BAB II TINJAUAN TEORI
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
Prioritas pertama perawatan pasien luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar. Bila tujuan tersebut telah tercapai, pasien luka bakar ditangani sebagai pasien trauma dan pengkajian keperawatan mengikuti pengkajian primer dan sekunder.
1. Primary Survey a. Airway
Periksa mulut dan hidung apakah ada jelaga, luka bakar, lepuh, dan edema. Perhatikan rambut wajah dan hidung yang hangus. Bila tanda iniada, pertahankan indeks kecurigaan tinggi adanya cedera inhalasi Pantau bunyi inspirasi abnormal pada pasien (mis.,bunyi seperti gagak,
stridor, dan kasar) yang mungkin berkaitan dengan sumbatan parsial faring dan laring karen edema luka bakar
Luka bakar yang mengelilingi leher dapat mengganggu jalan napas sebagai akibat efek edema tipe torniket
b. Breathing
Evaluasi frekuensi pernapasan, penggunaan otot aksesori, simetrisitas dinding dada, dan ekskursi
Luka bakar derajat-tiga yang mengelilingi dada dapat merusak ekspansi dada karena pembentukan krusta tebal. Pembuangan krusta mungkin perlu dilakukan untuk memungkinkan ekspansi dada saat inspirasi
Auskultasi paru, apakah ada gerakan dada bilateral dan bunyi tambahan Kaji adanya agitasi atau perubahan tingkat kesadaran
Selain tanda kemungkinan status cedera inhalasi pada pengkajian jalan napas, suara serak, stridor, mengi, batuk sputum mengandung karbon, takipnea, dispnea, dan agitasi mungkin ditemukan selama pengkajian pernapasan
c. Circulation
Pasien luka bakar akan mengalami penurunan curah jantung dalam beberapa menit pertama cedera
Kaji nadi, khususnya pada bagian distal luka bakar. Nadi yang tidak dapat diraba harus dievaluasi dengan Doppler. Luka bakar derajat ketiga yang mengelilingi ekstremitas mungkin memerlukan pembuangan krusta. Kaji pengisian ulang kapiler, rangka tubuh dan suhu ekstremitas serta
warna kulit
Kaji perfusi serebral dengan mengevaluasi tingkat kesadaran pasien. Afinitas karbon monoksida pada hemoglobin 200 kali lebih kuat dibandingkan oksigen. Tanda dan gejala perfusi jaringan yang tidak adekuat dapat menunjukkan keracunan karbon monoksida
d. Disability
Mengkaji ulang AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unrespons) pasien, melakukan pemeriksaan GCS dan tingkat kesadaran dari pasien : sadar/ somnolen/ sopor/ koma, serta kedaan pupil dengan menggunakan penlight.
2. Secondary Survey
Secondary survey merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe, hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil.
Beberapa pengkajian sekunder yang harus di lakukan pada pasien luka bakar antara lain :
a. Tentukan luas luka bakar
Berbagai jenis formula yang digunakan untuk menghitung jumlah cairan yang harus diberikan kepada pasien luka bakar harus berdasarkan total permukaan tubuh (TBSA: total body surface area) yang cedera. Luas luka bakar pada dewasa dihitung menggunakan rumus sembilan (Rule of nine) yang diprovokasi oleh Wallace, yaitu:
Dewasa Anak
Kepala dan leher : 9% 18%
Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36% 36% Tungkai masing-masing 18% ; 13,5 % : 36% 27% Genitatalia/perinium : 1% 1%
Total : 100%
Gambar 2. Skema Pembagian Luas Luka Bakar
Pada anak-anak menggunakan tabel dari Lund atau Browder yang mengacu pada ukuran bagian tubuh terbesar pada seorang bayi atau anak (yaitu kepala).
Usia (tahun) 0 1 5 10 15 Dewasa A-kepala (muka-belakang) 9 ½ 8 ½ 6 ½ 5 ½ 4 ½ 3 ½ A-kepala (muka-belakang) 2 ¾ 3 ¼ 4 4 ¼ 4 ½ 4 ¾ C-1 kaki (muka-belakang) 2 ½ 2 ½ 2 ¾ 3 3 ¼ 3 ½ (Moenadjat, 2009)
b. Tentukan derajat luka bakar
Derajat I : superficial → nyeri, erythema, tanpa bullae
Derajat II : partial thickness → nyeri, cairan merembes, bullae (+) Derajat III : full thickness → tidak nyeri, putih/ gelap
c. Tentukan berat badan penderita
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007)
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama)
3. Tersier Survey a. Pemeriksaan darah Darah lengkap Kadar HbCO Gula darah Elektrolit
Analisa gas darah
Golongan darah beserta pemeriksaan lainnya Tes kehamilan pada penderita wanita usia subur
b. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan foto toraks
Foto toraks dilakukan setelah pemasangan ET
Bila penderita muntah-muntah, kembung, luka bakar melebihi 20% harus dipasang pipa lambung yang dihubungkan dengan alat penghisap. Pada penderita yang memerluka transfer ke pusat luka bakar harus dipasang NGT.
d. Obat-obatan narkotik, analgesik, dan sedatif
Penderita luka bakar berat sering gelisah yang disebabkan hipoksemia dan hipovolemia daripada disebabkan rasa nyeri. Oleh karena itu penderita akan membaik setelah pemberian oksigen atau cairan infus daripada narkotik, analgesik, atau sedatif. Bila obat-obatan tersebut memang diperlukan berikanlah dalm dosis kecil, bisa diberikan berulang-ulang dan diberi secara IV.
e. Antibiotika
Pemberian antibiotik profilaksis tidak dianjurkan pada saat-saat pertama luka bakar baru terjadi, antibiotik hanya diberikan bila terjadi inflamasi.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan 1. Defisit volume cairan 2. Gangguan pertukaran gas
3. Risiko perubahan perfusi jaringan perifer 4. Nyeri
5. Kerusakan integritas kulit 6. Risiko infeksi
2.2.3 Intervensi Keperawatan
1) Defisit volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan volume plasma dari ruangan vaskular (pergeseran cairan). Tujuan : Volume cairan adekuat
Kriteria hasil : tidak terjadinya edema, tidak terjadinya penurunan haluaran urine dan tekanan vena sentral, GCS: E4 V5 M6, TTV normal: TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, Suhu 36,5-37,5oC.
1. Pantau tanda-tanda vital apakah takikardia dan hipotensi
2. Pasang dua kateter intervena (IV) diameter besar untuk resusitasi cairan 3. Pasang kateter urinarius untuk memantau haluaran
2) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan cedera alveolar dan penurunan hemoglobin.
Tujuan : Pertukaran gas kembali normal
Kriteria hasil : peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, mampu bernafas dengan mudah, kadar AGD normal, GCS: E4 V5 M6, TTV normal: TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, Suhu 36,5-37,5oC.
Intervensi
1. Berikan oksigen 100% dengan masker nonrebreather
2. Bantu ventilasi dengan alat berbentuk kantong dengan katup bila ada upaya pernapasan yang tidak adekuat
3. Siapkan intubasi untuk pasien dengan tanda potensial obstruksi jalan napas.
4. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien kemungkinan mengalami cedera inhalasi kecuali dikontraindikasikan pada trauma penyerta
5. Pantau sturasi oksigen dengan oksimetri nadi (oksimetri nadi mungkin tidak berbeda antara hemoglobin jenuh dengan karbon monoksida dan hemoglobin jenuh dengan oksigen).
6. Siapkan untuk eskarotomi pada kasus luka bakar mengelilingi dada yang menurunkan ekspansi dada dan kemampuan pasien untuk bernapas. 7. Pantau hemoglobin
8. Pantau kadar karbokasihemoglobin untuk pasien keracunan karbon monoksida
3) Perubahan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan edema seluruh tubuh, jaringan avaskular, penurunan haluar jantung, dan hipovolemia.
Tujuan : Perfusi jaringan perifer kembali normal
Kriteria hasil : TTV normal TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR 16 24 x/menit, Suhu 36,5-37,50C, nadi perifer teraba kuat dan regular, tidak pucat/ anemis, akral hangat, capillary refill <2 detik.
Intervensi:
1. Evaluasi nadi perifer, fungsi sensori, suhu kulit, dan pengisisan ulang kapiler.
2. Pasang manset TD pada ekstremitas yang tidak cedera bila memungkinkan.
3. Lepaskan perhiasan dan pakaian yang ketat
4. Siapkan untuk membantu eskarotomi pasien luka bakar yang mengelilingi ekstremitas yang berkaitan dengan defisi perfusi
4) Nyeri yang berhubungan dengan stimulasi terhadap sensor nyeri yang terpajan. Tujuan : Nyeri teratasi atau teradaptasi
Kriteria hasil : Pasien tampak rileks, tidak gelisah, TTV normal TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR 16 24 x/menit, Suhu 36,5-37,5oC.
Intervensi
1. Dinginkan luka bakar dengan kompres air hangat sampai lembab dingin, hati-hati untuk menghindari hipotermia.
2. Tutup luka bakar yang di dinginkan dengan kain kering dan bersih untuk mencegah iritasi akibat ujung saraf terpajan aliran udara.
3. Berikan medikasi nyeri sesuai program
4. Beritahu pasien tentang semua prosedur yang akan dilakukan dan apa yang akan terjadi selama prosedur tersebut
5) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar, edema, dan kerusakan mobilitas fisik seperti yang ditunjukkan dengan destruksi dermis,
epidermis, dan struktur dibawahnya, lepuh berisi cairan, dan bercak-bercak, berlilin, putih, merah cairan, atau warna kulit kehitaman.
Intervensi:
1. Hilangkan sumber pembakar
2. Bilas luka bakar kimiawi dengan air selama 20 sampai 30 menit
3. Bila telinga yang terbakar, amankan selang endotrakea dan lambung jauh dengan telinga
4. Tar, aspal, dan plastik yang melekat pada kulit harus di dinginkan dengan air.
5. Miringkan pasien selama 2 jam
6) Risiko infeksi yang berhubungan dengan perubahan sistem integumen yang ditunjukkan oleh destrubsi dermis dan epidermis.
Intervensi:
1. Gunakan sarung tangan steril utuk semua kontak luka
2. Gunakan gown steril, masker, dan sepatu serta penutup kepala untuk luka bakar sedang atau mayor
3. Terapkan teknik aseptik dengan ketat
4. Gunakan line steril untuk pasien dengan luka bakar sedang sampai berat 5. Berikan antibiotik dan toksoid tetanus sesuai pesanan
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Dilakukan sesuai intervensi dan kondisi pasien.
Hasildari evaluasi dari yang diharapkan dalam pemberian tindakan keperawatan melalui proses keperawatan pada pasien dengan kegawatdaruratan asidosis metabolik pada pasien luka bakar berdasarkan tujuan pemulangan adalah sebagai berikut :
1. Volume cairan adekuat
2. Pertukaran gas kembali normal 3. Perfusi jaringan perifer normal 4. Nyeri teratasi atau dapat teradaptasi 5. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit 6. Tidak ada tanda-tanda infeksi