KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
a. Dari pengamatan terhadap hemodinamik tidak terdapat perbedaan bermakna diantara kedua kelompok pada kelompok Ketamin 0,5 mg/kgBB IV dibandingkan dengan kelompok Ketamin 0,7 mg/kgBB IV dalam pencegahan kejadian hipotensi akibat induksi propofol 2 mg/kgBB IV.
b. Secara klinis dari nilai rerata, masih terjadi penurunan tekanan darah akibat induksi propofol pada masing-masing kelompok, tetapi tidak melebihi 20% dari tekanan darah awal.
c. Penurunan tekanan darah setelah induksi propofol pada kelompok Ketamin 0,5 mg/kgBB IV lebih kecil dibandingkan dengan kelompok Ketamin 0,7 mg/kgBB IV.
d.
Besarnya penurunan tekanan darah setelah induksi propofol antara kelompok A dengan kelompok B, secara statistik tidak berbeda bermakna.e. Ketamin dosis 0,7 mg/kgBB IV lebih baik dalam pencegahan depresi nafas dan henti nafas akibat induksi propofol 2 mg/kgBB IV dibandingkan dengan ketamin dosis 0,5 mg/kgBB IV.
a. Pada tindakan pembedahan dengan anestesi umum yang menggunakan propofol sebagai induksi, dapat direkomendasikan pemberian ketamin dosis 0,5 mg/kgBB IV sebelum induksi, untuk mendapatkan profil hemodinamik yang lebih baik, terutama pada pasien-pasien dengan kondisi hemodinamik yang tidak stabil.
b. Pada penelitian ini telah diketahui bahwa ketamin dosis 0,5 mg/kgBB IV dan dosis 0,7 mg/kgBB IV tidak ada perbedaan dalam hal mencegah kejadian hipotensi akibat induksi propofol dosis 2 mg/kgBB IV. Untuk itu diperlukan penelitian lebih lanjut terhadap dosis ketamin yang lebih kecil yang masih dapat mencegah kejadian hipotensi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Jarineshin H, Razmpour M. Comparison of hemodynamic changes of propofol and thiopental during induction of anesthesia and tracheal intubation. Hormozgan Medical Journal. 2006;10:3.
2. Malinovsky JM, Servin F, Cozian A, Lepage JY, Pinaud M. Ketamine and norketamine plasma concentration after iv, nasal and rectal administration in children. Br J Anaesthesia. 1996;77:203-7.
3. Walls RM, Luten RC, Murphy MF, Schneider RE, ed. Manual of Emergency Airway Management. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2000. p.121.
4. Suzuki B, Rehatta MN. Perbandingan antara 2 teknik anestesia, TIVA propofol dan inhalasi halotan terhadap waktu pemulangan pada bedah rawat jalan. Majalah Anestesia & Critical Care. 2004;22:261-267.
5. Turner RJ, Gatt SP, Kam PC, Ramzan I, Daley M. Administration of a crystalloid fluid preload does not prevent the decrease in arterial blood pressure after induction of anaesthesia with propofol and fentanyl. Br J Anaesthesia. 1998;80:737-41.
6. Zed PJ, Abu-Laban RB, Chan WW, Harrison DW. Efficacy, safety and patient satisfaction of propofol for procedural sedation and analgesia in the emergency department : a prospective study. Can J Emerg Med. 2007;9(6):421-7.
7. Wilbur K, Zed PJ. Is propofol an optimal agent for procedural sedation and rapid sequence intubation in the emergency department? Can J Emer Med. 2001;3(4):302-10.
8. Reves JG, Glass PS, Lubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. In: Miller RD, 5th ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 228-72.
9. Stoelting RK, Hillier SC. Nonbarbiturat intravenous anesthetic drugs. In: Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology & physiology in anesthetic practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams; 2006. p. 155-63.
10.Muzi M, Berens RA, Kampine JP, Ebert TJ. Venodilation contribute to propofol-mediated hypotension in humans. Anesth Analg. 1992;74: 877-83. 11.Yu CH, Chun JH, Chi HK, Chien CC, Yung WH. The effect of hemodynamic
changes induced by propofol induction on cerebral oxygenation in young and elderly patients. Journal of Clinical Anesthesia. 2005;17:353-57.
12.Reich DL, et al. Predictor of hypotension after induction of general anesthesia. Anesth Analg. 2005;101:622-8.
13.Dhungana Y, Bhattarai BK, Bhadani UK, Biswas BK, Tripathi M. Prevention of hypotension during propofol induction : A comparison of preloading with 3,5% polymers of degraded gelatin (Haemaccel) and intravenous ephedrine. Nepal Med Coll J. 2008; 10(1):16-19.
14.Hannallah RS et al. Propofol: Effective dose and induction characteristics in unpremedicated children. Anesthesiology. 1991;74:217-9.
15.Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20:265-83.
16.Holte K, Jensen P, Kehlet H. Physiology effects of intravenous fluid administration in healthy volunteers. Anesth Analg. 2003;96:1504-9.
17.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Nonvolatile anesthetic agents. Clinical Anesthesiology, 4th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2006. p. 200-2. 18. Clarke RSJ. Intravenous anesthestic agents: induction and maintenance. In:
Wylie DC ed. A practice of anesthesia. 6th ed. London: Edward Arnold; 199. p. 91-103.
19.Hui TW, Short TG, Hong W, Suen T, Gin T, Plummer J. Additive interaction between propofol and ketamin when used for anesthesia induction in female patients. Anesthesiology. 1995;82:641-8.
20.Ozkocak I, Altunkaya H, Ozer Y, Ayoglu H, Demirel CB, Cicek E. Comparison of ephedrine and ketamine in prevention of injection pain and hypotension due to propofol induction. European Journal of Anaesthesiology. 2005;22:44-48.
21.Furuya A, et al. Intravenous ketamine attenuates arterial pressure changes during the induction of anaesthesia with propofol. European Journal of Anaesthesiology. 2001;18:88-92.
22.Arora S. Combining ketamine and propofol (“Ketofol”) for emergency department procedural sedation and analgesia : A review. Western Journal of Emergency. 2008;9:20-23.
23.Tomatir E, Atalay H, Gurses E, Erbay H, Bozkurt P. Effects of low dose ketamine before induction on propofol anesthesia for pediatric magnetic resonance imaging. Pediatr Anaesth. 2004;14:845-50.
24.Begec Z, et al. Ketamine or alfentanyl administration prior to propofol anaesthesia: the effects on Proseal laryngeal mask airway insertion conditions and haemodynamic change in children. Anaesthesia 2009;64:282-6.
25.Sakai K et al. The effects of propofol with and without ketamine on human cerebral blood flow velocity and CO2 response. Anesth Analg. 2000;90:377-8.
26.34th Expert Committee on Drug Dependence(ECDD) 2006/4.3.
27.Hemmingsen C, Nielsen JE. Intravenous ketamine for prevention of severe hypotension during spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1991;35:755-7
28.Walls RM, Luten RC, Murphy MF, Schneider RE, ed. Manual of Emergency Airway Management. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2000. p.121.
29.Trevor AJ, White PF. General anesthetics. In: Katzung BG, ed. Basic and clinical pharmacology, 9th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2008. p. 413-4.
30.Rasooli S, Parish M, Mahmoodpoor A, Moslemi F, Sanaie S, Faghfuri S. The effect of intramuscular ephedrine in prevention of hypotension due to propofol. Pak J Med Sci. 2007;23:6.
31.Daugirdas JT. Dialysis hypotension: A hemodynamic analysis. Kidney Internasional. 1991;39:233-46.
32.Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. The pathophysiology of propofol infusion syndrome : a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Medicine. 2003;29:1417-25.
33.Luukinen H, Koski K, Laippala P, Kivela S. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons. Arch Intern Med. 1999;15:273-80.
34.Little DM, Jr., Induced hypotension during anesthesia and surgery. Presented as part of a Symposium on Blood Pressure as It Affects the Surgeon and the Anesthetist. 1954; Montreal, Quebec.
35.Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA. Ketamine as adjuvant analgesic to opioids. Anesth Analg. 1999;2:482.
36.Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients : does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009;64:532-39.
37.White PF, Eng MR. Intravenous anesthetic. In: Barash PG, CCullen BF, Stoelting RK, Cahalan M, Stock MC. Clinical anesthesia. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 444-64.
38.Newton A, Fitton L. Intravenous ketamine for adult procedural sedation in the emergency department : a prospective cohort study. J Emerg Med. 2008;25:498-501.
39. Albanese J, Arnaud S, Rey M, Thomacot L, Alliez B, Martin C. Ketamine decreases intracranial pressure and electroencephalo-graphic activity in traumatic brain injury patients during propofol sedation. Anesthesiology. 1997;87(6):1328-34.
40.Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute post operative pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;3:1-61. 41.Adam F, Chauvin M, Manoir B, Langlois M, Sessler DI, Fletcher D. Small
dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty. Anesth Analg. 2005;100:457-80.
42.Kwok RFK, Lim J, Chan MTV, Gin T, Chiu KY. Perioperative ketamine improves postoperative analgesia after gynaecologic laparoscopic surgery. Anesth Analg. 2004;98:1044-9.
43.Suzuki M, Haraguti S, Sugimoto K, Kikutani T, Shimuda Y, Sakamoto A. A low dose intravenous ketamine potentiates epidural analgesia after thoracotomy. Anesthesiology. 2006;105:111-9.
44.Dal D, Honca KM, Akinci SB, Basgul E, Aypar U. Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. Br J Anaesth. 2005;95:188-9. 45.Honarmand A, Safavi MR. Comparison of prophylactic use of midazolam,
ketamine, and ketamine plus midazolam for prevention of shivering during regional anaesthesia: a randomized double-blind placebo controlled trial. Br J Anaesth. 2008;1-6.
46.Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke- 2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2002. p. 273.
47.Goel S, Bhardwaj N, Jail K. Efficacy of ketamine and midazolam as co- induction agents with propofol for laryngeal mask insertion in children. Pediatric Anesthesia. 2008;18:628-34.
48.Iwata M, et al. Ketamine eliminates propofol pain but does not affect hemodynamic during induction with double-lumen tubes. J Anesth. 2010;24:31-37.
49.Bruno B, Bernard D. Pediatric Anaesthesia, Principle and Practice, Mc Graw- Hill Medical Publishing Division. New York. p. 606-7.
50.Reich DL, Silvay G. Ketamine : an update on the first twenty-five years of clinical experience. Can J Anaesth. 1989;36:186-97.
51.McNeir DA, Mainous EG, Trieger N. Propofol as an intravenous agent in general anesthesia and conscious sedation. Anesth Prog. 1988;35:147-51. 52.Badrinath S, Avramov MN, Shadrick M, Witt TR, Ivankovich AD. The use
of a ketamine-propofol combination during monitored anesthesia care. Anesth Analg. 2000;90:858-62.
LAMPIRAN 1
RIWAYAT HIDUP
Nama : dr. Dwi Lunarta Siahaan Tempat/ tgl. Lahir : Medan, 22 Februari 1972
Pekerjan : Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Periode Januari 2007 - sekarang
Agama : Kristen
Alamat rumah : Jl. Sei Bilah 115 Medan No. Telepon : 08126017854
Status : Menikah
Suami : Drs. Jofrie H. Simanjuntak Anak : Timothy Simanuntak
Kezia Simanjuntak Karen Simanjuntak
Riwayat pendidikan :
1978 - 1981 : SD Bhakti Jakarta Timur 1981 - 1984 : SD Methodist-1 Medan 1984 - 1987 : SMP Methodist-1 Medan 1987 - 1990 : SMAN I Medan 1990 - 1999 : FK-UMI Medan Riwayat pekerjaan :
2000-2001 : Dokter PTT Puskesmas Sigalingging Kabupaten Dairi
2001-2003 : Dokter PTT Puskesmas Mulyorejo Kabupaten Deli Serdang
2003-2006 : Dokter IGD RS Herna Medan
LAMPIRAN 2
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/I yth.
Saya, dr. Dwi Lunarta Siahaan, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN KETAMIN 0,5 MG/KGBB INTRAVENA DENGAN KETAMIN 0,7 MG/KGBB INTRAVENA DALAM PENCEGAHAN HIPOTENSI AKIBAT INDUKSI PROPOFOL 2 MG/KGBB IV PADA ANESTESI UMUM”
Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Seperti sudah kita ketahui bahwa pada anestesi umum pasien ditidurkan. Pada waktu menidurkan pasien ada 2 tahap yang harus dilakukan yaitu tahap awal menidurkan dan tahap selanjutnya mempertahankan pasien tetap tidur.
Banyak obat – obatan dan cara yang dapat digunakan untuk tahap awal menidurkan dan mempertahankan pasien tetap tidur. Diantara obat -obatan tadi yang sering digunakan di RSU Haji Adam Malik dan rumah sakit jejaringnya adalah propofol. Obat ini cara menggunakannya adalah dengan menyuntikkan lewat pembuluh darah balik sesaat sebelum tindakan pembiusan dimulai.
Propofol merupakan obat yang ideal digunakan karena mula kerjanya cepat, lama kerja yang singkat dan waktu untuk bangun yang cepat disertai perasaan nyaman. Tetapi hasil dari penyuntikan ini terkadang pasien sering merasa nyeri ditempat suntikan dan ada beberapa efek samping yang ditemukan pada pasien setelah menggunakan obat tadi berupa penurunan tekanan darah, penurunan laju jantung dan penurunan laju nafas.
Untuk mencegah penurunan tekanan darah, penurunan laju jantung dan laju nafas ini, kami akan memberikan obat yang bernama ketamin. Ketamin juga
adalah obat yang sering dipakai dalam pembiusan. Caranya ketamin akan disuntikan terlebih dahulu, dan ditunggu selang waktu 1 menit sebelum obat propofol disuntikan. Efek samping ketamin pada dosis kecil hampir diabaikan, tetapi jika timbul juga, kami akan langsung melakukan antisipasi dan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang sudah dipersiapkan sebelumnya.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Seluruh biaya akan ditanggung oleh peneliti. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari obat yang tepat untuk mencegah hipotensi akibat penyuntikan propofol pada tahap awal pembiusan.
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut :
1. Satu hari sebelum pembedahan dilakukan, malam harinya sukarelawan akan dipasang infus di kamar sukarelawan dirawat.
2. Pagi harinya sukarelawan dibawa ke kamar operasi. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak. Kedua kelompok akan disuntikkan obat penghilang rasa sakit dan penenang.
3. Kelompok I akan disuntikkan ketamin dosis 0,5 mg/kgBB sesaat sebelum pembiusan dimulai, sedangkan Kelompok II akan disuntikkan ketamin dosis 0,5 mg/kgBB sesaat sebelum pembiusan dimulai.
4. Setelah ketamin kedua kelompok akan disuntikkan propofol.
5. Semua sukarelawan baik kelompok I maupun kelompok II dicatat tekanan darah, laju jantung dan laju nafas sebelum pembiusan dan pada saat pembiusan.
6. Selanjutnya sukarelawan akan dipertahankan tetap tidur sampai pembedahan selesai.
7. Setelah pembedahan selesai sukarelawan akan dibangunkan dan selanjutnya akan dirawat di ruangan atau ICU sesuai dengan kondisi sukarelawan.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi dr. Dwi Lunarta Siahaan ( Tel : 061-77011377 ) untuk mendapat pertolongan. Selain dari itu penelitian ini juga diawasi konsultan-konsultan di bagian anestesiologi dan reanimasi, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tadi.
Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini (± 1 hari). Bila masih ada hal – hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Dwi Lunarta Siahaan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitan yang telah disiapkan. Medan,………. 2010 Peneliti,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (‘INFORMED CONSENT’)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat :
Pekerjaan : Pendidikan :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :
“PERANAN KETAMIN 0,5 MG/KGBB IV DALAM PENCEGAHAN HIPOTENSI AKIBAT INDUKSI PROPOFOL 2 MG/KGBB IV PADA ANESTESI UMUM”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu- waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta / mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama ………dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,………2010
Mengetahui Yang menyatakan Penanggung
Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
LAMPIRAN 4
LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN
Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Pendidikan Terakhir : Suku / Bangsa : Tinggi Badan : Berat Badan : BMI :
No. Medical Record :
Diagnosa :
Tindakan :
PS ASA : Mulai Anestesi : Selesai: Mulai Operasi : Selesai: Basal Setelah perlakuan Setelah propofol Setelah intubasi 5’ setelah intubasi TD sistolik TD diastolik Laju nadi Laju nafas
EFEK SAMPING Y A / TIDAK W A K T U MUAL
MUNTAH HALUSINASI SEDASI
DEPRESI NAFAS
LAMPIRAN 5 PERSETUJUAN KOMITE ETIK FK-USU
LAMPIRAN 6
RANDOMISASI BLOK SAMPEL
Nomor Sekuens 00-04 AAABBB 05-09 AABABB 10-14 AABBAB 15-19 AABBBA 20-24 ABAABB 25-29 ABABAB 30-34 ABABBA 35-39 ABBAAB 40-44 ABBABA 45-49 ABBBAA 50-54 BAAABB 55-59 BAABAB 60-64 BAABBB 65-69 BABAAB 70-74 BABABA 75-79 BABBAA 80-84 BBAAAB 85-89 BBAABA 90-94 BBABAA 95-99 BBBAAA Kelompok A : Ketamin 0,5 mg/kgBB IV Kelompok B : Ketamin 0,7 mg/kgBB IV
Pena jatuh diangka 56, maka angka berikutnya adalah: 61, 66, 25, 24, 30, 45, 25, 19, 38, 77, 31, 12, 46, 38.
LAMPIRAN 7 DAFTAR SAMPEL PENELITIAN Umur Jenis No. Nama Kelompok (thn) kelamin 1 RACHEL B 16 P 2 DERMAWAN A 43 P 3 SULIAN A 35 L 4 TUAH P B 15 L 5 ZAMZANI B 45 L 6 SIMSON B 41 L 7 DENI B 30 L 8 IMELDA A 30 P 9 JOSUA B 42 L 10 SURIANI A 47 P 11 SAIFUL AMIN A 28 L 12 FAHRIANI B 15 P 13 ASUPRIANTO A 20 L 14 SRI B 15 P 15 JUMIAH A 30 P 16 ELSERIA B 30 P 17 RUSMIATI A 44 P 18 JIHAN B 15 P 19 SYAHRUL A 45 L 20 TIRAMSA S B 38 P 21 SAIRING A 39 L 22 SARING A 39 L 23 SYAFARUDIN B 41 L 24 HUSNA B 28 P 25 LINDA A 44 P 26 JOHN HERDI B 30 L 27 KARSUN A 43 L 28 BAMBANG B 29 L 29 ISHARIANTO B 29 L 30 WATI A 28 P 31 ALAM A 36 L 32 YOYON B 17 L 33 DEVI B 23 P 34 FABOOFONA B 31 L 35 RUTMIDAS A 17 P 36 JAWALI A 35 L 37 SYAMSINAR A 41 P 38 NURHAYATI B 28 P 39 AGUS SALIM A 30 L 40 ASMILAWATI B 37 P 41 ENDRIWATI A 32 P 42 MARIA B 31 P 43 UMA A 19 L 44 M. RIDWAN A 41 L 45 SRI SUCI B 23 P 46 SYAFARUDIN B 26 L 47 GOZALI B 27 L 48 NURUNIA A 48 P 49 GURNO A 33 L 50 INEKE HIA B 22 P 51 LESTIANI B 24 P 52 RUKIEM A 46 P 53 IDA A 24 P 54 MARINGOT B 41 P 55 SUNINGSIH B 38 P 56 NABARI A 41 P 57 SUKIR B 41 L 58 ROSALINA B 38 P 59 ALBERT A 45 L 60 LELI A 30 P 61 ERIKA A 41 P 62 SURIYATI A 40 P 63 SITI RAHMA A 37 P 64 INDRA B 38 L 65 HENRI B 40 L 66 IRMA A 35 P 67 ALIMANTONI A 45 L 68 ROHANA A 35 P 69 LIOFRAYETI B 40 P 70 HASNUL B 19 L 71 SAUDAH A 33 P 72 ROSANI B 42 P 73 HENDRA A 27 L 74 MASMURNI B 30 P 75 IDRIS B 38 L 76 HALIDA B 40 P 77 BERTIANA A 41 P 78 ERMA A 25 P
79 SULUDIN A 37 L
80 RAHMAD B 28 L