D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI
8. Ketentuan Pembayaran Manfaat
a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi
Untuk mempercepat proses penggantian biaya perawatan/pengobatan, maka peserta pegawai diminta untuk :
i. Memantau kebenaran data pribadi dan keluarga masing-masing yang tercatat di HCMS.
ii. Menyampaikan data email dan handphone yang aktif kepada BNI Life melalui website BNI Life di http://www.bni-life.co.id/askesbni/
b. Persyaratan Pengajuan Klaim
i. Setiap tagihan biaya perawatan/pengobatan yang diajukan Peserta/Unit kepada BNI Life harus dilengkapi dengan data pendukung (Surat Dokter, Kuitansi dsb) yang dapat dipertanggung- jawabkan.
ii. Dokumen Klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal kuitansi.
iii. Sedangkan untuk klaim ulang selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat BNI Life.
iv. Dalam hal klaim telah diproses oleh perusahaan / asuransi lain maka dokumen klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat keterangan dari perusahaan / asuransi lain tersebut.
v. Apabila pengajuan klaim melebihi batas waktu yang ditetapkan di atas, maka biaya tersebut tidak ditanggung oleh BNI Life.
vi. Dokumen-dokumen yang harus dilengkapi dalam pengajuan klaim dapat dilihat dalam Lampiran-5.
c. Pembayaran Klaim i. BNI Life
Klaim yang diajukan ke BNI Life akan dibayarkan selambat-lambatnya: 1. 10 (sepuluh) hari kerja untuk klaim normal.
2. 30 (tiga puluh) hari kalender untuk klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut.
3. Dalam hal klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut, BNI Life akan memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada SDM dan YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja.
4. Dalam hal klaim masih memerlukan kelengkapan persyaratan pengajuan klaim atau klaim yang ditolak, BNI Life akan memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja.
Batasan hari dimaksud ditetapkan sejak dokumen klaim diterima secara lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim oleh BNI Life.
Pembayaran klaim dilakukan sebagai berikut :
Transfer Pembayaran Klaim Jenis Prosedur Klaim Rekening
Unit
Rekening Gaji Pegawai a. Provider
b. Indemnity X
Dikirim langsung Peserta X
c. Reimburse Biasa
Dikirim melalui BUM X
c. Reimburse dengan Talangan Unit X d. Santunan Duka dan Personal Accident X
Khusus untuk program asuransi kesehatan, apabila plafond pegawai telah habis, maka pegawai tetap mengirimkan klaimnya melalui BNI Life untuk diadministrasikan/diteruskan ke YKP untuk diperhitungkan overlimitnya.
ii . YKP
1. Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit atau terdapat biaya risiko sendiri yang menjadi beban Pegawai.
2. Pembayaran overlimit yang menjadi hak Pegawai akan dibayarkan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life.
3. Pendebetan YKP kepada unit atas beban Pegawai, dilakukan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life.
d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan
i. BNI Life hanya akan membayar seluruh atau sebagian jumlah klaim yang diajukan sesuai dengan diagnosis penyakit yang tercantum pada formulir laporan klaim, setinggi-tingginya tidak melebihi kelas yang menjadi haknya maupun jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat cfm
Lampiran 2.
ii. Apabila Peserta menggunakan fasilitas kesehatan melebihi jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat (melebihi Plafon), dengan ketentuan kelebihan tersebut diakibatkan oleh faktor medis (Contoh : masa perawatan yang lama sehingga biaya yang ditimbulkan melebihi plafon), maka atas kelebihannya diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
• 90% dari nilai tagihan yang melebihi Plafon merupakan beban BNI melalui YKP,
• 10% lainnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan.
iii. Apabila Peserta memiliki fasilitas kesehatan lebih dari 1 sumber, maka diberlakukan aturan :
1. Apabila Peserta Pasangan tercatat sebagai peserta pada Asuransi Kesehatan selain BNI Life, maka klaim penggantiannya dibayarkan oleh Asuransi Kesehatan tersebut, sedangkan kekurangannya dapat ditagihkan kepada BNI Life dengan mempergunakan copy tagihan disertai surat keterangan yang menyebutkan jumlah tagihan yang telah dibayarkan. Penggantian diberikan apabila terjadi overlimit pada kelas yang menjadi haknya di BNI Life atau haknya di asuransi kesehatan selain BNI Life. Contoh :
Pegawai A memiliki hak di BNI Life kelas II A dan hak peserta pasangan di perusahaan Asuransi X kelas I. Maka penggantian akan diberikan sesuai dengan manfaat yang diperoleh di perusahaan asuransi X (kelas I).
Apabila pegawai A dirawat dan menempati kelas kamar sesuai dengan hak kelas di perusahaan asuransi X :
Total biaya di RS = Rp.10.000.000 Pembayaran sesuai dengan limit pegawai di asuransi X = Rp. 8.000.000 maka Overlimit benefit tersebut sebesar Rp 2,000,000 dapat ditagihkan ke BNI Life untuk mendapatkan penggantian.
2. Dalam hal Peserta tercatat sebagai peserta pada asuransi kesehatan lain, apabila terjadi overlimit baru dapat diproses di YKP jika proses klaim di BNI Life atau asuransi lain telah diselesaikan terlebih dahulu.
3. Apabila Peserta menggunakan fasilitas perawatan atau pengobatan yang melebihi kelas yang menjadi haknya baik di BNI Life maupun di asuransi lainnya, maka segala biaya yang timbul atas penggunaan kelas yang lebih tinggi tersebut sepenuhnya merupakan beban peserta / Risiko Sendiri. 4. Apabila sumber pembiayaan fasilitas kesehatan pegawai dan pasangan
kedua-duanya berasal dari BNI (untuk pernikahan sesama pegawai), Peserta hanya diperkenankan mempergunakan salah satu diantaranya yaitu yang menyediakan fasilitas yang tertinggi.
e. Mata Uang
Jenis mata uang yang dipergunakan Peserta adalah sebagai berikut : i. Pelayanan Domestik :
Pelayanan Domestik adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dinilai dalam mata uang rupiah. Pembayaran atas Pelayanan Domestik dilakukan dengan mempergunakan jenis mata uang rupiah.
ii. Pelayanan Internasional :
Pelayanan Internasional adalah Pelayanan Asuransi Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang dengan pertimbangan medis harus menjalankan pengobatan diluar negeri sehingga dinilai dalam mata uang asing seperti Dolar Singapura (Sin$), Dollar Amerika (US$), Poundsterling (£) atau mata uang asing lainnya. Pembayaran atas Pelayanan Internasional dilakukan dalam mata uang rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat pembayaran.