BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.4 Kerusakan Tulang Alveolar
Tulang alveolar adalah bagian dari maksila dan mandibula yang mendukung dan membentuk soket gigi (alveoli). Tulang alveolar terbentuk ketika gigi erupsi untuk menyediakan perlekatannya ke tulang dan untuk pembentukan ligamen periodontal. Struktur tulang tergantung pada gigi karena tulang alveolar berkembang dan mengalami remodeling dengan pembentukkan dan erupsi gigi. Tulang alveolar terbentuk dari proyeksi tulang yang berasal dari bagian basal maksila dan mandibul.
Tulang alveolar terutama terdiri atas tulang rawan (spongy bone) yang disebelah luarnya dilapisi oleh tulang yang lebih padat dan keras yaitu tulang kortikal. Tulang alveolar tidak terbentuk bila tidak ada gigi, dan bila gigi dicabut maka tulang alveolar berangsur-angsur akan mengalami resorpsi.18
Gambar 1. Gambaran radiografi normal puncak tulang alveolar.19
Pada jaringan periodonsium yang sehat, tidak didapatkan adanya perlekatan epitel yang longgar atau pembentukkan poket dan celah gusi yang dalamnya <2mm.9 Pengukuran penurunan tulang alveolar ini dimulai dari puncak tulang alveolar ke
cemento enamel junction kemudian dikurangi 2 mm. Pengukuran dengan menggunakan metode proksimal RABL (resorbtion of alveolar bone loss).1
Gambar 2. Diagram dari radiografi kehilangan tulang alveolar20
Selama masa kehidupan, tulang alveolar akan mengalami pembentukan dan resorpsi (kerusakan). Sel-sel pembentuk tulang atau osteoblast akan mengeluarkan matriks organic yang terutama terdiri atas kolagen yang disebut osteoid atau bakal tulang, yang secara perlahan-lahan akan mengeras menjadi tulang. Resorpsi tulang sering dihubungkan dengan sel yang disebut osteoklas, yaitu sel-sel berinti banyak yang terdapat di dalam cekungan permukaan tulang yang disebut Howship’s lacunae.
Pada tulang alveolar, osteoklas dapat dijumpai pada daerah periosteal (permukaan tulang bagian luar), endosteal (sumsum tulang), atau pada ligament periodontal di permukaan tulang. Walaupun tulang alveolar merupakan jaringan keras, tapi merupakan jaringan paling labil dibandingkan jaringan periodonsium lainnya, di mana dapat terjadi resorpsi maupun pembentukan tulang baru secara terus-menerus.18
2.5 Pola Kerusakan Tulang pada Penyakit Periodontal
Penyakit Periodontal dapat mengubah gambaran morfologis tulang alveolar.11 a. Cacat tulang horizontal
Pola kerusakan tulang horizontal merupakan yang paling banyak terjadi pada penyakit periodontal. Tinggi tulang berkurang, tetapi tulang tetap tegak lurus terhadap permukaan gigi. Septum interdental dan plat tulang sebelah vestibular dan oral teresorpsi, tetapi belum tentu sama pada setiap sisi gigi.11
Gambar 3. Kehilangan tulang secara horizontal pada regio anterior dan regio posterior.19
b. Cacat tulang vertikal atau angular
Cacat tulang vertikal atau angular terjadi dalam arah miring/oblik, menimbulkan daerah seperti lubang pada tulang sekeliling akar gigi dengan dasar dari cacat berada apical di sekitar tulang. Cacat tulang angular disertai saku infraboni.11
Cacat angular diklasifikasi berdasarkan jumlah dinding tulangnya.Cacat angular dapat memiliki satu, dua atau tiga dinding. Jumlah dinding bagian apical dari cacat angular lebih banyak dari bagian oklusal disebut cacat tulang kombinasi.11
Gambar 4. Gambaran kerusakan tulang alveolar vertikal.19
2.6 Hubungan Hipertensi dengan Periodontitis
Jaringan periodontal adalah sistem yang kompleks dan memiliki kepekaan yang tinggi terhadap 4 jaringan pendukung gigi (sementum, ligament periodontal, tulang alveolar dan junction dan epitel sulkus). Pada struktur ini, jaringan periodontal adalah jaringan yang dinamis dengan tingkat remodeling dan penganti yang tinggi, yang menghubungkan gigi dengan tulang.9
Setidaknya ada 9 studi kohort yang meneliti hubungan antara penyakit periodontal dan penyakit jantung koroner (CHD), dengan hasil yang bertentangan.
Gambaran dari studi menunjukkan resiko dari CHD 15% dibandiing dengan penyakit periodontal, dengan interval kepercayaan 95% berkisar antara 8% sampai 122%.
Untuk menentukan mekanisme dasar hubunga semacam itu, beberapa peneliti ditinjau secara mendalam olehArmitage. Memeriksa potensi hubungan antara penyakit periodontal dan faktor resiko kardiovaskular, termasuk diabetes, merokok, hiperlipedemia dan hipertensi. Meskipun tingginya prevalensi hipertensi pada populasi umum dan kepentingan prognostiknya yang utama. Beberapa data tersedia mengenai hubunga antara tekanan darah tinggi (BP), kerusakan organ hipertensi dan penyakit periodontal.9
Meskipun terdapat prevalensi yang tinggi untuk hipertensi pada populasi
dilakukan untuk mengetahui hubungan antara tekanan darah dan penyakit periodontal. Pada satu penelitian didapatkan hasil bahwa tekanan darah sistolik meningkat progressif sejalan dengan keparahan penyakit periodontal, sedangkan tekanan darah diastol tidak menunjukkan tekanan darah yang signifikan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Castelli dkk ditemukan proliferasi tunika intima dengan penyempitan lumen pembuluh darah yang mendarahi membrane periodontal pada subjek hipertensi. Sementara pada penelitian lain, diketahui bahwa posisi dan pergerakkan gigi dipengaruhi oleh kekuatan tekanan darah yang melalui pembuluh darah periodontal.9
Massa Ventrikel Kiri jantung meningkat secara abnormal pada sekitar 1/3 orang yang menderita hipertensi dan hipertropi ventrikel kiri berkaitan dengan peningkatan resiko komplikasi kardiovaskular akibat tekanan darah dan faktor resiko lainnya.Massa Ventrikel Kiri juga menunjukkan peningkatan progressif dengan keparahan penyakit periodontal. Pada subjek yang menderita hipertensi, jantung yang mengalami hipertropi dan periodonsium dapat bersama-sama mengalami disfungsi mikrosirkulasi dan penipisan dinding arteriol dan kapiler. Tekanan berlebihan dapat menyebabkan timbulnya ventrikel kiri hipertropi dan menyebabkan penyempitan diameter lumen pembuluh darah kecil secara menyeluruh. Penipisan vascular yang terjadi dapat menyebabkan iskemi pada jantung dan jaringan periodontal.9,21
2.7 Radiografi Bitewing
Radiografi teknik bitewing memiliki teknik seperti namanya dimana pasien menggigit (bite) sebuah sayap (wing) kecil yang diletakkan pada film intraoral.22 Teknik bitewing digunakan untuk memeriksa interproksimal gigi dan permukaan gigi yang meliputi mahkota dari maksila dan mandibula, daerah interproksimal dan crest alveolar dalam film yang sama.6
Keuntungan penggunaan radiografi bitewing adalah sederhana, relatif murah, film tidak dapat digeser oleh lidah dan posisi kepala tabung sinar X ditentukan oleh penyangga sehingga sinar X dapat diarahkan dengan sudut yang tepat. Namun,
radiografi bitewing juga memiliki kekurangan seperti sebagian besar penyangga tidak cocok untuk anak-anak dan beberapa holder relatif mahal.22 Radiografi bitewing dengan dosis radiasi yang digunakan 0,001-0,008 mSv.6 Ukuran film yang digunakan berbeda-beda, seperti untuk dewasa film ukuran besar (31x41 mm), untuk anak-anak di bawah 12 tahun film ukuran kecil (22x35 mm) dan untuk orang dewasa digunakan film ukuran lebih panjang (53x26 mm).22
Prinsip – prinsip pada teknik bitewing 6 :
1. Film diletakkan dalam mulut sejajar dengan crown gigi –gigi di maksila dan mandibula.
2. Film distabilkan dengan pasien menggigit bitewing tab atau bite wing film holder.
3. Central x-rays diarahkan menembus kontak gigi dengan angulasi vertikal +10
Gambar 5. Posisi film yang ideal dengan sudut sinar X-ray rata-rata 5˚-8˚ ke arah vertikal.22
Gambar 6. Gambaran posisi film sesuai bentuk lengkung gigi.22
2.7.1 Indikasi Radiografi Bitewing Indikasi klinis utama meliputi 22 : 1. Mendeteksi adanya karies 2. Memonitor penjalaran karies 3. Menilai restorasi
4. Menilai keadaan periodontal
2.8 KerangkaTeori
Hipertensi
Radiografi bitewing Kerusakan Tulang Alveolar
Tulang Alveolar Periodontitis
Manifestasi hipertensi dengan kerusakan tulang
2.9 Kerangka Konsep
Radiografi Bitewing Periodontitis
+ Hipertensi
Gambaran dan ukuran resorpsi tulang alveolaris
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Jenis Penelitian yang dipakai adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan Cross-sectional. Fungsi analisis deskriptif untuk memberikan gambaran umum tentang data yang diperoleh, menjadi acuan untuk melihat gambaran resorpsi tulang alveolaris.
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini di lakukan di Instalasi Radiologi Dental Kedokteran Gigi USU yang berada di RSGM USU, dimulai pada bulan Desember 2017 sampai Mei tahun 2018.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1 Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien penderita periodontitis di RSGM FKG USU yang datang kepada bagian Periodonsia.
3.3.2 Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah pasien periodontitis disertai hipertensi.
Teknik pemilihan sampel pada penelitian ini adalah purposive sampling.
3.4 Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi 3.4.1 Kriteria Inklusi
1. Pasien berusia di 40-60 tahun
2. Pasien mengalami periodontitis Telah di diagnosa periodontitis oleh dokter
3. Memiliki riwayat hipertensi
4. Gigi geligi posterior/anterior yang mengalami periodontitis di RA dan RB 6. Menyetujui lembar Informed consent
3.4.2 Kriteria Eksklusi
1. Pasien tidak memiliki riwayat perokok 2. Tidak memiliki gigi tetangga dan antagonis
3.5 Besar Sampel
Keterangan : N = Besar Sampel
Z = Taraf Signifikan 5% = 1,96
P = Proposi penelitian sebelumnya = 0,5 Q = 1 – p = 1 – 0,5 = 0,5
D = 20%
( )
Besar sampel pada penelitian ini adalah sebanyak 24 orang.
𝑛 𝑍𝛼 𝑃 𝑄 𝑑
3.6 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Definisi dari variabel – variabel tersebut adalah : No Variabel
3.7 Alat dan Bahan
Alat-alat yang digunakan dalam penelitian adalah :
1. Pesawat radiografi bitewing dengan merk Planmeca 2. Alat Tulis
3. Jangka sorong
4. Komputer Intel Celeron 5. Viewer box
Bahan-bahan yang digunakan dalam penelitian : 1. Film
2. Bahan Processing (Fixer dan Developer)
3.8 Prosedur Penelitian
Pengambilan sampel dilakukan di depan Instalasi Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi USU
Melakukan pemeriksaan intraoral pada sampel
Memberikan lembaran kuesioner kepada sampel
Sampel dipilih sesuai kriteria inklusi, hasil dari pemeriksaan dan kuesioner
Pasien periodontitis diperiksa oleh bagian kepanitraan klinik periodonsia dan didiagnosa, kemudian disetujui oleh dokter gigi di Instalasi periodonsia dan data sampel diambil dari rekam medis pasien yang telah disetujui dokter di Instalasi periodonsia
Pasien yang mengalami hipertensi diketahui dengan pengukuran tekanan darah menggunakan spygmomanometer. Tekanan darah diukur setelah Pasien duduk selama 5 menit angka 140/90 mmHg atau lebih dapat diartikan sebagai hipertensi dan kemudian diukur sebanyak 2 kali pada 2 hari berikut nya untuk meyakinkan adanya hipertensi.23
Memberikan lembaran informed consent kepada subjek peneliti untuk dimintai persetujuan pada pengambilan foto radiografi bitewing
Melakukan pengambilan foto radiografi bitewing pada sampel di Instalasi Radiologi Kedokteran Gigi
Hasil radiografi diamati dan diukur oleh peneliti dengan cara meletakkan hasil radiografi di atas viewer box, diukur dengan jangka sorong. Pengukuran yang dilakukan dihitung mulai dari puncak tulang alveolar sampai CEJ (Cemento Enamel Junction) dikurangi 2 mm Kemudian, hasil pengukuran di catat di lembar pencatat
Gambar 7. Hasil penelitian gambaran radiografi bitewing pada penyakit periodontal disertai hipertensi. A gambaran pola kerusakan tulang secara horizontal (Tanda panah merah). B gambaran pola kerusakan tulang secara vertikal. (Tanda panah kuning).
(Dokumentasi pribadi) 3.9 Pengolahan dan Analisis Data
3.9.1 Pengolahan Data
Pengolahan data dilakukan dengan program komputer dan selanjutnya data di analisa sesuai dengan tujuan penelitian deskriptif.
3.9.2 Analisa Data
Selanjutnya dilakukan analisa data dari hasil gambaran radiografi resorpsi tulang alveolaris pada periodontisis disertai hipertensi dengan uji statistik berupa distribusi frekuensi.
3.10 Etika Penelitian
Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari komisi etik (Health Research Ethical Committee Of North Sumatera) dengan nomor surat 604/TGL/KEPK FK USU-RSUP HAM/2017.
3.11 Alur Penelitian
Mencari sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi
Menentukan diagnosa berdasarkan rekam medis yang sudah di setujui dosen di instalansi periodonsia
Meminta kesediaan sampel untuk mengikuti penelitian dengan memberikan informed consent
Mengukur resorpsi tulang alveolaris dengan menggunakan jangka sorong dan penggaris di atas viewer box
Melakukan radiografi bitewing di unit Radiologi Kedokteran Gigi USU
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Sampel Penelitian berjumlah 24 orang pasien Periodontitis di RSGM Fakultas Kedokteran Gigi, dengan total 84 elemen gigi yang terkena kerusakan tulang akibat penyakit periodontitis. Penelitian dilakukan pada radiografi bitewing yang berpusat pada elemen yang terkena kerusakan tulang akibat penyakit periodontitis.
4.1 Pola Kerusakan Tulang
Secara keseluruhan pola kerusakan tulang yang paling sering terjadi adalah pola kerusakan horizontal, dimana pola kerusakan ini terlihat di mesial dan distal juga mengalami hal yang sama. Hasil penelitian ini diperoleh pola kerusakan tulang yang terjadi secara keseluruhan 56,5% pola horizontal, sedangkan persentase 40,5% pola vertikal dan 3% pada normal. Hasil penelitian ini diperoleh pola kerusakan tulang yang terjadi pada bagian mesial 65,5% pola horizontal, sedangkan persentase 32,1%
pola vertikal dan 2,4% pada normal. Hasil penelitian ini diperoleh pola kerusakan tulang yang terjadi pada bagian distal 47,6% pola horizontal, sedangkan persentase 48,8% pola vertikal dan 3,6 pada normal.
Tabel 2. Pola kerusakan tulang secara keseluruhan
Kategori Jumlah Presentase
Horizontal 95 56,5%
Vertikal 68 40,5%
Normal 5 3%
Total 168 100%
Tabel 3. Pola kerusakan tulang pada bagian mesial
Kategori Jumlah Presentase
Horizontal 55 65,5%
Vertikal 27 32,1%
Normal 2 2,4%
Total 84 100%
Tabel 4. Pola kerusakan tulang pada bagian distal
Kategori Jumlah Presentase
Horizontal 40 47,6%
Vertikal 41 48,8%
Normal 3 3,6%
Total 84 100%
4.2 Pola kerusakan yang terjadi pada Rahang Atas dan Rahang Bawah Kerusakan tulang alveolar pada rahang atas dan rahang bawah yang paling tinggi terlihat pada rahang bawah dan pola kerusakan yang sering terjadi adalah horizontal. Hasil penelitian ini diperoleh pola kerusakan tulang yang terjadi pada rahang atas 58,3% pola horizontal, sedangkan persentase 37,5% pola vertikal dan 4,2% pada normal. Hasil penelitian ini diperoleh pola kerusakan tulang yang terjadi pada rahang bawah 55,2% pola horizontal, sedangkan persentase 42,7% pola vertikal dan 2,1% pada normal.
Tabel 5. Pola kerusakan tulang pada rahang atas
Kategori Jumlah Presentase
Horizontal 42 58,3%
Vertikal 27 37,5%
Normal 3 4,2%
Total 72 100%
Tabel 6. Pola kerusakan tulang pada rahang bawah
Kategori Jumlah Presentase
Horizontal 53 55,2%
Vertikal 41 42,7%
Normal 2 2,1%
Total 96 100%
4.3 Elemen Gigi Insisivus, Premolar dan Molar yang terkena kerusakan tulang
Hasil penelitian ini diperoleh elemen gigi insisivus 78,6% yang terkena kerusakan tulang, pada elemen gigi premolar 10% yang terkena kerusakan tulang dan 15,5% pada gigi molar yang terkena kerusakan tulang.
Tabel 7. Elemen gigi insisivus, premolar dan molar yang terkena kerusakan tulang
Kategori Jumlah Presentase
Insisivus 132 78,6%
Premolar 10 10%
Molar 26 15,5%
Total 168 100%
4.4 Persentase rasio kehilangan tulang yang terjadi
Hasil dari penelitian ini besar kehilangan tulang pada penelitian ini dengan kriteria katagori ringan kehilangan tulang yang didapatkan bahwa katagori ringan sebesar 35,7%, sedang 19%, berat 42,3% sedangkan normal 3%.
Tabel 8. Persentase rasio kehilangan tulang yang terjadi
Kategori Jumlah Presentase
Normal 5 3%
Ringan 60 35,7%
Sedang 32 19%
Berat 71 42,3%
Total 168 100%
BAB 5 PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan dengan mengamati hasil radiografi bitewing pada penderita penyakit periodontitis disertai hipertensi di RSGM FKG USU. Pengamatan dilakukan untuk melihat pola kerusakan horizontal ataukah vertikal yang paling sering terjadi pada pasien penyakit periodontitis disertai hipertensi di RSGM FKG USU. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Moradi et al, hasil yang didapatkan adalah hasil dari perhitungan jarak Cemento Enamel Junction (CEJ) dan Alveolar Bone Crest (ABC) pada radiografi bitewing lebih mendekati perhitungan klinis jika dibandingkan dengan radiografi periapikal.24
Berdasarkan hasil penelitian ini diperoleh prevalensi pola kerusakan tulang secara keseluruhan adalah untuk pola horizontal diperoleh 56,5% (tabel 2), pola vertikal didapatkan sebesar 40,5%, sedang kondisi tulang alveolar yang masih normal terjadi sebesar 3%. Pada penelitian Rofifah yang melihat prevalensi kehilangan tulang alveolar pada pasien penyakit periodontitis didapatkan 72,97% pada pola horizontal, sedangkan persentase pola vertikal sebanyak 18,25%.25 Hal ini serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Correa et al yang melihat prevalensi kehilangan tulang alveolar pada suku Braziliam yang terkena kerusakan tulang akibat penyakit periodontal terlihat pola kerusakan tulang horizontal adalah yang paling banyak terjadi, yaitu 8.9% sedangkan pola kerusakan tulang vertikal yang terlihat hanya sebesar 1.5%.26 Hal ini membuktikan bahwa kerusakan tulang alveolar pada penelitian ini berjalan kronis. Pola horizontal biasa dijumpai pada kondisi periodontitis kronis karena terjadi pada waktu yang cukup lambat.11 Pada penelitian yang dilakukan oleh Castellin et al, ditemukan proliferasi tunika imtima denngan penyempitan lumen pembuluh darah yang mendarahi membran periodontal pada subjek penelitian yang menderita hipertensi. Pada subjek yang menderita hipertensi, jantung yang mengalami hipertrofi dan periodontium dapat bersama-sama mengalami
disfungsi mikrosirkulasi dan penipisan dinding arteriol dan kapiler. Tekanan yng berlebihan dapat menyebabkan timbulnya hipertrofi ventrikel kiri dan menyebabkan penyempitan diameter lumen pembuluh darah kecil secara menyeluruh. Penipisan vaskular yang terjadi dapat menyebabkan iskemi pada jantung dan jaringan periodontal.9
Pada tabel 3 terlihat bahwa prevalensi kerusakan tulang alveolar pada bagian mesial didapatkan sebesar 65,5% untuk pola horizontal, 32,1% untuk pola vertikal.
Sedangkan untuk prevalensi pola kerusakan tulang pada bagian distal ditemukan 47,6% untuk pola horizontal, 48,8% untuk pola vertikal (tabel 4). Menurut Micheli et al menyatakan bagian distal kehilangan tulang lebih tinggi kemungkinan disebabkan permukaan distal pada kaninus rahang bawah lebih dalam dan lebar akarnya.
Kehilangan tulang pada kaninus berhubungan dengan kondisi kecengkungan anatomi akar gigi rahang bawah dimana akar insisivus lebih dalam dari kaninus rahang bawah an premolar rahang bawah.27
Pada penelitian ini juga didapatkan perbedaan persentase kerusakan tulang yang terjadi pada rahang atas dan rahang bawah pada pasien periondontitis disertai hipertensi 58,3% pola horizontal pada rahang atas (tabel 5 dan 6 ) 55,2% pola horizontal pada rahang bawah. 37,5% pola vertikal pada rahang atas, 42,7% pola vertikal pada rahang bawah. Hal ini membuktikan bahwa rahang atas lebis besar terjadi kerusakan tulang. Hal ini hampir sama dengan penelitian Lavaneya yang melihat prevalensi kehilangan tulang alveolar pada penderita periodontitis disertai diabetes miletus didapatkan persentanse kerusakan tulang yaitu 87,5% pola horizontal pada rahang atas, 67,5% pola horizontal pada rahang bawah 12,5% pola vertikal pada rahang atas dan 32,7% pola vertikal pada rahang bawah.28 Fukuda et al yang pada penelitiannya didapatkan pada rahang atas dibandingkan rahang bawah namun dengan hasil yang tidak begitu signifikan setelah membandingkan kehilangan tulang yang terjadi di rahang atas maupun di rahang bawah pada 733 pasien.27
Pada hasil perhitungan besar kehilangan tulang pada penelitian ini (tabel 8) dengan kriteria katagori ringan kehilangan tulang yang terjadi 1-2 mm , sedang 3-4 mm dan berat lebih besar dari 5 mm, didapatkan bahwa katagori ringan sebesar
35,7%, sedang 19%, berat 42,3% sedangkan normal 3%. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh penyakit periodontal yang dialami termasuk kategori periodontitis kronis taraf parah.11’
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Kesimpulan dari penelitian ini adalah pola kerusakan tulang pada pasien periodontitis disertai hipertensi di RSGM USU yang paling banyak adalah pola kerusakan horizontal 56,5%, sedangkan persentase pola vertikal sebanyak 40,5%.
6.2 Saran
1. Diharapkan pada penelitian selanjutnya dilakukan dengan kelompok-kelompok umur dan gender agar yang lebih terlihat perbedaan yang signifikan.
2. Diharapkan pada penelitian selanjutnya dapat menggunakan radiografi periapikal sebagai dasar perbandingan dari penelitian ini.
3. Diharapkan pada penelitian selanjutnya dilakukan dengan jumlah pasien yang lebih banyak sebagai dasar perbandingan dari penelitian ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Herwati, Sartika W. Terkontrolnya tekanan darah penderita hipertensi berdasarkan pola diet dan kebiasaan olahraga di padang tahun 2011. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2014; 8 (1).
2. Indharmawan R, Djajakusuma H, Savitri Ya. Gambaran radiografik resorpsi tulang alveolaris pada penderita hipertensi. Dentomaxillofacial Radiology Dental Jurnal. 2011; 2 (1) : 15-9.
3. Departemen Kesehatan RI. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013.
4. Mahmudah S, Maryusman T, Arini F A, Malkan I. Hubungan gaya hidup dan pola makan dengan kejadian hipertensi pada lansia di kelurahan sawangan baru.
Biomedika. 2015; 7 (2).
5. Gunawan HB, Bambang N R.P, Renwi A E. Pengukuran bone loss secara radiografik dan klinis pada penderita hipertensi. Dentomaxillofacial Radiology Dental Jurnal. 2012; 3 (1) : 14-9.
6. Boel T. Dental Radiografi Prinsip dan Teknik. 2nd ed., Medan: USU Press., 2013:
27-9
7. Kusumaningdiah K, Wahyuni OR, Savitri Y. Gambaran radiografik tingkat keparahan bone loss penderita hipertensi. Dentomaxillofacial Radiology Dental Jurnal. 2012; 3 (1) : 26-30.
8. Gedik R, Marakoglu I, Demirer S. Assessment of Alveolar Bone Levels from Bitewing, Periapical and Panoramic Radiographs in Periodontitis Patient. West Indian Med J 2008; 57 (4): 410.
9. Angeli Fabio, Verdecchia Paolo, Pellegrino Concetta, Pellegrino Rosaria G, Pellegrino Giacinto, Prosciutti Lucio, dkk. Association Between Periodontal Disease and Left Ventricle Mass in Essential Hypertension. Journal of the American Heart Association.2003. 41: 488-92.
10. Quamilla N. Stress dan Kejadian Periodotitis. J Syiah Kuala Det Soc, 2016; 1
11. DaliemuntheS H. Periodonsia. Edisi Revisi. Medan: FKG USU, 2008; 32-32, 205-207.
12. Triyanto E. Pelayanan Keperawatan bagi Penderita Hipertensi secara Terpadu.
Yogyakarta: Graha Ilmu, 2014.
13. Agustina S, Sari S M, Savita R. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Hipertensi Pada lansia di Atas Umur 65 Tahun. Jurnal Kesehatan Komunitas.
2014; 2 (4).
14. Rahajeng E, Tuminah S. Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia.
Maj Kedokt Indo. 2009; 59 (12).
15. Taguchi A, Sanada M, Suei Y, Ohtsuka M, Lee K, Tanimoto K, dkk. Tooth Loss Is Associated With an Increased Risk of Hypertension in Postmenopausal Women. Journal of the American Heart Association. 2004; 43: 1297-1300.
16. Nuraini B. Risk Factors of Hypertension. J Majority. 2015; 4 (5).
17. Wahyuningsih, Astuti E. Faktor Yang Mempengaruhi Hipertensi pada Usia Lanjut. Jurnal Ners dan Kebinanan Indonesia. 2013; 1 (3) : 71-5.
18. Zurbardiah L. Jaringan periodonsium anatomis, klinis & histologis. Jakarta:
Universitas Trisakti, 2011.
19. Perschbacher S. Periodontal Disease. In: White S C. Pharoah M J. eds. Oral Radiology Principles and Interpretation, 6th ed., China: elsevier., 2009: 282-294.
20. Epsilawati L. Hubungan penurunan tulang alveolar dan penipisan tulang kortikal mandibula pada penderita periodontitis disertai diabetes militius tipe-2 menggunakan radiografi cone beam computed tomografi-3d.IJAS. 2012; 2 (2).
21. Sumali R, Surkadi F, Lessang Robert, Malsulfi Sri Lelyati C. Peran Hipertensi terhadap mediator dalam perkembangan penyakit periodontal dan jantungan koroner. Maj Ked Gi. 2010; 17 (1): 75-80
22. Whaites E, Cawson R A. Essentials of Dental Radiography and Radiology. ed., Spain: elsevier., 2003 : 101-107.
23. UPT-Balai informasi teknologi lipi.2009.
24. J Moradi, F Poorsafar, M Khoshhal, F Vafaei, L Gholami A. Comparison of between two radiographic techniques to determine the distance betwen alveolar
bone crest and cementoenamel junction in patients with cronic periodontitis. DJH 2010;1(2): 1-7
25. Rofifah K M. Pola kerusakan tulang alveolar pada pasien yang datang ke instalasi periodonsi menggunakan radiografi bitewing di RSGM FKG USU.
Tesis.2016.
26. Teledo Benedicto Egbert C D, Barroso Eliane M, Martins Alex T, Zuza Elizangela P. Prevalence of periodontal bone loss in Bazilian adolescents through interproximal radiography. International journal of Dentistry. 2012 : 1 -5
27. Lavaneya. Prevalensi pola kerusakan tulang pada pasien periodontitis disertai diabetes militus di RSGM FKG USU. Tesis, 2017.
28. Fukuda CT, Carneiro SR, Alves VTE, Pustiglioni FT, Michelle GD, Radiographic alveolar bone loss in patient undergoing periodontal maintenance, Bull Tokyo Dent Coll. 2008; 49(9): 99-106