Pengolahan Thermal, Biologi dan Kimiawi dari Limbah sebagai Sumber Energi Baru dan/atau Material Baru Pelestarian dan
Perlindungan sumber daya alam
Penentuan Daya Dukung. Daya Tampung Lingkungan, Daya Lenting dan Tapak ekologi/ecological footprint.
Model pemanfaatan IoT dalam penentuan Daya Dukung, Daya Tampung, Daya Lenting dan Tapak Ekologi Bioremediasi Media Tercemar Hidrokarbon dan pencemar lainnya termasuk isolaso sertaformulasi dan komposisi Mikroba pendegradasi pencemar dan
mobile biorector Bioindikator dan bioremediasi lingkungan terutama wilayah pesisir
Lingkungan Binaan (Built Environment)
Penataan Kawasan Permukiman dan Landuse Model Permukiman dengan konsep sustainability : Green Building untuk bidang Landscape, Energi dan Kualitas Udara & Kenyamanan Udara Dalam Ruang Green Building untuk Konservasi Sumber Daya Air, Siklus Material, dan Manajemen Lingkungan Bangunan
Pengendalian Pencemaran
Pengelolaan dan Pencegahan Pencemaran di berbagai media
lingkungan (air, tanah, dan udara) di industri dan pemukiman Teknologi Ramah Lingkungan dan optimalisasi proses untuk minimisasi energy dan minimisasi limbah Pengembangan berbagai metode monitoring kualitas Lingkungan
termasuk memanfaatkan IoT
Teknologi dan Upaya Penanggulangan Pencemaran Pemodelan matematis pengolaan sumber daya air Teknologi dan Upaya Penanggulangan Pencemaran
Topik Penelitian Road Map Pusat Penelitian Infrastruktur dan Lingkungan Berkelanjutan
Perubahan Iklim
Riset Lanjutan Teknologi dan kebijakan berkaitan dengan Adaptasi dan Mitigasi Perubahan Iklim. Teknologi Maju siap hilirisasi untuk Mitigasi Perubahan Iklim Pemukiman dan penataan landuse untuk mengatasi dampak
Perubahan Iklim di lingkungan perkotaan dan wilayah pesisir
Model Penataan landuse dan Pemukiman Ramah Lingkungan dan Mampu Beradaptasi terhadap Perubahan Iklim
58
Gambar 11. Road Map Topik Penelitian Pusat Unggulan IPTEK (PUI) Sistem Kontrol Otomotif
59
Gambar 12. Road Map Topik Penelitian Pusat Unggulan IPTEK (PUI) Keselamatan Kapal dan Instalasi Laut
60
Gambar 13. Road Map Topik Penelitian Pusat Unggulan IPTEK (PUI) Mekatronika dan Otomasi Industri
61
Gambar 13. Lanjutan: Road Map Topik Penelitian Pusat Unggulan IPTEK (PUI) Mekatronika dan Otomasi Industri
62
63
64
65
Gambar 14. Lanjutan: Road Map Topik Penelitian Pusat Unggulan IPTEK (PUI) Desain
Gambar 15. Road Map Topik Penelitian Pusat Unggulan IPTEK (PUI) Artificial Intelligence for Healthcare and Society
2020 2021 2022 2023 2024
Health-care Robot Robot Support Patient RAISSA Ver.1 Robot Support Patient RAISSA Ver.2 Prostetic Robot 1 Prostetic Robot 1 Smart Wheelchair Smart Wheelchair Intelligent Instrumentation for
health
Gesture Sensor Wearable Sensors for Gesture Analysis
Rehabilitation Eng. Assistive Eng. Dev. AI Algorithms Development DS Modules 4SHCS
Tele-health
Autonomous vehicle, drone, and smart remote
Topik Unggulan ITS Assistives Technology
Medical Data Processing & Decision Support Samrt Diagnostic & Healthcare Consultation Artificial Intelligent for
Diagnostic and Decision Support
Remote Data Processing, Telemedicine & Telecare Internet of Things
for Healthcare System
Integrated Telemedicine
Drone for disaster managemet Smart Medical Drone
Robotics in Helath
Wireable & Sensor Based Technology
Rehabilitation Technology
Personal monitoring & Health DAQ Smart Health Record Covid modeling, prediction & visualisation Risk prediction models & visualisation
Behavioral Recomm System & Mapping
Biomedical signal tranfer Telecare & home monintoring systems Assistive Tech. for specific dissability
Embedded biomedic instruments & Analysis
66
Lampiran 2
.
Format Halaman Sampul Proposal /Laporan Kemajuan/ Laporan Akhir UntukJudul Utama Jenis Penelitian Konsorsium
*PROPOSAL/LAPORAN KEMAJUAN/LAPORAN AKHIR
*(Pilih yang sesuai)UTAMA RISET KONSORSIUM
SKEMA PENELITIAN…..**
** Pilih salah satu skema ini dan isikan diatas
1 FLAGSHIP ITS 3 DEPARTEMEN
2 KOLABORASI ITS 4 FAKULTAS
SUMBER DANA ……***
*** Pilih salah satu sumber dana dan isikan diatas
1 ITS 3 FAKULTAS
2 DEPARTEMEN 4 UNIT KERJA LAINNYA
TAHUN 2021
BIDANG TOPIK : TULIS BIDANG TOPIK YANG DIPILIH
(JUDUL UTAMA KONSORIUM ……..)
Tim Peneliti :
Koordinator Peneliti Utama : Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi Ketua Peneliti Sub Judul :
1. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi 2. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi 3. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi Dst.
DIREKTORAT RISET DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
SURABAYA 2021
67
Lampiran 3
.
Format Halaman Sampul Proposal /Laporan Kemajuan/ Laporan Akhir UntukSub Judul Jenis Penelitian Konsorsium
PROPOSAL/LAPORAN KEMAJUAN/LAPORAN AKHIR (pilih yang sesuai)
PENELITIAN (pilih sesuai skema) DANA ITS TAHUN 2021
...(judul penelitian)
Tim Peneliti:
Ketua (Departemen/Fakultas/Instansi) Anggota 1 (Departemen/Fakultas/Instansi)
Sesuai Surat Perjanjian Pelaksanaan Penelitian No: ... (untuk laporan
kemajuan dan laporan akhir)
DIREKTORAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
SURABAYA 2021
*Warna Cover: Putih
*PROPOSAL/LAPORAN KEMAJUAN/LAPORAN AKHIR
*(Pilih yang sesuai)SUB JUDUL RISET KONSORSIUM
SKEMA PENELITIAN…..**
** Pilih salah satu skema ini dan isikan diatas
1 FLAGSHIP ITS 3 DEPARTEMEN
2 KOLABORASI ITS 4 FAKULTAS
SUMBER DANA ……***
*** Pilih salah satu sumber dana dan isikan diatas
1 ITS 3 FAKULTAS
2 DEPARTEMEN 4 UNIT KERJA LAINNYA
TAHUN 2021
BIDANG TOPIK : TULIS BIDANG TOPIK YANG DIPILIH
(SUB JUDUL KONSORIUM ……..)
Tim Peneliti :
Koordinator Peneliti Utama : Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi Ketua Peneliti Sub Judul :
Anggota Peneliti Sub Judul :
1. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi 2. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi 3. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi
DIREKTORAT RISET DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
SURABAYA 2021
68
Lampiran 4. Format Halaman Sampul Proposal /Laporan Kemajuan/ Laporan Akhir Untuk Jenis Penelitian Non Konsorsium
*PROPOSAL/LAPORAN KEMAJUAN/LAPORAN AKHIR
*(Pilih yang sesuai)SKEMA PENELITIAN …. (**)
**Pilih salah satu skema pada tabel dibawah ini dan isikan diatas.
1 KEILMUAN 4 PENGEMBANGAN INSTITUSI
ITS 7 DEPARTEMEN
2 KEMITRAAN 5 PENGEMBANGAN INSTITUSI
NASIONAL 8 FAKULTAS 3 KERJASAMA ANTAR PERGURUAN TINGGI 6 KHUSUS TENAGA KEPENDIDIKAN 9 MANDIRI
SUMBER DANA ……(***)
***pilih salah satu sumber dana pada table dibawah dan isikan diatas.
1 ITS 3 FAKULTAS 5 MANDIRI
2 DEPARTEMEN 4 UNIT KERJA LAINNYA
TAHUN 2021
(JUDUL ……….)
Tim Peneliti :
Ketua Peneliti : Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi Anggota Peneliti :
1. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi 2. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi 3. Nama / Departemen/ Fakultas / Instansi
Dst.
DIREKTORAT RISET DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
SURABAYA 2021
69
Lampiran 5. Format Rencana Jadwal Kegiatan
No Jenis Kegiatan Bulan 1 2 3 4 5 Dst. 1 Kegiatan 1 2 Kegiatan 2 3 Kegiatan 3 4 …….. 5 ………
70
Lampiran 6. Format Rencana Anggaran Biaya Untuk Jenis Konsorsium
Sub Judul Riset :
Topik Riset :
Ketua Sub Judul :
Departemen :
Fakultas :
Alokasi Dana Sub Judul :
A
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
B
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
C
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
D
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
E
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
F
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
TOTAL BIAYA SUB JUDUL (Rp) BAHAN HABIS
SUB TOTAL A (Rp) RINCIAN USULAN RAB SUB JUDUL
ALAT PENUNJANG (ASET)
PENGUMPULAN DATA SUB TOTAL F (Rp) PELAPORAN/LUARAN SUB TOTAL C (Rp) SEWA PERALATAN SUB TOTAL B (Rp) SUB TOTAL D (Rp) ANALISIS DATA SUB TOTAL E (Rp)
71
Lampiran 7. Format Rencana Anggaran Biaya Untuk Jenis Non Konsorsium
A
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
B
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
C
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
D
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
E
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
F
No Komponen Item Satuan Volume Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 2 3 dst
TOTAL BIAYA TOTAL (Rp) BAHAN HABIS
SUB TOTAL A (Rp) RINCIAN USULAN RAB SUB JUDUL
ALAT PENUNJANG (ASET)
PENGUMPULAN DATA SUB TOTAL F (Rp) PELAPORAN/LUARAN SUB TOTAL C (Rp) SEWA PERALATAN SUB TOTAL B (Rp) SUB TOTAL D (Rp) ANALISIS DATA SUB TOTAL E (Rp)
72
Lampiran 8. Daftar Kelompok Isian Rencana Anggaran Biaya
KELOMPOK KOMPONEN SATUAN KETERANGAN
Bahan ATK Paket Pembuatan laporan, proposal, Kuesionare dan ATK lainnya untuk keperluan penelitian
Bahan Penelitian (Habis Pakai) Unit Bahan penelitian lab, bahan penelitian lapangan, cinderamata utk reponden, dsb
Alat Penunjang/Aset Barang Persediaan/Aset Unit Peralatan penunjang penelitian dengan nilai tertentu dan dicatat sebagai barang inventaris
Pengumpulan data FGD persiapan penelitian Paket Biaya rapat persiapan penelitian HR Pembantu Peneliti OJ Laboran, teknisi dan sejenisnya
HR Sekretariat/Administrasi Peneliti OB Petugas yang mengadministrasikan penelitian HR Petugas Survei OH/OR Petugas pengambil/pengumpul data Transport OK (Kali) Transport lokal pengumpulan data
Tiket OK (Kali) Tiket angkutan darat, laut udara
Uang Harian OH Uang harian saat pengambilan data
Penginapan OH Penginapan saat pengambilan data
Uang harian rapat di dalam kantor OH Uang harian saku koordinasi pengumpulan data di dalam kantor Uang harian rapat di luar kantor OH Uang saku rapat koordinasi pengumpulan data di luar kantor Biaya konsumsi OH Biaya konsumsi koordinasi dan pengumpulan data HR Pembantu Lapangan OH Petugas lapangan yang membantu pengambilan data
Sewa Peralatan Peralatan penelitian Unit Peralatan penelitian yang tidak dimiliki institusi peneliti Kebun Percobaan Unit Kebun percobaan yang tidak dimiliki institusi peneliti Obyek penelitian Unit Objek percobaan yang tidak dimiliki institusi peneliti
Ruang penunjang penelitian Unit Ruang untuk keperluan penelitian yang tidak dimiliki institusi peneliti Transport penelitian OK (Kali) Tranport lokal untuk kepentingan penelitian
Analisis Data HR Sekretariat/Administrasi Peneliti OB Petugas yang mengadministrasikan penelitian
HR Pengolah Data P
(Penelitian)
Petugas yang membantu mengolah data penelitian Honorarium narasumber OJ Narasumber yang diperlukan untuk pengolah data Biaya analisis sampel Unit Biaya untuk anaisis sampel termasuk biaya uji produk
Tiket OK (Kali) Tiket angkutan darat, laut udara
Uang Harian OH Uang harian rapat koordinasi menganalisis data Transport Lokal OK (Kali) Transport loka untuk keperluan analisis data
Penginapan OH Penginapan untuk keperluan analisis data
Biaya konsumsi rapat OH Biaya konsumsi rapat untuk koordinasi menganalisis data
Pelaporan/Luaran Wajib/Tambahan
HR Sekretariat/Administrasi Peneliti OB Petugas yang mengadministrasikan penelitian
Uang harian rapat di dalam kantor OH Uang harian saku koordinasi pengumpulan data di dalam kantor Uang harian rapat di luar kantor OH Uang saku rapat koordinasi pengumpulan data di luar kantor Biaya konsumsi rapat OH Biaya konsumsi rapat koordinasi menyusun laporan dan luaran Biaya seminar nasional Paket Pendaftaran, transport lokal, tiket, penginapan, uang harian. Biaya seminar internasional Paket Pendaftaran, transport lokal, tiket, penginapan, uang harian. Biaya Publikasi artikel di Jurnal Nasional Paket Biaya publikasi
Publikasi artikel di Jurnal Internasional Paket Biaya penterjemah, proofreading, biaya publikasi
Luaran KI (paten, hak cipta dll) Paket Biaya jasa desain, merakit, merancang bangun peralatan, pendaftaran, pemeriksaan substansi, niaya klaim, biaya permohonan, sainan sertifikat
Biaya Luaran Iptek lainnya (purwa rupa, TTG dll)
Paket Biaya jasa desain, merakit, merancang bangun peralatan, produksi dan dokumen produk (spesifikasi, rancangan, prosedur penggunaan, dan deskripsi
lainnyapendaftaran, pemeriksaan substansi, niaya klaim, biaya permohonan, sainan sertifikat
Biaya pembuatan dokumen uji produk Paket Biaya ujicoba dan dokumen produk (spesifikasi, rancangan, prosedur penggunaan dan deskripsi lainnya)
Biaya penyusunan buku termasuk book chapter
Paket Pembuatan draft, proof reading, editing, penerbitan, ISBN
Keterangan:
OJ = Orang per Jam OH = Orang per Hari OB = Orang per Bulan
73
Lampiran 9. Format Bagan Organisasi Tim Riset Untuk Judul Utama Jenis Konsorsium
No. Nama Departemen/Fakultas
Posisi di Kelompok Riset (Ketua Utama /Ketua Sub Judul/Anggota Sub Judul)
Judul Penelitian Uraian Tugas
1 Ketua Utama Isikan dengan Judul Utama
2 Ketua Sub Judul 1 Isikan dengan Sub Judul 1
3 Ketua Sub Judul 2 Isikan dengan Sub Judul 2
74
Lampiran 10. Format Bagan Organisasi Tim Riset Untuk Sub Judul Utama Jenis Konsorsium
No. Nama Departemen/Fakultas
Posisi di Kelompok Riset (Ketua Sub Judul/Anggota
Sub Judul)
Uraian Tugas
1 Ketua Sub Judul
2 Anggota Sub Judul
3 Anggota Sub Judul
75
Lampiran 11. Format Bagan Organisasi Tim Riset Jenis Non Konsorsium
No. Nama Departemen/Fakultas Posisi di Tim Riset
(Ketua/Anggota/Mahasiswa) Uraian Tugas
1 Ketua
2 Anggota 1
3 Anggota 2
76
Lampiran 12. Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Peneliti
A. Identitas Peneliti
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 NIP/NIK/Identitas lainnya 4 NIDN (jika ada)
5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Nama Institusi Tempat Kerja 9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)
No Tahun Judul Penelitian
Pendanaan
Sumber Dana Jumlah Dana (Rp) 1
2 3 Dst.
D. Publikasi Artikel Ilmiah Jurnal yang Relevan Dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Artikel Ilimah Nama Jurnal Volume / Nomor / Tahun 1
2 3 Dst.
E. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)yang Relevan Dalam 5 Tahun Terakhir No Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral
Presentation)
Pemakalah Seminar Ilmiah
(Oral Presentation) Waktu dan Tempat 1
2 3 Dst.
77 F. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah
Halaman Penerbit 1
2 3 Dst.
G. HKI dalam 10 Tahun Terakhir
No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
1 2 3 Dst.
H. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10 Tahun Terakhir
No Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial
Lainnya yang Telah Diterapkan Tahun
Tempat
Penerapan Respon Masyarakat 1
2 3 Dst.
I. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi
Penghargaan Tahun
1 2 3 Dst.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaiandengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalampengajuan
Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Utama/Ketua Sub Judul/ Anggota Sub Judul/Ketua/Anggota*
Tanda tangan
(Nama Lengkap) *Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana
78
Lampiran 13. Format Surat Pernyataan Kesediaan Mitra Industri/Instansi SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MITRA INDUSTRI/INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini kami:
Nama : ...
Jabatan : ...
Nama Industri/Instansi : ...
menyatakan bersedia untuk melaksanakan tanggung jawab sebagai mitra penelitian : Judul Penelitian : ...
Ketua Tim Peneliti : ...
Dengan memberi kontribusi atau dana pendamping in cash sebesar Rp ...
dan/atau in kind berupa ...
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. Kota, Tanggal-Bulan-Tahun Pimpinan Mitra/Instansi Materai Rp. 6.000,- /Rp. 10.000 (...)
79
Lampiran 14. Format Surat Komitmen Peneliti Luar ITS
SURAT KOMITMEN PENELITI LUAR ITS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami:
Nama : ...
Jabatan : ...
Nama Perguruan Tinggi : ...
menyatakan bersedia untuk melaksanakan tanggung jawab sebagai anggota tim penelitian : Judul Penelitian : ...
Ketua Tim Peneliti : ...
Dengan tugas ………..
………
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. Kota, Tanggal-Bulan-Tahun Mengetahui, Ketua LPPM/Direktur Penelitian/DRPM Peneliti Mitra, Afiliasi Mitra, Materai Rp. 6.000,- /Rp. 10.000 (...) (...)
80
Lampiran 15. Format Surat Pernyataan Kontribusi Mitra
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MITRA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami:
Ketua Tim Peneliti : ... Judul Penelitian : ... Menyatakan bahwa perwakilan dari pihak mitra berikut:
Nama : ... Jabatan : ... Nama Mitra : ... bersedia untuk melaksanakan tanggung jawab sebagai mitra penelitian, dengan memberikan kontribusi sebagai berikut:
Dana pendamping in cash sebesar Rp : ... In-kind berupa : ...
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun Ketua Peneliti ITS,
Materai Rp. 6.000,- /Rp. 10.000
(...) NIP.
81
Lampiran 16. Format Tabel Daftar Capaian Luaran
TABEL DAFTAR CAPAIAN LUARAN
Skema Penelitian : Nama Ketua Tim :
Judul :
1. Artikel Jurnal
No Judul Artikel Nama Jurnal Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, submitted, under review, accepted, published 2. Artikel Seminar
No Judul Artikel Detil Konferensi (Nama, penyelenggara, tempat, tanggal)
Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, submitted, under review, accepted, presented
3. Kekayaan Intelektual (Paten, Hak Cipta, Paten Sederhana, Merek Dagang, dll)
No Judul Usulan KI Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, Terdaftar, Granted 4. Buku (ISBN)
No Judul Buku (Rencana) Penerbit Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, under review, published
5. Hasil Lain berupa Software, Inovasi Teknologi, Business Plan, Dokumen Feasibility Study, Naskah akademik (policy brief, rekomendasi kebijakan, atau model kebijakan strategis), dll)
No Nama Output Detil Output Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Cantumkan status kemajuan sesuai kondisi saat ini
6. Disertasi/Tesis/Tugas Akhir/Program Kreativitas Mahasiswa yang dihasilkan
No Nama Mahasiswa NRP Judul Status*)
82
Lampiran 17. Format Catatan Harian
No Tanggal Kegiatan 1 …/…./…… Catatan: ……… Dokumen Pendukung: