BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Mata
2.2.2. Klasifikasi Berdasarkan Etiologi Trauma Mata
Berdasarkan British Medical Journal (BMJ), Trauma mata dapat di golongkan berdasarkan penyebabnya yaitu, trauma mekanik, trauma non mekanik yaitu trauma kimiawi, trauma termal, dan trauma radiasi.
A. Trauma Mekanik
Trauma mekanik dapat dibagi menjadi trauma tumpul dan trauma tajam. Trauma tumpul merupakan trauma pada mata yang diakibatkan benda yang keras atau benda tidak keras dengan ujung tumpul, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan kencang atau lambat sehingga terjadi kerusakan pada jaringan bola mata atau daerah sekitarnya (Asbury, 2000). Trauma tumpul pada mata lebih sering disebabkan oleh trauma yang berasal dari benda tumpul seperti pukulan, terbentur bola. Trauma tumpul dengan kekuatan yang besar akan menghasilkan tekanan anteroposterior, sehingga keadaan ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan intraokuli, ruptur, dan robekan pada struktur intaokuli lainnya. Keadaan ini juga dapat meluas sehingga dapat menyebabkan kerusakan segmen posterior.
Trauma tumpul pada bola mata dapat menyebabkan kerusakan dengan nilai yang maksimum karena gelombang tekanan yang menyusuri cairan-cairan intraokuli akan mencapai kamera okuli anterior sehingga cairan-cairan intraokuli ini akan terdorong ke dapan bersama lensa, iris, dan kopus vitreus ke polus posterior. Gelombang tekanan ini juga dapat mencapai retina dan koroid sehingga dapat menimbulkan kerusakan. Setelah gelombang tekanan bagian luar tertutupi, maka gelombang ini akan di pantulkan ke arah posterior sehingga dapat merusak foveal. Setelah gelombang tekanan mencapai dinding posterior pada bola mata, gelombang tekanan ini dipantulkan kearah belakang secara anterior. Pada keadaan ini dapat merusak retina juga koroid. Kelainan-kelainan yang dapat ditimbulkan oleh trauma tumpul dapat berupa hipema, sbuluksasio lentis, luksasio lentis, katarak traumatika, pendarahan pada korpus vitreus, ruptur kornea, ruptur koroid dan lain sebagainya (Aldy, 2009).
Trauma tajam adalah tindakan sengaja maupun tidak yang menimbulkan perlukaan mata, dimana mata ditembus oleh benda tajam atau benda berukuran
kecil dengan kecepatan tinggi yang menembus kornea atau sklera, trauma tajam mata dapat diklasifikasikan atas luka tajam tanpa preforasi dan luka tajam dengan perforasi yang meliputi perforasi tanpa benda asing inta okuler dan perforasi benda asing intra okuler.
Menurut Aldy (2009), Trauma tembus dapat disebabkan oleh benda tajam atau runcing seperti pisau, kuku jari, panah, pensil, pecahan kaca dan lain-lainnya. Dapat juga disebabkan oleh benda asing yang masuk dengan kecepatan tinggi seperti peluru dan serpihan besi. Trauma tembus merupakan penyakit mata serius dan termasuk emergensi medis yang dpaat mengancam visus dan harus dilakukan tindakan segera, cepat, dan tepat, oleh karena :
• Terbukanya dinding bola mata berarti merupan pintu masuk infeksi
• Bahaya post traumatik iridosiklitis yang dapat terjadi dalam interval waktu yang lama dari kejadian, walaupun di saat kejadian tidak menunjukkan tanda peradangan yang aktif.
• Terjadinya peradangan simpatetik ophthalmia merupakan komplikasi yang paling berbahaya
• Dapat menyebabkan hilangnya visus unilateral.
Menurut Catalano (1992), Trauma benda tajam dapat mengakibatkan berbagai keadaan sebagai berikut:
a. Trauma tembus pada palpebra
Mengenai sebagian atau seluruhnya, jika mengenai levator apaneurosis dapat menyebabkan suatu ptosis yang permanen.
b. Trauma tembus pada saluran lakrimalis
Dapat merusak sistem pengaliran air mata dari pungtum lakrimalis sampai ke rongga hidung. Hal ini dapat menyebabkan kekurangan air mata.
c. Trauma tembus pada orbita
Luka tajam yang mengenai orbita dapat merusak bola mata, merusak saraf optik, menyebabkan kebutaan atau merobek otot luar mata sehingga menimbulkan paralisis dari otot dan diplopia. Selain itu juga bisa menyebabkan infeksi, menimbulkan selulitis orbita, karena adanya benda asing atau adanya hubungan terbuka dengan rongga-rongga di sekitar orbita.
d. Trauma tembus pada konjungtiva
Trauma dapat mengakibatkan robekan pada konjungtiva. Bila robekan konjungtiva ini kecil atau tidak melibihi 1 cm, maka tidak perlu dilakukan penjahitan. Bila robekan lebih dari 1 cm perlu dilakukan penjahitan untuk mencegah granuloma. Pada setiap robekan konjungtiva perlu diperhatikan juga robekan sklera yang biasa disertai robekan konjungtiva. Disamping itu, pemberian antibiotik juga diberikan untuk mencegah infeksi sekunder.
e. Trauma tembus pada sklera
Bila ada luka tembus pada sklera dapat menyebabkan penurunan tekanan bola mata dan kamera okuli jadi dangkal, luka sklera yang lebar dapat disertai prolap jaringan bola mata, sehingga bisa menyebabkan infeksi dari bagian dalam bola mata.
f. Trauma tembus pada kornea
Bila luka tembus mengenai kornea dapat menyebabkan gangguan fungsi penglihatan karena fungsi kornea sebagai media refraksi. Bisa juga trauma tembus kornea menyebabkan iris prolaps, korpus vitreum dan korpus siliaris prolaps, hal ini dapat menyebabkan penurunan visus.
Bila tanpa perforasi : erosi atau benda asing tersangkut di kornea. Tes fluoresia (+). Jaga jangan sampai terkena infeksi, sehingga menyebabkan timbulnya ulkus atau herpes pada kornea. Lakukan pemberian antibiotika yang berspektrum luas, lokal dan sistemik. Benda asing di kornea diangkat, setelah diberi anastesi lokal dengan pantokain. Kalau mulai ada neovaskularisasi dari limbus, berikanlah kortison lokal dengan subkonjungtiva. Tetapi jangan diberikan kortison pada luka yang baru atau bila ada herpes kornea.
Bila ada perforasi : bila luka kecil, lepaskan konjungtiva di limbus yang berdekatan, kemudian ditarik supaya menutupi luka kornea tersebut (flap konjungtiva).
g. Trauma tembus pada uvea
Bila terdapat luka pada uvea maka dapat menyebabkan pengaturan banyaknya cahaya yang masuk sehingga muncul fotofobia atau penglihatan kabur.
h. Trauma tembus pada lensa
Bila ada trauma akan menganggu daya fokus sinar pada retina sehingga menurunkan daya refraksi dan sefris sebagai penglihatan menurun karena daya akomodasi tidak adekuat.
i. Trauma tembus pada retina
Dapat menyebabkan pendarahan retina yang dapat menumpuk pada rongga badan kaca, hal ini dapat muncul fotopsia dan ada benda melayang dalam badan kaca.
j. Trauma tembus pada corpus siliar
Luka pada corpus siliar mempunyai prognosis yang buruk, karena kemungkinan besar dapat menimbulkan endoftalmitis, panoftalmitis yang berakhir dengan ptisis bulbi pada mata yang terkena trauma. Sedangkan pada mata yang sehat dapat timbul oftalmia simpatika. Oleh karena itu, bila lukanya besar, disertai prolaps dari isi bola mata, sehingga mata mungkin tak dapat melihat lagi, sebaiknya di enukleasi bulbi, agar mata yang sehat tetap menjadi baik.
k. Trauma orbita
Pada trauma wajah, sering terjadi fraktur orbita. Fraktur maksila diklasifikasikan berdasarkan sisterm Le Fort menjadi 3 tipe:
tipe I diatas gigi tanpa melibatkan orbita,
tipe II mengenai nasal, lakrimal, dan tulang maksila juga dinding orbita medial, tipe III fraktur mengenai dinding medial dan lateral serta dasar orbita disertai adanya pemisahan rangka wajah dari kranium.
Fraktur atap orbita jarang terjadi dan biasanya disebabkan oleh luka tembus. Apabila terjadi perburukan penglihatan pada suatu fraktur kanalis optikus, maka mungkin diperlukan tindakan dekompresi dan pemberian steroid. Namun, apabila kehilangan penglihatan secara mendadak dan total, maka kecil kemungkinan terjadi pemulihan (AAO, 2007).
B. Trauma non Mekanik a. Trauma Kimia
Trauma kimia pada mata merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat terpapar bahan kimia baik yang bersifat asam atau basa yang dapat merusak struktur bola mata tersebut. Kerusakan yang terjadi tergantung pada beberapa faktor yaitu: kekuatan agen kimiawi, konsentrasi, volume larutan dan lamanya paparan. Kebanyakan trauma terjadi secara tidak disengaja pada tempat kerja terutama di area industri.
Tabel 2.1 Bahan kimia yang umumnya menyebabkan trauma pada mata
Bahan Kimia Sumber Pernyataan
Basa (alkali)
Sodium Hydroxide Cairan pembersih Penetrasi cepat Ammonium Hydroxide Pupuk, bahan pendingin
Bahan pembersih
Penetrasi sangat cepat Larut dalam lemak & air Magnesium Hydroxide Kembang api Biasa kombinasi antara
trauma kimia dan termal Calcium Hydroxide Semen, plaster Penetrasi lambat
Trauma basa tersering Asam (Acidic)
Sulfuric Acid Baterai mobil Trauma asam tersering Sulfurous Acid Terpapar sulfur dioxida
di air
Penetrasi cepat Larut lemak dan air Hydrofluoric acid Pembeku kaca,
penghilang karat
Penetrasi cepat Hydrochloric acid Bahan industri Mengiritasi mata
Tingkat keparahan tergantung konsentrasi Chromic acid Bahan pembuat krom Menyebabkan perubahan
warna kornea menjadi kecoklatan
Silver Nitrate Ocular profilaksis untuk neonatus, kauterisasi konjungtiva
Konsentrasi tinggi menyebabkan opafikasi kornea secara permanen Sumber : Terry kim dan Khosla gupta, 2002
Tabel 2.2 klasifikasi trauma kimia menurut Hughes-Roper-Hall
Grade Findings Prognosis
I Corneal epithelial damage; no limbal ischemia
Good II Corneal hazy but iris detail seen; ischemia
less than one third of limbus
Good III Total loss of corneal epithelium; stromal haze
blurring iris details; ischemia at one third to one half of limbus
Guarded
IV Cornea opaque, obscuring view of iris or pupil; ischemia at more than one half of limbus
Poor
Sumber: Terry kim dan Khosla gupta, 2002 • Trauma Basa (alkali)
Trauma basa paling parah sering disebabkan oleh amonia. Amonia sering ditemukan pada pupuk juga pada bahan pembersih rumah. Seperti sifatnya yang larut lemak dan air, sehingga zat ini sangat cepat penetrasinya dan mencapai anterior chamber dalam waktu satu menit. kapur ataupun kalsium hidroksida adalah penyebab paling sering trauma basa, untung saja zat ini tidak terpenetrasi sebaik amonia (Kim, 2002).
Trauma basa menyebabkan kerusakan pada mata karena proses safonifikasi dan kerusakan asam lemak di sel membran yang menyebabkan kematian sel. Safonifikasi lemak berhubungan dengan trauma basa menyebabkan penetrasi yang cepat oleh zat basa untuk mencapai ke jaringan. Pada pH 11,5 atau diatasnya, dapat menyebabkan kerusakan yang parah pada mata. Ion hidroksil menyebabkan edema pada serat kolagen sehingga semakin tebal dan pendek. Luka dengan mekanisme yang sama terjadi pada jaringan lain seperti konjugtiva, pembuluh darah, persarafan, endotelium, dan keratosit. Nyeri dapat disebabkan karena stimulus sekunder zat basa pada ujung saraf bebas di konjungtiva dan di kornea. Struktur intraokular seperti iris, ciliary body, dan fungsi trabekular dapat berdampak juga, tergantung derajat penetrasi dan pH larutan. Kadar glukosa dan asam askorbat menurun setelah trauma basa dan akan tetap rendah untuk beberapa saat. Askorbat diperlukan untuk sintesis kolagen dan glikosamin, dan biasanya duapuluh
kali lebih banyak di aqueous daripada di plasma. Kadar askorbat yang rendah karena trauma basa adalah penyebab kerusakan ciliar body karena berkurangnya mekanisme transpor aktif.
Ulkus pada stromal kornea juga dapat terjadi. faktor yang menyebabkan ulkus apabila terjadi kerusakan di epitel kornea, inflamasi, pengeluaran enzim-enzim proteolitik, hilang rasa, defisiensi airmata, dan gangguan sintesis kolagen. Kolagenase tipe I berperan dalam ulkus kornea dan di hasilkan oleh keratosit dan leukosit polimorfonuklear (PMN). Kolagen tipe I sudah terdeteksi sembilan jam setelah terjadi trauma, namun puncaknya pada 14-21 hari. Kolagenase tipe I biasa dihambat oleh sitokin epitelium, yang berperan penting dalam mencegah ulkus kornea (Kim, 2002).
Inflamasi juga mengambil peran dalam trauma basa. Infiltrasi PMN terjadi dalam 12-24 jam setelah terpapar zat basa tersebut. Sel-sel ini menjadi bersifat kemotaktik oleh karena pengeluaran protein selular dan ekstraselular dari jaringan yang nekrosis dan pembuluh darah yang rusak. Selain itu, kolagenase tipe I juga dihasilkan dari netrofil, radikal bebas superoksid dihasilkan dari respirasi oksidatif netrofil-netrofil tersebut, sehingga menambah kerusakan jaringan.
Penanganan untuk trauma basa dibagi mendadi penanganan akut dan kronis. Penanganan akut biasa dilakukan dengan pemberian obat-obatan, sedangkan penanganan kronik membutukan tindakan pembedahan. Penanganan akut dibagi menjadi tiga fase yaitu: penanganan segera (immediate), penanganan lanjutan (intermediate), dan penanganan jangka panjang (long term). Penanganan immediate termasuk penanganan pH, mengontrol tekanan, dan pemberian terapi anti-inflamasi. Penanganana
intermediate termasuk re-epitelialisasi, pencegahan infeksi, dan pengembalian permukaan okular. Penanganan long term termasuk pencegahan dan penanganan luka parut pada permukaan okular (Kim, 2002).
• Trauma asam
Trauma asam pada mata biasa terjadi disebabkan karena penggunaan asam tergolong sering di rumah tangga, seperti cairan pembersih, pembersih karat, dan juga aki mobil. Meskipun trauma asam tergolong lebih ringan dibanding trauma basa, namun ini bukan masalah utamanya. Asam kuat dengan konsentrasi tinggi dapat menyebabkan kerusakan mata yang parah. Sama seperti trauma basa, trauma asam pada mata juga tergantung pada beberapa faktor, yaitu: kekuatan asam, konsentrasi, volume larutan, lamanya paparan.
Asam sulfat adalah penyebab tersering trauma asam pada mata. Penyebabnya berasal dari aki mobil, dimana baterai mobil pada umumnya mengandung 25% asam sulfit. Trauma ini akan menyebabkan kontusi atau laserasi pada mata karena ledakannya. Asam sulfat terbentuk ketika sulfur dioksida bercampur dengan air di airmata ataupun kornea. Zat ini larut dalam lemak dan air dan juga sangat cepat penetrasinya. Penetrasi asam sulfit lebih cepat ke jaringan dibanding asam klorida, asam sulfat, asam fosfat (Kim, 2002).
Asam terdisosiasi membentuk ion hidrogen di larutan. Ion hidrogen yang bebas ini dapat menyebabkan sel nekrosis. Anion asam menyebabkan presipitasi dan denaturasi protein. Saat terjadi presipitasi, ini akan menyebabkan terbentuknya barier sehingga mencegah penetrasi asam lebih lanjut pada mata. Presipitasi ini akan memberikan gambaran “ground glass” setelah trauma. Barier ini akan melindungi mata dari asam lemah, namun asam kuat dapat berlanjut penetrasi lebih dalam. Kornea sendiri dapat bertindak sebagai parsial buffer pada asam. pH kornea mulai ternetralisasi dalam 15 menit dan kembali normal dalam 1 jam. Setelah penetrasi asam di kornea, presipitasi ekstraselular glikosaminoglikan, sel epitel terkoagulasi menyebabkan opafikasi kornea, dan hidrasi juga pemendekan dari fibril-fibril kolagen. Tekanan intraokuler meningkat seiring dengan kolagen yang menyusut dan perubahan fungsi kerja mata di trabekular. Peningkatan tekanan intraokular dipertahankan selama paling tidak 3 jam karena pengeluaran prostaglandin. Kadar askorbat juga akan menurun pada trauma
asam, sama seperti pada trauma basa. Kadar askorbat yang rendah mungkin dikarenakan kerusakan ciliary body menyebabkan penurunan trasport aktif askorbat dan kerusakan blood-aqueous barrier (Kim, 2002).
Penatalaksanaan awal pada trauma kimia adalah irigasi segera dengan larutan non-toksik sampai di tangani lebih intensive. Irigasi tidak boleh dilakukan dengan tujuan untuk menetralkan efek asam karena dapat menyebabkan trauma termal akibat reaksi eksotermal (Kim, 2002).
b. Trauma bakar termal
Trauma bakar termal dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu: flame dan
contact burns. Pada flame terjadi paparan secara sekunder antara mata dengan api,
dan pada contact burn terjadi paparan secara langsung misalnya dengan air panas, atau benda-benda panas. Penyebab trauma bakar termal tersering adalah ledakan gas (Kim, 2002).
Pada percobaan dengan kelinci oleh Shahan, dia melakukan kauterisasi pada kornea kelinci tersebut yang menyebabkan hilangnya epitel dan edema pada stromal. Jika perlakukan dilakukan didaerah limbus maka akan timbul panus pada daerah tersebut. Oleh Goldblatt dan teman-teman, mereka menegaskan bahwa kornea dapat bertahan pada suhu 45°C selama 15 menit tanpa kerusakan makroskopik maupun mikroskopik. Edema stroma ringan di identifikasi secara makroskopik setelah diberikan perlakuan suhu 45°C selama 45 menit kemudian dilakukan follow-up selama 1 minggu dan tidak didapati kerusakan jaringan. Pada temperatur 52°C selama 5 menit diperlihatkan adanya edema pada stroma setelah di follow-up selama 1 minggu. Jika pada suhu ini diaplikasikan selama 45 menit akan menimbulkan degenerasi keratosit nuklear dan degenerasi parsial membran bowman setelah 1 minggu. Pada temperatur yang lebih tinggi akan menyebabkan kerusakan yang luas, dengan destruksi keratosit dan sel endotel seluruhnya yaitu pada temperatur 59°C selama 45 menit. Pada temperatur ini menyebabkan nekrosis pada kornea dalam 1 minggu (Kim, 2002).
Tingkat keparahan trauma termal tergantung pada beberapa hal, yaitu: agen temperatur, area yang terkena panas, dan lamanya kontak. Luka superfisial akan
menimbulkan warna abu-abu atau putih pada kornea, sampai batas epitelnya (Kim, 2002).
Penanganan untuk trauma termal, dapat diberikan antibiotik tetes jika terjadi luka lecet pada kornea. Kebanyakan luka superfisial akan sembuh dalam 24-48 jam tanpa gejala lanjutan. Penatalaksanaan pada luka yang lebih dalam sampai ke stroma harus diikuti dengan mengontrol inflamasi dan neovaskularisasi. Pada luka yang parah diperlukan tindakan pembedahan seperti lamellar keratoplasty (Kim, 2002).
c. Trauma Radiasi
Trauma radiasi yang sering terjadi akibat paparan sinar UV sehingga menyebabkan keratitis pada permukaan kornea, yang akan tampak dengan pewarnaan fluorescein. Rasa sakit yang sangat parah, fotofobia, dan berntuk kornea yang tidak teratur akan timbul 6-10 jam setelah paparan diikuti dengan penurunan ketajaman penglihatan. Nyeri dapat dihilangkan dengan pemberian obat anastesi topikal untuk jangka pendek. Selain itu juga diberikan obat antibiotik secara topikal dan pengukuran tekanan okuli tempel selama 24 jam. Pada umumnya, prognosis baik dan kornea akan kembali normal dalam waktu 24 jam. Namun, sisi mata yang terkena paparan sebelumnya akan lebih sensitif terhadap cahaya untuk beberapa bulan (Asbury, 2000).