BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Coronary Artery Bypass Grafting
Penyakit jantung koroner atau penyakit arteri koroner (Coronary Artery Disease) sering dikaitkan dengan terjadinya pengerasan pada pembuluh darah arteri. Pembuluh darah arteri mengalami penurunan elastisitas yang disebabkan oleh penumpukan plak dalam pembuluh darah. Keadaan ini menyebabkan arteri menjadi tersumbat karena tertutup oleh material plak. Penyumbatan pembuluh darah menyebabkan arteri yang mensuplai darah ke otot jantung (arteri koroner) mengalami gangguan yang mengakibatkan terjadinya iskemik dan nekrosis pada jantung (Ignatavicius & Workman, 2006).
Sedangkan faktor risiko terjadinya penyakit jantung koroner terdiri dari faktor risiko yang tidak dapat diubah dan faktor risiko yang dapat diubah. Faktor risiko yang tidak dapat diubah meliputi keturunan, ras, usia dan jenis kelamin. Sedangkan faktor risiko
yang dapat diubah meliputi merokok, hipertensi, peningkatan serum kolesterol, diabetes mellitus, kurangnya aktifitas fisik dan obesitas (Black & Hawk, 2005).
1. Pengertian Coronary Artery Bypass Grafting.
Pada penyakit jantung koroner salah satu tindakan untuk mengatasi sumbatan adalah dilakukan coronary artery bypass grafting. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan prosedur pembedahan revaskularisasi yang digunakan untuk memperbaiki dan meningkatkan aliran darah ke jantung (Reeves, 2001). Pada CABG pembuluh pintasan baru, yaitu arteri atau vena yang sehat diambil dari kaki, lengan atau dada pasien. Arteri atau vena tersebut diambil melalui pembedahan dan dijahitkan ke sekeliling bagian yang tersumbat. Pembuluh pintasan ini memasok darah beroksigen ke bagian jantung yang membutuhkannya, sehingga ”mem-bypass” arteri yang tersumbat dan memulihkan aliran darah ke otot jantung.
2. Jenis Coronary Artery Bypass Grafting
Pada operasi penyakit jantung koroner, pemasangan pembuluh pintas (coronary artery bypass grafting) dapat dilakukan melalui 2 metode yaitu On pump CABG dan Off pump CABG.
a. On pump CABG, yaitu menggunakan mesin pompa jantung paru. Denyut jantung dihentikan pada waktu pemasangan pembuluh pintas. Pada metode ini peredaran darah dalam tubuh tetap terjaga dengan baik oleh mesin pompa jantung paru.
3. Indikasi Coronary Artery Bypass Grafting
Indikasi utama pengobatan coronary artery bypass grafting adalah :
a. Menghilangkan angina yang tidak dapat dikontrol dengan pengobatan atau PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)
b. Pengobatan sumbatan arteri koroner utama kiri atau multivessel CAD c. Mencegah dan mengobati Miokard infark, disritmia atau gagal jantung d. Pengobatan komplikasi kegagalan PTCA.
Pelaksanaan CABG ditentukan oleh sejumlah faktor termasuk jumlah penyakit pembuluh koroner, tingkat disfungsi ventrikel kiri, masalah kesehatan yang ada, gejala pada pasien dan pengobatan sebelumnya.
Untuk dilakukan pintasan, arteri koroner harus mempunyai sumbatan paling tidak 70% (60% pada arteri koroner utama kiri) dan dipertimbangkan dilakukan CABG. Jika sumbatan pada arteri tidak terjadi secara signifikan, mengakibatkan aliran yang melalui arteri tersebut cukup banyak sehingga mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan dan menyebabkan sirkulasi ke daerah iskemik dari miokardium tidak meningkat ( Smeltzer & Bare, 2008).
4. Jenis Vena dan Artery pada Coronary Artery Bypass Grafting
Pada pasien coronary artery bypass grafting dilakukan insisi sternotomy median. Sternum diregangkan dari manubrium ke bawah prosesus xifoid, dan costa dipisahkan untuk memaparkan mediastinum anterior dan pericardium. Pembuluh darah yang dapat digunakan untuk pintasan arteri koroner antara lain vena safena
magna, vena safena parva, vena tungkai, arteri mammaria interna, arteri radialis dan arteri gastroepiploika (Smeltzser & Bare, 2008, Underhill, 2005). a. Vena safena
Vena yang paling sering digunakan pada tindakan coronary artery bypass grafting adalah vena safena magna yang diikuti vena safena parva, vena sefalika dan basilica. Vena diambil dari tungkai atau lengan dan ditandur untuk lesi disebelah kanan, arteri koronaria sirkumfleksa dan cabang-cabangnya. Pada tandur dengan vena safena, satu ujung dari vena ini disambung ke aorta asenden dan ujung yang lain ditempelkan pada bagian pembuluh darah sebelah distal dari sumbatan. Salah satu efek samping penggunaan vena safena adalah sering terjadi edema pada ekstremitas yang diambil venanya. Derajat edema sangat bervariasi dan menghilang dalam waktu yang lama.
b. Arteri mammaria interna
Arteri mammaria interna kanan dan kiri dapat digunakan untuk CABG, namun prosedur pengambilan arteri pada dinding dada menyebabkan pasien terlalu lama dibawah kontrol anestesi dan mesin pintasan jantung paru. Kemajuan dibidang pintasan jantung paru dan anestesi telah mampu menyingkat waktu yang diperlukan untuk memulai prosedur pembedahan dan telah menurunkan risiko panjangnya waktu pembedahan. Internal mammary artery berada didepan sehingga internal mammary artery sering dipakai pada pintas arteria desendens anterior kiri. Penggunaan graft IMA menunjukkan patency lebih lama (sampai 96% dalam 10 tahun)
dibandingkan graft vena safena (81% dalam 10 tahun) (Underhill, 2005). Penggunaan arteri mammary interna kanan dan kiri dilakukan dengan ujung proksimal arteri mammaria dibiarkan melekat, sedang ujung distalnya dilepas dari dinding dada. Ujung distal arteri tersebut kemudian ditandurkan ke arteri koroner di distal lesi. Arteri mammaria interna kadang-kadang kurang panjang selain itu diameternya kadang tidak mencukupi untuk CABG. Salah satu efek samping penggunaan arteri mammaria interna adalah kerusakan sensori saraf ulnaris yang bersifat sementara maupun permanen.
c. Arteri Radialis
Arteri radialis digunakan sebagai graft setelah sirkulasi kolateral pada arteri ulnar diuji menggunakan ultrasound vaskuler atau tes Allen’s. Kedua arteri radialis dapat digunakan, namun arteri radialis pada tangan nondominan biasanya yang dipilih dan diambil sebelum pembedahan dada. Arteri radialis memiliki dinding yang sangat tebal dan cenderung mengalami spasme. Setelah graft diambil, papaverin mungkin digunakan untuk melancarkan dan melebarkan arteri sebelum grafting. Selama dan setelah pembedahan nitrat dan calcium channel blockers digunakan untuk mencegah spasme, meskipun lamanya pemberian agen tersebut belum distandarisasi. Graft arteri radial digunakan karena panjang dan kemampuan arteri radial mencapai target paling distal. Keperawatan pasca operasi meliputi evaluasi nadi ulnar dan sirkulasi distal.
d. Arteri gastropiploika
Arteri gastropiploika yang terletak pada kurvatura mayor gaster dapat juga digunakan untuk CABG. Arteri ini suplai darahnya jauh lebih banyak kedindingnya dibandingkan arteri mammaria interna, sehingga tidak berespon sebaik arteri mammaria interna ketika digunakan sebagai tandur. Kerugian penggunaan arteri gastropiploika adalah irisan dada harus diperpanjang sampai perut sehingga pasien terpajan lebih luas terhadap risiko infeksi akibat kontaminasi traktus gastrointestinal pada tempat irisan.
5. Kompilkasi Coronary Artery Bypass Grafting
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang dilakukan CABG antara lain : penurunan cardiac output, miokard infark, komplikasi paru, komplikasi neurologi (stroke), gagal ginjal dan infeksi
B. Konsep Nyeri