1. Dalam hal diperlukan, Pelapor wajib memenuhi undangan Desk Kepatuhan dan/atau KPK jika menurut pertimbangan Desk Kepatuhan dan/atau KPK diperlukan informasi lebih lanjut terkait praktek Gratifikasi yang telah dilaporkannya. Tujuannya adalah untuk mengklarifikasi dan melakukan pemetaan/mapping terhadap praktek Gratifikasi yang dilaporkannya.
2. Desk Kepatuhan dan/atau KPK akan menerbitkan Surat Keputusan mengenai kepemilikan Benda Gratifikasi sesuai dengan kewenangannya masing-masing, dan Pelapor diwajibkan menindaklanjuti keputusan tersebut.
3. Pelapor yang telah menyampaikan laporan Gratifikasi sesuai ketentuan berdasarkan Pedoman ini tidak dikenakan ancaman tindak pidana sebagaimana telah diatur dalam Undang-Undang Nomor 31 tahun 1999 yang telah diamandemen berdasarkan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, kecuali diatur lain.
E. Prosedur Tindak Lanjut Atas Pelaporan Gratifikasi yang Diterima Desk Kepatuhan
Seluruh Laporan Gratifikasi yang diterima oleh Desk Kepatuhan akan dipilah dan diseleksi antara laporan yang cukup ditindaklanjuti oleh Desk Kepatuhan dan yang harus ditindaklanjuti oleh KPK. Pengklasifikasiannya adalah sebagai berikut:
1. Laporan Gratifikasi yang Ditangani Oleh Perusahaan
a. Pelapor mengisi formulir pada aplikasi Sistem Pelaporan Gratifikasi dan/atau Formulir Gratifikasi serta melengkapinya dengan dokumen-dokumen terkait/relevan untuk kemudian disampaikan kepada Desk Kepatuhan.
Dokumen terkait/relevan dimaksud antara lain dapat berupa: 1) Foto/dokumentasi Gratifikasi;
2) Copy surat perintah tugas, pelaksanaan kerja atau pemenuhan permintaan kegiatan seminar, promosi, pelatihan dan lain-lain;
3) Daftar pemberian hadiah; dan
4) Dokumen lain yang dipandang perlu sesuai dengan kondisi praktek Gratifikasi yang dilakukan.
Formulir Gratifikasi dan dokumen-dokumen kelengkapannya untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut ”Laporan Gratifikasi”.
b. Dalam hal laporan yang diterima dalam bentuk hardcopy, maka Desk Kepatuhan menerima Laporan Gratifikasi dan meng-input ke dalam Register Gratifikasi yang berisi antara lain:
1) Nomor Laporan; 2) Tanggal Laporan;
3) Data Pelapor (Nama/NIK, Unit Kerja, dan Nomor Kontak); 4) Nama Kepala Unit Kerja
5) Nama pihak/lembaga pemberi; 6) Jenis dan Bentuk Gratifikasi; 7) Nilai/perkiraan nilai Gratifikasi; 8) dan seterusnya.
c. Desk Kepatuhan memastikan kelengkapan data yang tercantum dalam Formulir Gratifikasi (menggunakan Form. GT.01) dan melakukan verifikasi. Dalam hal ini, Desk Kepatuhan dapat meminta Pelapor untuk melengkapi dokumentasi jika masih terdapat kekurangan dan diperlukan informasi tambahan.
d. Dalam hal Laporan Gratifikasi dinilai sudah lengkap, maka Desk Kepatuhan membubuhkan stempel bertuliskan ”LENGKAP” dan paraf pada lembar Formulir Gratifikasi (menggunakan Form. GT.01).
e. Setiap Laporan Gratifikasi akan dilakukan review awal oleh Desk Kepatuhan dengan menggunakan lembar review checklist Gratifikasi (menggunakan Form. GT.03). Selanjutnya hasil review ditindaklanjuti Kepala Desk Kepatuhan untuk memperoleh rekomendasi persetujuan.
f. Jika Kepala Desk Kepatuhan memberikan persetujuan atas rekomendasi tersebut, maka Desk Kepatuhan akan melakukan analisis (menggunakan Form. GT.04) dengan mengundang rapat Sekretaris Perusahaan, Desk Hukum dan Divisi SDM untuk melakukan Rapat pembahasan terhadap penentuan pemanfaatan berdasarkan Laporan Gratifikasi tersebut. g. Kepala Desk Kepatuhan akan mempertimbangkan hasil
analisis tersebut di atas untuk kemudian menentukan kepemilikan atas Benda Gratifikasi.
h. Desk Kepatuhan menyampaikan keputusan penentuan pemanfaatan kepada Pelapor dan/atau Penerima dan memonitor tindak lanjut penyerahan Benda Gratifikasi yang ditentukan menjadi milik Perusahaan, jika diperlukan.
i. Desk Kepatuhan mengisi Lembar Rekapitulasi Penanganan dan Tindak Lanjut Pelaporan Gratifikasi dan wajib diserahkan kepada KPK pada hari ke-1 (satu) setiap 2 (dua) minggu (untuk laporan yang diterima dua minggu sebelumnya) disertai dengan:
1) Asli Formulir Gratifikasi (menggunakan Form. GT.02); 2) Dokumen pendukung pelaporan Gratifikasi, sebagaimana
tercantum dalam Poin E.1.a);
3) Lembar review checklist Pelaporan Gratifikasi (menggunakan Form. GT.03); dan
4) Lembar Checklist Analisis Pelaporan dan Penentuan Pemanfaatan Penerimaan Gratifikasi (menggunakan Form. GT.04).
j. KPK menerima dan memproses Laporan tersebut di atas sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Laporan Gratifikasi yang Diserahkan ke KPK
a. Pelapor mengisi aplikasi Sistem Pelaporan Gratifikasi dan/ atau Formulir Gratifikasi (menggunakan Form. GT.01) serta melengkapinya dengan dokumen-dokumen terkait untuk kemudian disampaikan kepada Desk Kepatuhan.
Dokumen terkait dimaksud antara lain dapat berupa: 1) Foto/dokumentasi Benda Gratifikasi;
2) Copy surat perintah tugas, pelaksanaan kerja atau pemenuhan permintaan kegiatan seminar, promosi, pelatihan dan lain-lain;
3) Daftar pemberian hadiah; dan
4) Dokumen lain yang dipandang perlu sesuai dengan kondisi praktek Gratifikasi yang dilakukan.
Formulir Gratifikasi dan dokumen-dokumen kelengkapannya untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut ”Laporan Gratifikasi”.
b. Dalam hal laporan yang diterima dalam bentuk hardcopy, maka Desk Kepatuhan menerima Formulir Gratifikasi dan meng-input ke dalam Register Gratifikasi yang berisi antara lain:
1) Nomor Laporan; 2) Tanggal Laporan;
3) Data Pelapor (nama, unit kerja dan Kepala Unit Kerja); 4) Nama pihak/lembaga pemberi;
5) Jenis dan Bentuk Gratifikasi; dan 6) Nilai/perkiraan nilai Gratifikasi.
c. Desk Kepatuhan memastikan kelengkapan data yang tercantum dalam Formulir Gratifikasi dan memverifikasinya. Dalam hal diperlukan, Desk Kepatuhan dapat meminta Pelapor untuk melengkapi dokumentasi jika menurut Desk Kepatuhan masih terdapat kekurangan dan diperlukan informasi tambahan.
d. Dalam hal Laporan Gratifikasi dinilai sudah lengkap, maka Desk Kepatuhan membubuhkan stempel bertuliskan ”LENGKAP” dan paraf pada setiap lembar Formulir Gratifikasi.
e. Setiap Laporan Gratifikasi akan dilakukan review awal oleh Desk Kepatuhan dengan menggunakan lembar review checklist Gratifikasi (menggunakan Form. GT.03). Selanjutnya hasil review ditindaklanjuti Kepala Desk Kepatuhan untuk memperoleh rekomendasi persetujuan.
f. Jika Kepala Desk Kepatuhan memberikan persetujuan atas rekomendasi tersebut, maka Desk Kepatuhan wajib menyampaikan laporan dimaksud kepada KPK pada hari ke-1 (satu) setiap minggu (untuk laporan yang diterima satu minggu sebelumnya), dilengkapi dengan:
1) Asli Formulir Gratifikasi (menggunakan Form. GT.02); 2) Dokumen pendukung Laporan Gratifikasi (sebagaimana
dimaksud pada Poin E.1.a) di atas); dan
3) Lembar review checklist Gratifikasi (menggunakan Form. GT.03).
F. Tindak Lanjut Penanganan Laporan Dugaan Gratifikasi yang Diterima Desk Kepatuhan dari Whistleblowing System (WBS), Instansi Berwenang dan/atau Masyarakat.
Selain dari Pelapor sendiri, Desk Kepatuhan dapat menerima laporan dari Whistleblowing System (WBS), instansi yang berwenang dan/atau masyarakat mengenai dugaan telah dilakukannya praktek Gratifikasi oleh Insan Taspen dan Keluarganya.
Tindak lanjut penanganan laporan dugaan Gratifikasi yang diterima dari WBS, instansi yang berwenang dan/atau masyarakat adalah sebagai berikut:
1. Tindak Lanjut Penanganan Laporan Dugaan Gratifikasi yang Diperoleh dari WBS
a. Insan Taspen dan Keluarganya atau Pihak Ketiga yang mengetahui adanya pelanggaran terhadap ketentuan Pedoman ini, agar segera melaporkan pelanggaran dimaksud melalui WBS yang ada di lingkungan Taspen. Setiap pelaporan yang dilakukan oleh Insan Taspen dan Keluarganya maupun Pihak Ketiga akan dijaga kerahasiannya.
b. Setiap laporan dugaan telah dilakukannya praktek Gratifikasi yang dilakukan oleh Insan Taspen dan Keluarga yang telah diproses dan dianalisis melalui WBS disampaikan kepada Direktur Utama.
c. Direktur Utama berwenang memutuskan laporan-laporan dugaan telah dilakukannya praktek Gratifikasi yang perlu untuk ditindaklanjuti.
d. Laporan-laporan yang perlu untuk ditindaklanjuti tersebut akan diserahkan kepada Desk Kepatuhan untuk selanjutnya menggunakan mekanisme WBS. Tim WBS akan melakukan pemeriksaan kepada Insan Taspen yang diduga telah melakukan praktek Gratifikasi dan mengumpulkan data-data relevan lainnya yang diperlukan.
e. Tim WBS akan melakukan pemeriksaan atas laporan tersebut dengan menggunakan review checklist Gratifikasi dan berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, Tim WBS akan mengkaji apakah laporan dugaan tersebut perlu untuk ditindaklanjuti oleh KPK atau cukup ditindaklanjuti oleh Perusahaan, dengan menggunakan parameter sebagaimana diatur dalam BAB III C.2 di atas.
f. Dalam hal laporan tersebut perlu untuk ditindaklanjuti oleh KPK, maka mekanisme selanjutnya adalah sesuai dengan ketentuan huruf E.2 huruf a sampai dengan f.
g. Dalam hal laporan tersebut cukup ditindaklanjuti oleh Perusahaan, maka mekanisme selanjutnya adalah sesuai dengan ketentuan huruf E.1 huruf a sampai dengan j.
2. Tindak Lanjut Penanganan Laporan Dugaan Gratifikasi yang Diperoleh dari Instansi yang Berwenang dan/atau Masyarakat
a. Pelapor membuat laporan mengenai tindakan Gratifikasi yang diduga dilakukan oleh Insan Taspen dan Keluarga yang dilengkapi dengan dokumen-dokumen terkait untuk kemudian disampaikan kepada Desk Kepatuhan.
Dokumen-dokumen terkait dimaksud antara lain dapat berupa:
1) Foto/dokumentasi Benda Gratifikasi;
2) Copy surat perintah pelaksanaan tugas, pelaksanaan kerja atau pemenuhan permintaan kegiatan seminar, promosi, pelatihan dan lain-lain;
3) Daftar pemberian hadiah; dan
4) Dokumen lainnya yang dipandang perlu sesuai dengan kondisi praktek Gratifikasi yang dilakukan.
Formulir Gratifikasi dan dokumen-dokumen kelengkapannya untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut ”Laporan Gratifikasi”.
b. Desk Kepatuhan menerima Formulir Gratifikasi dan meng-input data yang tercantum pada formulir tersebut ke dalam Register Gratifikasi yang berisi antara lain:
1) Nomor Laporan; 2) Tanggal Laporan;
3) Data Pelapor (nama,unit kerja dan Kepala Unit Kerja); 4) Nama pihak/lembaga pemberi;
5) Jenis dan Bentuk Gratifikasi; dan 6) Nilai/perkiraan nilai Gratifikasi.
c. Desk Kepatuhan memastikan kelengkapan data yang tercantum dalam Laporan Gratifikasi dan memverifikasinya. Dalam hal diperlukan, Desk Kepatuhan dapat meminta Pelapor untuk melengkapi dokumentasi jika menurut Desk Kepatuhan masih terdapat kekurangan dan diperlukan informasi tambahan.
d. Dalam hal laporan Gratifikasi dimilai sudah lengkap, maka Desk Kepatuhan membubuhkan stempel bertuliskan ”LENGKAP” dan paraf pada setiap Laporan Gratifikasi.
e. Desk Kepatuhan melakukan investigasi dan verifikasi kepada Insan Taspen yang diduga melakukan tindakan Gratifikasi tersebut dan meminta dokumen pendukung lainnya, jika ada. f. Setiap Laporan Gratifikasi akan dilakukan review awal oleh
Desk Kepatuhan dengan menggunakan lembar review checklist Gratifikasi (menggunakan Form. GT.03). Selanjutnya hasil review ditindaklanjuti Kepala Desk Kepatuhan untuk memperoleh rekomendasi persetujuan.
g. Jika Kepala Desk Kepatuhan memberikan persetujuan untuk melimpahkan proses tindak lanjut Laporan Gratifikasi tersebut kepada KPK, maka mekanisme selanjutnya adalah sebagaimana tercantum dalam ketentuan huruf E.2 huruf f. h. Jika Kepala Desk Kepatuhan memberikan persetujuan untuk
menindaklanjuti penanganan Laporan Gratifikasi tersebut dilakukan oleh Perusahaan sendiri, maka mekanisme selanjutnya adalah sesuai dengan ketentuian huruf E.1 huruf f sampai dengan j.
G. Tindak Lanjut Penanganan Setelah Keluarnya Keputusan Peruntukan Benda Gratifikasi.
Setelah diterbitkannya Surat Keputusan peruntukan Benda Gratifikasi baik yang berasal dari Pimpinan KPK maupun Kepala Desk Kepatuhan, maka tindak lanjut yang dilakukan Desk Kepatuhan adalah:
1. Peruntukan Benda Gratifikasi Berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan KPK
a. Peruntukan Benda Gratifikasi Menjadi Milik Negara
Setelah menerima Surat Keputusan, Desk Kepatuhan akan melakukan tindak lanjut sebagai berikut:
1) Memberitahukan kepada Penerima (dalam hal ini baik Pelapor maupun Terlapor) melalui surat atau nota dinas yang menyampaikan bahwa Pimpinan KPK sudah menerbitkan keputusan terkait dengan pelaporan Gratifikasinya dan meminta kepada Pelapor dan/atau Penerima untuk menyerahkan Benda Gratifikasi kepada Desk Kepatuhan, disertai dengan dokumen-dokumen pendukungnya;
2) Desk Kepatuhan menerima Benda Gratifikasi lengkap dengan dokumen-dokumen pendukungnya, dan atas penyerahan tersebut, Penerima akan diberikan tanda terima (menggunakan Form.GT.05) oleh Desk Kepatuhan; 3) Desk Kepatuhan menyerahkan Benda Gratifikasi kepada KPK dengan membuat surat penyerahan Benda Gratifikasi tersebut beserta dokumen-dokumen pendukungnya; 4) Apabila Benda Gratifikasi tersebut berupa uang tunai,
maka Desk Kepatuhan mentransfer uang tersebut kepada Bank Penerima yang ditunjuk oleh KPK. Adapun dokumen-dokumen pendukungnya, jika ada, diserahkan kepada KPK dengan surat tanda terima; dan
5) Desk Kepatuhan menyimpan semua dokumentasi yang terkait hal tersebut di atas.
b. Peruntukan Benda Gratifikasi Menjadi Milik Penerima
1) Memberitahukan kepada Penerima (dalam hal ini baik Pelapor maupun Terlapor) melalui Surat atau Nota Dinas yang menyampaikan bahwa pimpinan KPK sudah menerbitkan keputusan bahwa Benda Gratifikasi yang dilaporkan tersebut menjadi milik Penerima;
2) Desk Kepatuhan akan membuat tanda terima dengan merujuk pada surat keputusan Pimpinan KPK yang ditandatangani oleh Penerima atau pihak yang menyerahkan dan pihak Desk Kepatuhan;
3) Asli tanda terima wajib disimpan oleh Desk Kepatuhan; 4) Desk Kepatuhan wajib mencatat dan menyimpan seluruh
dokumen terkait dengan peruntukan dan penyaluran Benda Gratifikasi tersebut; dan
5) Desk Kepatuhan membuat laporan kepada KPK secara berkala mengenai peruntukan dan penyaluran Benda Gratifikasi Yang Diputuskan Menjadi Milik Penerima.
2. Peruntukan Benda Gratifikasi Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Perencanaan Pengembangan Bisnis dan Teknologi Informasi
a. Peruntukan Benda Gratifikasi Menjadi Milik Perusahaan
Setelah menerima Surat Keputusan dari Direktur Perencanaan Pengembangan Bisnis dan Teknologi Informasi mengenai peruntukan dan penyaluran Benda Gratifikasi, Desk Kepatuhan akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1) Memberitahukan kepada Penerima (dalam hal ini baik Pelapor maupun Terlapor) melalui Surat atau Nota Dinas yang menyampaikan bahwa Direktur Perencanaan Pengembangan Bisnis dan Teknologi Informasi telah menerbitkan keputusan terkait dengan pelaporan Gratifikasinya dan meminta kepada Penerima untuk menyerahkan Benda Gratifikasi kepada Desk Kepatuhan, disertai dengan dokumen-dokumen pendukungnya; 2) Penerima menyerahkan Benda Gratifikasi tersebut
kepada Desk Kepatuhan dengan tanda terima yang wajib ditandatangani oleh Penerima dan perwakilan Desk Kepatuhan;
3) Desk Kepatuhan mencatat ke dalam buku register penerimaan Benda Gratifikasi yang menjadi milik Perusahaan disertai dengan detail dokumen pendukungnya.
4) Direktur Perencanaan Pengembangan Bisnis dan Teknologi Informasi memutuskan penyaluran dan peruntukan Benda Gratifikasi kepada pihak-pihak tertentu baik di dalam Perusahaan maupun lembaga/instansi atau badan sosial di luar Perusahaan;
5) Peruntukan dan/atau penyaluran Benda Gratifikasi tersebut di atas diatur dalam Surat Keputusan Direktur Perencanaan Pengembangan Bisnis dan Teknologi Informasi;
6) Desk Kepatuhan mencatat dan menyimpan semua dokumentasi yang terkait peruntukan dan penyaluran Benda Gratifikasi tersebut di atas; dan
7) Desk Kepatuhan membuat laporan kepada KPK secara berkala mengenai peruntukan dan penyaluran Benda Gratifikasi yang diputuskan menjadi milik Perusahaan.
b. Peruntukan Benda Gratifikasi Menjadi Milik Penerima
Setelah menerima Surat Keputusan dari Direktur Perencanaan Pengembangan Bisnis dan Teknologi Informasi mengenai peruntukan dan penyaluran Benda Gratifikasi menjadi milik Penerima (baik Pelapor maupun Terlapor), Desk Kepatuhan akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1) Memberitahukan kepada Penerima melalui Surat atau Nota Dinas yang menyampaikan bahwa Direktur Perencanaan Pengembangan Bisnis dan Teknologi Informasi telah menerbitkan keputusan terkait dengan pelaporan Gratifikasinya bahwa peruntukan Benda Gratifikasi tersebut menjadi milik Penerima;
2) Apabila sampai dengan setelah diterbitkannya surat keputusan peruntukan tersebut Benda Gratifikasi tersimpan di Perusahaan, maka Desk Kepatuhan akan membuat tanda terima dari kepada Penerima dengan merujuk pada Surat Keputusan Direktur Perencanaan Pengembangan Bisnis dan Teknologi Informasi, dan wajib ditandatangani oleh perwakilan Desk Kepatuhan dan Penerima;
3) Apabila sampai dengan setelah keputusan peruntukan tersebut Benda Gratifikasi tersimpan di Desk Kepatuhan, maka Desk Kepatuhan menyerahkan Benda Gratifikasi tersebut dengan membuat tanda terima yang wajib ditandatangani oleh Penerima dan perwakilan Desk Kepatuhan;
4) Asli tanda terima wajib disimpan oleh Desk Kepatuhan; 5) Desk Kepatuhan wajib mencatat dan menyimpan seluruh
dokumentasi terkait dengan peruntukan dan penyaluran Benda Gratifikasi tersebut;
6) Desk Kepatuhan membuat laporan kepada KPK secara berkala mengenai peruntukan dan penyaluran Benda Gratifikasi Yang Diputuskan Menjadi Milik Penerima; dan 7) Penerima menerima Benda Gratifikasi tersebut dari
Desk Kepatuhan dengan tanda terima yang wajib ditandatangani oleh Penerima dan perwakilan Desk Kepatuhan.
FLOWS PELAPORAN PENERIMAAN GRATIFIKASI
Pelapor/Penerima mengisi Formulir Gratifikasi dan
disampaikan ke Desk Kepatuhan Desk Kepatuhan menetapkan pemanfaatan benda Gratifikasi Desk Kepatuhan menyampaikan hasil keputusan kepada Pelapor/Penerima Desk Kepatuhan membuat laporan secara
berkala kepada KPK dan Direksi Desk Kepatuhan melakukan analisa pemanfaatan benda Gratifikasi Desk Kepatuhan memberikan register penerimaan Pelaporan Gratifikasi Laporan diteruskan ke KPK
Yang menangani Perusahaan
Selesai KPK Mulai Desk Kepatuhan melakukan review kelengkapan data KPK menyampaikan hasil keputusan kepada Desk
Kepatuhan Desk Kepatuhan memberikan persetujuan untuk diteruskan ke KPK atau ditangani Perusahaan
Pedoman ini sebagai acuan menghadapi dilema etik dalam pelaksanaan pekerjaan, sehingga citra Perusahaan dapat terjaga dengan baik. Apabila masih terdapat hal yang dianggap kurang jelas dapat disampaikan kepada Desk Kepatuhan sebagai masukan.
Bahwa dimungkinkan adanya perubahan/penambahan/pengurangan, dengan melakukan review berkala oleh Desk Kepatuhan per 6 (enam) bulan sekali, dengan mengakomodir masukan dari semua pihak.
BAB V
Form. GT.01
LAPORAN PENOLAKAN/PENERIMAAN GRATIFIKASI
PEMBERI
URAIAN PENERIMAAN/PENOLAKAN
Dengan ini pelapor bersedia untuk menyerahkan obyek penerimaan/penolakan yang dilaporkan dalam lembar ini kepada Desk Kepatuhan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak tanggal penetapan obyek Gratifikasi tersebut menjadi milik PT TASPEN (PERSERO).
Mengetahui, Kepala Unit Kerja NIK.
..., ...20... Pelapor
(nama jelas)
Tempat Penerimaan/ Alamat/Gedung/Lantai Penolakan Gratifikasi Ruangan Blok/RT/RW Kel/Kec/Kab/Kota
Waktu Penerimaan Hari/Jam: Tgl/Bln/Thn:
Uraian Kegiatan Dalam Kegiatan Promosi Kedinasan Seremonial
(Penerimaan/Penolakan Lainnya
dalam rangka) Uraian Kegiatan
Uraian Gratifikasi Bentuk Gratifikasi
yang Diterima/ Jumlah/Kuantitas
Ditolak Nilai Gratifikasi Rp.
1. Surat Tugas/Surat Perintah Perjalanan Dinas Ada/Tidak *)
2. Surat Undangan Ada/Tidak *)
3. Bukti Penolakan/Penerimaan lainnya Ada/Tidak *)
4. ... Ada/Tidak *) Kelengkapan ...
Dokumen Pendukung 5. ... Ada/Tidak *) ...
6. ... Ada/Tidak *) ...
Akomodasi dibiayai Ya Jika Ya, sebutkan Mata Anggaran pembiayaannya :
TASPEN (khusus ... penerimaan dalam Tidak ... kedinasan ... Nama
Jabatan/Pekerjaan Alamat Pemberi
Hubungan Pemberi Peserta Auditor Konsultan Penyedia Barang/Jasa
dengan TASPEN Mitra Kerja Investee Mitra Binaan Anak Perusahaan
Lainnya:
No. Kontak HP: Telp (Ext): Email:
DATA PELAPOR/PENERIMA Nama Penerima
Nama Wajib Lapor NIK:
Unit Kerja
Form. GT.02
LAPORAN PEMBERIAN//PERMINTAAN GRATIFIKASI DATA PELAPOR/PEMBERI
DATA PENERIMA/PEMINTA Nama/NIK
Unit Kerja
No. Kontak HP: Telp (Ext): Email:
Nama Jabatan/Pekerjaan Alamat
Hubungan Hubungan TASPEN: Peserta Bukan Peserta
Penerima/Peminta PNS Mitra Binaan Anak Perusahaan
dengan TASPEN Kelompok Penerima Korporasi Perorangan Instansi: ...
Perorangan Mitra Kerja Lainnya: ...
No. Kontak HP: Telp (Ext): Email:
URAIAN PENERIMAAN/PERMINTAAN
Demikian Laporan Pemberian/Permintaan Gratifikasi disampaikan.
..., ...20... Pelapor
(nama jelas)
Tempat Penyerahan/ Alamat/Gedung/
Permintaan/Pemberian Lantai/Ruangan
Gratifikasi Blok/RT/RW
Kel/Kec/Kab/Kota
Waktu Pemberian Hari/Jam: Tgl/Bln/Thn:
Uraian Kegiatan Dalam Kegiatan Promosi Sponsorship Sumbangan
(Pemberian/Permintaan Lainnya
dalam rangka) Uraian Kegiatan
Uraian Gratifikasi Bentuk Gratifikasi
yang Diberikan Jumlah/Kuantitas
Nilai Gratifikasi Rp.
1. Proposal Pengajuan Permintaan Gratifikasi dari Penerima Ada/Tidak *)
2. Surat Undangan dari Penerima Gratifikasi Ada/Tidak *)
Kelengkapan 3. Bukti Penganggaran Pemberian Gratifikasi Ada/Tidak *)
Dokumen Pendukung 4. Bukti Penunjukan sebagai Instansi yg sah sebagai Penerima Gratifikasi Ada/Tidak *) 5. Bukti Penggunaan Pemberian Gratifikasi/Tanda Terima/Kwitansi Ada/Tidak *) 6. ... Ada/Tidak *) Pemberian Dibiayai Ya Jika Ya, sebutkan M.A pembiayaannya: ... TASPEN Tidak ...
JUKNIS PENGISIAN CHECKLIST REVIEW AWAL Penjelasan:
1. Isi dengan tanda check (v) pada kolom YA atau TIDAK sesuai hasil review. 2. Checklist ini dipergunakan sebagai alat untuk memfilter pelaporan
penerimaan hadiah/fasilitas yang masuk/ditangani UPG.
3. Gratifikasi yang tidak perlu dilaporkan adalah segala jenis penerimaan yang tidak perlu dilaporkan berdasarkan aturan yang sejalan dengan aturan yang ditetapkan KPK.
4. Makanan minuman/barang yang cepat busuk/kadaluarsa tinggi adalah segala jenis makanan/minuman yang memiliki masa manfaat dan barang cepat busuk adalah karangan bunga.
5. Yang termasuk Gratifikasi kedinasan:
a. Diperoleh secara sah dalam pelaksanaan tugas resmi
b. Diberikan secara terbuka dalam rangkaian acara kedinasan. Pengertian terbuka di sini dapat dimaknai cara pemberian yang terbuka, yaitu disaksikan atau diberikan di hadapan para peserta yang lain, atau adanya tanda terima atas pemberian yang diberikan. Contoh: Plakat, vandal, dan honor
c. Berlaku umum, yaitu suatu kondisi pemberian yang diberlakukan sama dalam hal jenis, bentuk, persyaratan atau nilai, untuk semua peserta dan memenuhi prinsip kewajaran atau kepatutan, dan
d. Selain bentuk-bentuk yang dinyatakan tidak wajib dilaporkan dalam rangkaian kegiatan kedinasan.
6. Standar nilai adalah batasan nilai tertinggi yang ditetapkan instansi atas suatu hadiah/fasilitas yang diterima, baik atas satu macam atau lebih penerimaan dalam satu waktu, maupun dalam periode/rentang waktu tertentu dari pemberi yang sama. Dasar penentuan standar nilai tersebut adalah berpotensi atau tidaknya penerimaan dalam besaran tertentu tersebut terhadap pengambilan keputusan oleh si penerima.
Form. GT.03
CHECKLIST REVIEW PELAPORAN PENERIMAAN GRATIFIKASI REVIEW I
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah penerimaan tersebut masuk dalam kategori hadiah seremonial dan atau hadiah/fasilitas berkaitan kedinasan?
2. Apakah penerimaan tersebut termasuk dalam kategori promosi?
REVIEW III
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah nilai objek penerimaan tersebut di bawah standar nilai yang ditetapkan instansi? 2. Apakah objek penerimaan tersebut masuk kategori makanan atau minuman? FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIEW II 1 NO Y T 1. ✓ Hasil: KPK 2 NO Y T 1. ✓
Hasil: Review III
FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIEW I 1 NO Y T 1. ✓ 2. ✓ Hasil: Instansi 2 NO Y T 1. ✓ 2. ✓ Hasil: Instansi 3 NO Y T 1. ✓ 2. ✓
Hasil: Tidak Proses 4
NO Y T
1. ✓
2. ✓
Hasil: Review II
FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIEW III 1 NO Y T 1. ✓ 2. ✓ Hasil: Instansi 2 NO Y T 1. ✓ 2. ✓ Hasil: Instansi 3 NO Y T 1. ✓ 2. ✓ Hasil: Instansi 4 NO Y T 1. ✓ 2. ✓ Hasil: KPK REVIEW II NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah penerimaan tersebut berbentuk uang?
REKOMENDASI INSTANSI KPK
PENANGANAN *)
Nama Pereview Tanggal Review Tanda Tangan Pereview
LEMBAR PERSETUJUAN
Form. GT.04
CHECKLIST ANALISIS PENENTUAN PEMANFAATAN ATAS PENERIMAAN GRATIFIKASI
II. PENERIMAAN BERUPA SURAT BERHARGA, LOGAM MULIA DAN BARANG I. PENERIMAAN BERUPA UANG
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah penerimaan tersebut sesungguhnya telah dibiayai dari anggaran perusahaan? 2. Apakah penerimaan tersebut memiliki nilai penerimaan di atas batas yang ditetapkan perusahaan? 1 NO Y T 1. ✓ 2. ✓ Hasil: Instansi 2 NO Y T 1. ✓ 2. ✓ Hasil: Instansi