Pasal 22
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2010 tentang Formulir dan Buku yang digunakan dalam Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 118 Tahun 2017 tentang Blangko Kartu Keluarga, Registrasi dan Kutipan Akta Pencatatan Sipil (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1764);
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2015 tentang Spesifikasi Blangko serta Formulasi Kalimat dalam Register Akta Pengesahan Anak dan Kutipan Akta Pengesahan Anak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1134), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 102
Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2015 tentang Spesifikasi Blangko serta Formulasi Kalimat dalam Register Akta Pengesahan Anak dan Kutipan Akta Pengesahan Anak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1542); dan
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2016 tentang Percepatan Peningkatan Cakupan Kepemilikan Akta Kelahiran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 325),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 23
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 27 Desember 2019
MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, ttd
MUHAMMAD TITO KARNAVIAN
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 31 Desember 2019.
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019 NOMOR 1790. Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum,
R. Gani Muhamad, SH, MAP Pembina Utama Muda (IV/c) NIP. 19690818 199603 1001…... …...
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 109 TAHUN 2019
TENTANG FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
FORMULIR PENGAJUAN PELAYANAN, FORMULIR HASIL PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK, PENCATATAN SIPIL, PEMANFAATAN DATA, CATATAN PINGGIR, PETUNJUK PENGISIAN BUKU CETAKAN, DAN SPESIFIKASI STEMPEL JABATAN
PEJABAT PENCATATAN SIPIL
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR"
Pilih salah satu:
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/Name of Head of the Family :
2. Alamat/Address
3. Kode Pos/Post Code : 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang
7. Telepon/Telephone Number/ Handphone :
8. Email :
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
DATA WILAY AH
9. Kode-Nama Provinsi/Code-Province :
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality :
11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District :
12. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village :
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sub-Village :
A lamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri)
1. Alamat :
2. Kota : :
4. Negara :
5. Kode Pos : 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang
7. Telepon / Handphone :
8. Email :
Diisi oleh Petugas
Kode-Nama Negara :
Kode-Nama Perwakilan RI :
3. Provinsi/Negara Bagian
KOP PEMERINT A H KA BUPA T EN/KOT A /PERWA KILA N RI
F-1.01
FORMULIR BIODA T A KELUA RGA
DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d. 41
-For Foreigners only, please fill column 2 to 13, 15 to 41
-bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s/d 41 No. No. (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
No. Akta Lahir
No. (8) (15) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. No. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tanggal Perkawinan (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Nomor Akta Perkawinan
Type of Blood Religion Marital Status
Nomor Akta Kelahiran Gol. Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME Status
Perkawinan PerkawinanAkta
Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan
Sponsor Address (9)
No SK
(10) (11) (12) (13)
Type of Sponsor Sex Place of Birth Date of Birth Nationality Penetapan WNI
(14)
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
Nama Sponsor
Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsor Name
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. No. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mengetahui, Kepala Perwakilan RI di ……….. PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Nama Lengkap Nama Jelas/Name
NIP.
Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluarga/Head of Family
dan Pencatatan Sipil/UPT Dinas Dukcapil/
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
(33)
Tanggal Terbit ITAS/
ITAP Tanggal Akhir ITAS/ ITAP Tempat Datang Pertama Tgl Kedatangan Pertama NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
No. Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal Perceraian Hubungan Status Dalam Keluarga
Kelainan Fisik & Mental Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Jenis
Pengisian formulir diperuntukkan bagi penduduk dan WNI di luar wilayah NKRI DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat : 3. Kode Pos : 4. RT : 5. RW : 6. Jml Anggota Keluarga : 7. Telepon :
8. Email : Diisi dengan alamat email yang dimiliki oleh Kepala Keluarga DATA WILAYAH 9. Provinsi : 10. Kabupaten/Kota : 11. Kecamatan : 12. Desa/Kelurahan : 13. Dusun/Dukuh/Kampung :
ALAMAT DI LUAR NEGERI (diisi oleh WNI di luar wilayah NKRI)
1. Alamat :
2. Kota :
3. Provinsi/Negara Bagian : Diisi sesuai dengan provinsi/negara bagian dimana pemohon bertempat tinggal
4. Negara :
5. Kode Pos :
6. Jml Anggota Keluarga :
7. Telepon :
8. Email : Diisi dengan alamat email yang dimiliki oleh Kepala Keluarga Bagian ini diisi dengan data kepala keluarga dan anggota keluarga
1. Nomor Urut 13. Kewarganegaraan
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari Diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak Ditulis 'WNI' apabila penduduk adalah warga negara Indonesia, kandung dan seterusnya. Ditulis nama kewarganegaraan sesuai asal negaranya bagi WNA
2. Nama Lengkap Ditulis WNI/Nama kewarganegaraan asing bagi anak berkewarganegaraan Diisi nama kepala keluarga dan anggota keluarga secara lengkap sesuai ganda terbatas
dengan Surat Keterangan Kelahiran, Akte Kelahiran, iijazah, 14. SK Penetapan WNI
dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman Diisi sesuai dengan SK Penetapan WNI pemohon yang bersangkutan gelar akademis, gelar kebangsawanan ataupun gelar agama. 15. Akte Lahir
Nama penduduk ditulis secara lengkap tanpa disingkat, Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen menggunakan aksara dan tidak diperkenankan menggunakan simbol, kependudukan pemohon, yaitu mempunyai dokumen kelahiran atau tidak serta tidak mencantumkan nama alias 1 Tidak Ada
3&4 Gelar 2 Ada
Diisi gelar akademis, gelar kebangsawanan ataupun gelar agama, yang 16. Nomor Akte Kelahiran
letak penulisannya menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku (Untuk Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang gelar depan diisi pada kolom (3) dan Gelar belakang diisi pada kolom (4) dimiliki oleh pemohon.
5. Nomor Paspor 17. Golongan Darah
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku. Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban).
6. Tanggal Berakhir Paspor 1 A 5 A+ 9 AB+ 13 Tidak Tahu Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku 2 B 6 A- 10
AB-paspor. 3 AB 7 B+ 11 O+
7. Nama Sponsor 4 O 8 B- 12 O-Diisi oleh Orang Asing pemegang ITAS/ITAP, dengan nama 18. Agama
lembaga atau perseorangan yang mensponsori Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban)
kedatangannya di Indonesia. 1 Islam 4 Hindu
8. Tipe Sponsor 2 Kristen 5 Buddha Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 3 Katholik 6 Kong Hu Cu
1 Organisasi Internasional 7
2 Pemerintah *) Khusus bagi Orang Asing.
3 Perusahaan 19. Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME
4 Perorangan Diisi dengan nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Sesuai Pengakuan Penduduk
5 Tanpa Sponsor 20. Status Perkawinan
9. Alamat Sponsor Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban). Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap Jika statusnya "belum kawin" langsung ke kolom mengenai dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau Status Hubungan Dalam Keluarga.
yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta Jika statusnya "kawin" langsung ke pertanyaan mengenai nomor RT dan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kota dan Akta Perkawinan. Jika statusnya "cerai hidup" langsung ke
provinsi. pertanyaan mengenai Akta Perceraian.
10. Jenis Kelamin 1 Belum Kawin 4 Cerai Hidup Tercatat Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 2 Kawin Tercatat 5 Cerai Hidup Belum Tercatat
1 Laki-laki 3 Kawin Belum Tercatat 6 Cerai Mati
2 Perempuan 21. Akta Perkawinan
11. Tempat Lahir Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi Diisi Nama Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai yg tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, dokumen atau tidak.
bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. 1 Tidak Ada
12. Tanggal, Bulan, Tahun Lahir 2 Ada
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. 22. Nomor Akta Perkawinan
Jika tidak diketahui tanggal dan bulan lahir, harap ditulis Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan dimiliki oleh suami dan istri.
pengakuannya. jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis 23. Tanggal Perkawinan
tanggal 15 dengan bulan sesuai pengakuannya Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama atau kepercayaannya, sebagaimana tertera
pada Akta Perkawinan atau pada SPTJM Perkawinan/Perceraian Belum Tercatat. Lainnya, yaitu ……… *)
Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal
Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW atau nama lainnya di Luar Negeri.
Diisi sesuai dengan Kota dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan negara dimana pemohon bertempat tinggal
Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
PENGISIAN DATA KELUARGA
Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal
(F-1.01)
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA DAN DATA WILAYAH
Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua.
Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
Diisi sesuai dengan kode Rukun Tetangga alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) Diisi sesuai dengan kode Rukun Warga alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
24. Akta Cerai 43 Pastor 69 Arsitek Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi 44 Wartawan 70 Akuntan kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, 45 Ustadz/Mubaligh 71 Konsultan
mempunyai dokumen atau tidak. 46 Juru Masak 72 Dokter
1 Tidak Ada 47 Promotor Acara 73 Bidan
2 Ada 48 Anggota DPR-RI 74 Perawat
25. Nomor Akta Perceraian 49 Anggota DPD 75 Apoteker Diisi dengan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki 50 Anggota BPK 76 Psikiater/Psikolog
oleh pemohon 51 Presiden 77 Penyiar Televisi
26. Tanggal Perceraian 52 Wakil Presiden 78 Penyiar Radio Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari 53 Anggota Mahkamah 79 Pelaut Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama, atau sesuai yang Konstitusi 80 Peneliti tertera pada SPTJM Perceraian. 54 Anggota Kabinet/ 81 Sopir
27. Status Hubungan Dalam Keluarga Kementerian 82 Pialang Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dan anggota 55 Duta Besar / Kepala Perwakilan 83 Paranormal
keluarga dengan kepala keluarga. 56 Gubernur 84 Pedagang
1 Kepala keluarga 6 Cucu 57 Wakil Gubernur 85 Perangkat Desa
2 Suami 7 Orangtua 58 Bupati 86 Kepala Desa
3 Istri 8 Mertua 59 Wakil Bupati 87 Biarawati
4 Anak 9 Famili 60 Walikota 88 Wiraswasta
5 Menantu 10 Lainnya 61 Wakil Walikota 89 Anggota Lembaga Tinggi Lainnya
28. Kelainan Fisik dan Mental 62 Anggota DPRD Provinsi 90 Artis Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan 63 Anggota DPRD Kab/Kota 91 Atlit
jawaban) PROFESI SELAIN PEGAWAI 92 Cheff
1 Tidak Ada NEGERI DAN MANDIRI 93 Manajer
2 Ada 64 Dosen 94 Tenaga Tata Usaha
29. Penyandang Cacat 65 Guru 95 Operator
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 66 Pilot 96 Pekerja Pengolahan, Kerajinan 1 Cacat fisik 4 Cacat Mental/Jiwa 67 Pengacara 97 Teknisi
2 Cacat netra/buta 5 Cacat Fisik dan Mental 68 Notaris 98 Asisten Ahli
3 Cacat Rungu/ Wicara 6 Cacat lainnya 99 Lainnya, ………
30. Pendidikan Terakhir
Diisi dengan jenajng pendidikan terakhir yang ditempuh oleh setiap 32. Nomor ITAS/ITAP
anggota keluarga pada saat pengisisan formullir Diisi dengan nomor ITAS/ITAP yang dimiliki 1 Tidak/Belum sekolah 6 Diploma I/II 33. Tempat diterbitkannya ITAS/ITAP 2 Belum tamat SD/Sederajat 7 Akademi/ Diploma III/ Sarjana Muda Diisi sesuai dengan tempat diterbitkannya ITAS/ITAP 3 Tamat SD 8 Diploma IV/ Strata I/ Strata II 34. Tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP 4 SLTP/SMP/Sederajat 9 Strata III Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP 5 SLTA/SMA/Sederajat 10 Lainnya 35. Tanggal berakhirnya ITAS/ITAP
31. Jenis Pekerjaan Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan 36. Tempat Kedatangan Pertama
jawaban). 21 Buruh Nelayan/Perikanan Diisi sesuai dengan tempat kedatangan pertama kali di Indonesia 1 Belum/Tidak Bekerja 22 Buruh Peternakan 37. Tanggal Kedatangan Pertama
2 Mengurus Rumah Tangga 23 Pembantu Rumah Tangga Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kedatangan 3 Pelajar/Mahasiswa 24 Tukang Cukur pertama kali di Indonesia.
4 Pensiunan 25 Tukang Listrik 38. NIK Ibu
5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 26 Tukang Batu Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk 6 Tentara Nasional Indonesia 27 Tukang Kayu Kependudukan ibu kandung pemohon
(TNI) 28 Tukang Sol Sepatu 39. Nama Lengkap Ibu
7 Kepolisian RI (POLRI) 29 Tukang Las/Pandai Besi Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai 8 Perdagangan 30 Tukang Jahit dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai ijazah,
9 Petani/Pekebun 31 Tukang Gigi dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman , tanpa pencantuman 10 Peternak 32 Penata Rias gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
11 Nelayan/Perikanan 33 Penata Busana 40. NIK Ayah
12 Industri 34 Penata Rambut Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk 13 Konstruksi 35 Mekanik Kependudukan ayah kandung pemohon.
14 Transportasi 36 Seniman 41. Nama Lengkap Ayah
15 Karyawan Swasta 37 Tabib Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai 16 Karyawan BUMN 38 Paraji dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai ijazah,
17 Karyawan BUMD 39 Perancang Busana dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman 18 Karyawan Honorer 40 Penterjemah gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
19 Buruh Harian Lepas 41 Imam Masjid 20 Buruh Tani/Perkebunan 42 Pendeta
FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN
I. DATA PEMOHON:
1. NAMA LENGKAP :
2. No. Induk Kependudukan :
3. Nomor Kartu Keluarga :
II. JENIS PERMOHONAN:
I KARTU
KELUARGA II KTP-el III. KARTU IDENTITAS
ANAK
IV PERUBAHAN DATA
A BARU A. BARU A BARU A KK
1. Membentuk Keluarga Baru 2. Penggantian
Kepala Keluarga
B PINDAH DATANG B HILANG/RUSA
K B KTP-el
3. Pisah KK 1. Hilang
4. Pindah Datang C HILANG/RUSAK 2. Rusak C KIA
5. WNI dari LN karena Pindah 1. Hilang melampirkan: 1) Formulir Perubahan Data; dan 2) Bukti Perubahan Data 6. Rentan Adminduk 2. Rusak C. Perpanjangan ITAP B. PERUBAHAN DATA 1. Menumpang dalam KK D PERPANJANGAN ITAP D Lainnya 2. Peristiwa Penting 3. Perubahan elemen data yang tercantum dalam KK E. PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARA AN
C. HILANG/RUSAK F LUAR DOMISILI 1. Hilang
2. Rusak G TRANSMIGRASI
III. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
KK Lama/KK Rusak Surat keterangan/bukti perubahan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting. Buku nikah/kutipan akta
perkawinan SPTJM perkawinan/perceraian belum tercatat
Kutipan akta perceraian; Akta Kematian
Surat Keterangan Pindah Surat pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rusak Surat Keterangan Pindah Luar
Negeri Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
KTP-El Rusak Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga Dokumen Perjalanan Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua/wali Surat keterangan hilang dari
kepolisian Kartu izin tinggal tetap;
..., ..., 20... Petugas, ( Nama Lengkap ) Pemohon, (____________________________________) F 1.02
Petunjuk Pengisian F-1.02
FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN
I. 1. Nama Lengkap : Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua.
2. No. Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3. Nomor Kartu Keluarga : Diisi dengan nomor KK
II. Jenis Permohonan : Dibulatkan sesuai dengan peristiwa kependudukan yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari satu jenis permohonan.
III. Persyaratan yang
dilampirkan : Diberi tanda Centang (√) pada kolom yang sesuai
Perhatian:
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. No KK :
2. :
3. :
4. Jenis Permohonan : D. SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN) Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
5. : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos
6. Klasifikasi Kepindahan : Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota; Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
7. Alamat Pindah : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos
8. Alasan Pindah : Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (sebutkan)
Pendidikan Kesehatan Keluarga ……….
9. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Anggota Keluarga
10. Anggota Keluarga : Numpang KK Membuat KK Baru Tidak Pindah
11. Anggota Keluarga : Numpang KK Membuat KK Baru yang Pindah
12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah
NO. NIK NAMA LENGKAP*)
SHDK*)
Alamat Asal
FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK
Nama Lengkap Pemohon NIK
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
13. Nama Sponsor :
14. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15. Alamat Sponsor :
16. Nomor dan Tanggal : KITAS & KITAP
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17. Negara Tujuan :
18. Alamat Tujuan :
19. Penanggung Jawab :
20. Rencana Pindah Tanggal : Tgl. Bln. Thn.
NIP………
Mengetahui, ………, ………...………..20………
Kepala Dinas /Suku Dinas/UPT Dinas Pemohon,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil ………
( ……….. ) ( ……….………. )
Nomor Tanggal Masa Berlaku
1 Nomor KK : Diisi nomor KK sesuai daerah Asal 2 Nama Lengkap Pemohon
:
Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua.
3 NIK : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)/Nomor Identitas Tunggal (NIT) yang berlaku.
4 Jenis Permohonan : Diceklist sesuai dengan dokumen kependudukan yang dibutuhkan pemohon beserta alasan pemohonan (dapat dipilih lebih dari satu dokumen kependudukan )
5 Alamat Asal : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW yang baru
6 Alamat Pindah : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW yang baru
a. Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal b. Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal c. Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal d. Provinsi : Diisi sesuai dengan provinsi/negara bagian dimana pemohon bertempat tinggal
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Permohonan Surat Keterangan Kependudukan
7 Alasan Pindah : Diceklist sesuai dengan alasan pindah pemohon sebagaimana kolom yang telah tersedia. 8 Jenis Kepindahan : Diceklist sesuai dengan jenis kepindahan pemohon sebagaimana kolom yang telah tersedia. 9 Klasifikasi Kepindahan : Diceklist sesuai dengan klasifikasi kepindahan pemohon sebagaimana kolom yang telah
tersedia.
10 Status KK Bagi yang Tidak Pindah : Diceklist sesuai dengan pilihan anggota keluarga yang tidak pindah. 11 Status KK Bagi yang Pindah : Diceklist sesuai dengan pilihan anggota keluarga yang pindah. 12 Daftar Anggota Keluarga yang Pindah : Diisi sesuai dengan jumlah dan data anggota keluarga yang pindah.
13 Nama Sponsor : Diisi dengan nama lembaga atau perorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia. 14 Tipe Sponsor : diceklist sesuai dengan tipe sponsor yang mensponsori kedatangannya di Indonesia. 15 Alamat Sponsor : Diisi dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap dengan nama jalan atau
kampungatau dusun atau dukuh atau lingkungan dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.
16 Nomor dan Tanggal KITAS & KITAP : Diisi sesuai dengan Nomor dan tanggal KITAS dan KITAP yang dimiliki
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17 Negara Tujuan : Diisi sesuai dengan Nama Negara tujuan
18 Alamat Negara Tujuan : Diisi sesuai dengan Alamat Lengkap pada Negara Tujuan
19 Penanggung Jawab : Diisi dengan perseorangan atau lembaga yang menaungi dan bertanggung jawab atas kepindahan penduduk tersebut ke luar negeri.
20 Rencana Pindah Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kepindahan.
Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan KK/KTP-el/KIA/Surat Keterangan Kependudukan Lainnya