1) Data subyektif a) Biodata pasien
b) Kunjungan saat ini: kunjungan pertama/kunjungan ulang
c) Keluhan utama: Keluhan utama dikaji untuk mengetahui keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
d) Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan, lama perkawinan, syah atau tidak, berapa kali menikah, berapa umur pasien dan suami saat menikah sehingga dapat diketahui pasien masuk dalam infertilitas sekunder atau bukan (Hidayah, 2012)
e) Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui menarche, siklus haid, lamanya, jumlah darah yang dikeluarkan, dan pernahkan dismenorhoe (Nursalam, 2008). f) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Jika ibu pernah melahirkan apakah memiliki riwayat kelahiran normal atau patologis, berapa kali ibu hamil, apakah pernah abortus, jumlah anak, cara persalina yang lalu, penolong persalinan, keadaan nifas yang lalu.
g) Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Untuk mengetahui apakah ibu sudah menjadi akseptor KB lain sebelum menggunakan KB yang sekarang dan sudah berapa lama menjadi akspetor KB tersebut
h) Riwayat kesehatan
(1) Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
Untuk mengetahui apakah pasien pernah menderita penyakit yang memungkinkan ia tidak bisa menggunakan metode tersebut.
(2) Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Untuk mengetahui apakah keluarga pasien ada yang menderita penyakit keturunan.
(3) Riwayat penyakit ginekologi
Untuk mengetahui apakah pasien pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksi.
i) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
(1) Pola nutrisi : menggambarkan tentang pola makan dan minum, frekuensi, banyaknya, jenis makanan, dan makanan pantangan, atau terdapatnya alergi.
(2) Pola eliminasi : dikaji untuk mengetahui tentang BAB dan BAK, baik frekuensi dan pola sehari-hari.
(3) Pola aktifitas : untuk menggambarkan pola aktivitas pasien sehari-hari. Yang perlu dikaji pola aktivitas pasien terhadap kesehatannya.
(4) Istirahat/tidur : untuk mengetahui pola tidur serta lamanya tidur
(5) Seksualitas : dikaji apakah ada keluhan atau gangguan dalam melakukan hubungan seksual
(6) Personal hyegiene : yang perlu dikaji mandi berapa kali dalam sehari, gosok gigi, keramas, bagaimana kebersihan lingkungan apakah memenuhi syarat kesehatan.
j) Keadaan psiko sosial spiritual (1) Psikologi
Yang perlu dikaji adalah keadaan psikologi ibu sehubungan dengan pasien dengan suami, keluarga dan tetangga, dan bagaimana pandangan suami dengan alat kontrasepsi yang dipilih, apakah mendapat dukungan atau tidak.
(2) Sosial
Yang perlu dikaji adalah bagaimana pandangan masyarakat terhadap alat kontrasepsi.
(3) Spiritual
Apakah agama melarang penggunaan kontrasepsi tertentu 2) Data obyektif
a) Pemeriksaan fisik
(1) Keadaan umum dilakukan untuk mengetahui keadaan umum kesehatan klien (Tambunan, dkk, 2011).
(2) Tanda vital
(a) Tekanan darah (b) Nadi
(c) Suhu (d) Pernapasan
(3) Berat badan : mengetahui berat badan pasien sebelum dan sesudah menggunakan alat kontrasepsi
(4) Kepala : pemeriksaan dilakukan secara inspeksi dan palpasi, dilakukan dengan memperhatikan bentuk kepala yang abnormal, distribusi rambut bervariasi pada setiap orang, kulit kepala dikaji dari adanya peradangan, luka maupun tumor.
(5) Mata: untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata, teknik yang digunakan inspeksi dan palpasi, mata yang diperiksa simteris atau tidak, kelopak mata cekung atau tidak, konjungtiva anemis atau tidak, sclera ikterik atau tidak. (6) Hidung : diperiksa untuk mengetahui ada polip atau tidak (7) Mulut : untuk mengetahui apakah ada stomatitis atau tidak,
ada karies dentis atau tidak
(8) Telinga : diperiksa untuk mengetahui tanda infeksi telinga ada atau tidak
(9) Leher : apakah ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid
(10) Ketiak : apakah ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak (11) Dada : dikaji untuk mengetahui dada simetris atau tidak, ada
retraksi dinding dada saar respirasi atau tidak
(12) Payudara : dikaji untuk mengetahui apakah ada kelainan pada bentuk payudara seperti benjolan normal atau tidak. (13) Abdomen : untuk mengkaji adanya distensi, nyeri tekan dan
apakah ada bekas luka operasi pada daerah abdomen atau tidak.
(14) Pinggang : untuk mengetahui adanya nyeri tekan waktu diperiksa atau tidak
(15) Genetalia: dikaji apakah ada kondiloma akuminata, dan diraba adanya infeksi kelenjar bartholini dan skene atau tidak
(16) Anus : apakah pada saat inspeksi ada haemoroid atau tidak (17) Ekstremitas : diperiksa apakah ada varises atau tidak, ada
oedema atau tidak. b) Pemeriksaan penunjan
Dikaji untuk menegakkan diagnos b. Interpretasi data dasar/diagnose/masalah
Langkah kedua bermulai dari data dasar, menginterpretasi data kemudian diproses menjadi masalah atau diagnosis serta kebutuhan perawatan kesehatan yang diidentifikasi khusus (Hidayat, 2012).
1) Diagnosa kebidanan
Diagnosa yang dapat ditegakkan berhubungan dengan para, abortus, umur ibu, dan kebutuhan,
2) Dasar dari diagnosa tersebut:
a) Pernyataan pasien mengenai identitas pasien b) Pernyataan mengenai jumlah persalinan
c) Pernyataan mengenai pernah atau tidak mengalami abortus d) Pernyataan pasien mengenai kebutuhannya
e) Pernyataan pasien mengenai keluhan f) Hasil pemeriksaan:
(1) Pemeriksaan keadaan umum pasien (2) Status emosional pasien
(3) Pemeriksaan kesadaran pasien (4) Pemeriksaan tanda vital
3) Masalah: tidak ada
4) Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien: a) Mandiri
b) Kolaborasi c) Merujuk
b. Indentifikasi masalah potensial c. Identifikasi tindakan segera d. Perencanaan/intervensi
Tanggal…… jam……
Lakukan komunikasi terapeutik pada pasien dan merencanakan asuhan kebidanan sesuai dengan kasus yang ada yang didukung dengan pendekatan yang rasional sebagai dasar untuk mengambil keputusan sesuai langkah selanjutnya. Perencanaan berkaitan dengan diagnosa, masalah dan kebutuhan.
1) Berkaitan dengan diagnosa kebidanan:
a) Pemberian informasi tentan hasil pemeriksaan keadaan pasien b) Pemberian informasi tentang indikasi, kontraindikasi
c) Pemberian informasi tentang keuntungan dan kerugian d) Pemberia informasi tentang cara penggunaan
e) Pemberian informasi tentang efek samping 2) Berkaitan dengan masalah
Pemberian informasi mengenai proses atau cara kerja alat kontrasepsi. e. Pelaksanaan/implementasi
Pelaksanaan bertujuan mengatasi diagnose kebidanan, masalah pasien, sesuai rencana yang telah dibuat. Pelaksanaan tersebut hendaknya dibuat secara sistematis agar asuhan dapat dilakukan dengan baik dan melakukan follow up. f. Evaluasi
Langkah ini merupakan langkah terkahir dari semua tindakan guna mengetahui apa yang telah dilakukan bidan, apakah implementasi sesuai dengan perencanaan dan harapan dari asuhan kebidanan yang diberikan.
(Manuaba, 2012)
Gambar 3. Kerangka Pikir Kehamilan
ANAMNESA: - Terlambat menstruasi - Mual-muntah - Pusing PEMERIKSAAN: - Fisik - Laboratorium - Tes kehamilan TANDA TIDAK PASTI: 1. Hiperpigmentasi - Kloasma gravid - Areola mammae - Striae livid-alba 2. Perut membesar 3. Tanda dari: - Hegar - Picasek - Chadwick - Braxton hicks TANDA PASTI HAMIL: 1. Inspeksi: gerak anak 2. Palpasi: - Gerak anak - Bagian anak 3. Auskultasi: - Doppler - Stetos laenec 4. Ultrasonografi ANTENATAL CARE:
1. Teratur 5. Trimester III:
2. Obat: vitamin, SF, kalk - Setiap minggu
3. Trimester I : - Vaksinasi TT II
- Setiap bulan
- Periksa: fisik, labor 4. Trimester II:
- Setiap 2 minggu
- Vaksinasi TT 1
DIAGNOSA KEHAMILAN
(Manuaba, 2012)
Gambar 4. Kerangka Pikir Persalinan
Konsep Persalinan Kala I Anamnesa
His Adekuat
Tanda :
- Lendir
- Darah dan lencir
Ketuban Pecah Pemeriksaan Fisik Dalam: untuk pembukaan Observasi - CHBD : ingin mengejan Catat: Kala II Pengeluaran Ingin mengejan Persalinan dipimpin
Putaran paksi dalam
Ekspulsi kepala
Episiotomi saat crown 5 cm
- PO : 2 jam - PM : 1 Jam
Observasi : CHBP
Bayi lahir spontan Kala III URI
Perut terasa sakit
Plasenta Lepas: Inspeksi
- Perdarahan
- Tali pusat bertambah
panjang - Rahim membulat Pemeriksaan - Kustner - Strassman - klein Pelepasan - Crede
- Plasenta lahir lengkap
Kala IV Istirahat Ruang nginap Rooming in Mobilisasi Perawatan post partum