2.1.1 Pengertian Kehamilan Trimester III
Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalianan. Kehamilan trimester III adalah kehamilan yang terjadi pada minggu ke 20 sampai 40 minggu (Manuaba,2010).
2.1.2 Perubahan Fisiologis dan Psikologis Kehamilan Trimester III 1. Vagina dan Vulva
Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat dan hipertrofi sel otot polos. Perubahan ini mengakibatkan bertambah panjangnya dinding vagina (Romauli, Suryati 2011). 2. Serviks Uteri
Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari konsentrasi kolagen (Rukiyah, 2013).
3. Uterus
Pada akhir kehamilan uterus akan terus membesar dalam rongga pelvis dan seiring perkembangannya uterus akan menyentuh dinding abdomen, mendorong usus kesamping dan keatas, terus tumbuh hingga menyentuh hati (Rukiyah dkk, 2013).
Table 2.1 Usia Kehamilan berdasarkan TFU
Usia Kehamilan TFU
32 minggu Pertengahan Pusat - Prosesus Xyphoideus 36 minggu 3 Jari di bawah Prosesus Xyphoideus atau
setinggi PX
40 minggu Pertengahan antara Prosesus Xyphoideus dan Pusat, tetapi melebar ke samping
Sumber: Muchtar, 2011
4. Ovarium
Korpus luteum sudah tidak berfungsi lagi karena telah digantikan oleh plasenta yang telah terbentuk (Rukiyah dkk, 2013).
5. Payudara
Pada kehamilan 32 minggu warna cairan agak putih seperti air susu yang sangat encer. Dari kehamilan 32 minggu sampai anak lahir, cairan yang keluar lebih kental, berwarna kuning dan banyak mengandung lemak, cairan ini disebut Cholostrum (Rukiyah dan yulianto, 2011).
2.1.3 Perubahan Psikologis Kehamilan Trimester III
a. Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh dan tidak menarik
b. Khawatir bayi yang akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal c. Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat
melahirkan, khawatir akan keselamatan d. Libido menurun (Romauli, Suryati, 2011).
2.1.4 Kebutuhan Dasar Ibu Hamil Trimester III a. Kebutuhan Fisik
1. Oksigen
Berbagai gangguan pernafasan bisa terjadi saat hamil sehingga akan mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen pada ibu yang akan berpengaruh pada bayi yang akan dikandung. Cara untuk mencegah salah satunya dengan latihan nafas melalui senam hamil dan relaksasi (Rustam, 2011).
2. Nutrisi a. Kalori
Makanan ibu hamil pada trimester III disesuaikan dengan keadaan badan ibu. Bila ibu hamil mempunyai berat badan kelebihan, maka makanan pokok dan tepung-tepung dikurangi dan memperbanyak sayur-sayuran dan buah-buahan segar untuk menghindari sembelit (Kusmiati, Desi 2011).
b. Vitamin
Pemberian Asam Folat terbukti mencegah kecacatan pada bayi (Romauli, 2011). Zat Besi (Fe) diberikan secara rutin minimal 90 tablet selama hamil. Kalsium yang dibutuhakan ibu hamil adalah sebesar 500 mg/hari. Pemberian suplemen vitamin D. Pemberian yodium (Kusmiati, 2009).
c. Protein
Sumber zat protein yang berkualitas tinggi adalah susu. Sumber lain meliputi sumber protein hewani dan nabati. Kekurangan protein dalam makanan ibu hamil trimester III salah satunya dapat mengakibatkan bayi akan lahir lebih kecil dari normal serta pembentukan ASI dalam masa laktasi kurang sempurna (Romauli, 2011).
d. Mineral
Pada dasarnya semua mineral dapat terpenuhi dengan makanan-makanan sehari-hari yaitu buah-buahan, sayur-sayuran dan susu (Muslihatun, 2011).
3. Personal Hygiene
Mandi dianjurkan sedikitnya dua kali sehari karena ibu hamil trimester III cenderung mengeluarkan banyak keringat, menjaga kebersihan diri terutama lipatan kulit (ketiak, bawah buah dada, daerah genetalia), kebersihan payudara (putting susu), kebersihan mulut, gigi, rambut dan kulit kepala juga harus diperhatiakan (Romauli, 2011).
4. Pakaian
Pakaian harus longgar, bersih dan tidak ada ikatan yang ketat pada daerah perut. Bahan pakaian usahakan yang mudah menyerap keringat. Pakailah Bra yang menyokong payudara. Pakailah celana dalam yang bersih, terbuat dari bahan katun, tidak ketat, gantilah celana dalam minimal 2 kali sehari.
Memakai sepatu dengan tumit yang tidak terlalu tinggi (Rustam, 2011).
5. Eliminasi
Pada ibu hamil trimester III frekuensi BAK meningkat karena penurunan kepala ke PAP, BAB sering obstipasi karena hormon progesteron meningkat (Kusmiyati, 2011).
6. Seksual
Berhubungan intim pada trimester III selama kehamilan berjalan normal, koitus diperbolehkan sampai akhir kehamilan. Koitus tidak dibenarkan bila terdapat perdarahan pervagina. (Kusmiyati, Desi 2009).
7. Senam hamil
Ibu hamil trimester III dianjurkan untuk latihan nafas panjang dengan relaksasi. Melakukan senam hamil supaya sirkulasi darah menjadi baik, nafsu makan bertambah, pencernaan lebih baik dan tidur lebih nyenyak. Dianjurkan berjalan-jalan pada pagi hari dalam udara yang masih segar (Romauli, 2011). 8. Istirahat
Wanita hamil trimester III dianjurkan untuk istirahat yang teratur. Tidur pada malam hari selama kurang lebih 8 jam dan istirahat dalam keadaan rileks pada siang hari selama 1 jam (Romauli, 2011).
9. Imunisasi
Imunisasi selama kehamilan sangat penting dilakukan untuk mencegah penyakit yang dapat menyebabkan kematian ibu dan janin. Jenis imunisasi yang diberikan adalah Tetanus Toxoid (TT) yang dapat mencegah penyakit tetanus (Romauli, 2011). b. Kebutuhan Psikologi
1. Support Keluarga
Keluarga ikut mendukung dan pengertian dengan mengurangi beban kerja ibu, mewaspadai tanda persalinan. Ikut serta merundingkan persiapan persalinan. Suami dan pasangan perlu menyiapkan kenyataan dari peran menjadi orang tua (Joseph, 2011).
2. Support dari Tenaga Kesehatan
Menginformasikan tentang hasil pemeriksaan. Meyakinkan bahwa ibu akan menjalani kehamilan dan persalinan dengan baik. Menyakinkan ibu bahwa bidan selalu siap membantu (Joseph, 2011).
3. Rasa Aman dan Nyaman selama Kehamilan
Orang yang paling penting bagi wanita hamil adalah ayah sang anak. banyak bukti menunjukkan bahwa wanita yang diperhatikan dan dikasihi oleh pasangan prianya selama hamil akan menunjukkan lebih sedikit gejala emosi dan fisik, lebih sedikit komplikasi persalinan dan lebih mudah melakukan penyesuaian selama masa nifas (Josephi, 2011).
2.1.5. Ketidaknyamanan Umum Selama Kehamilan Trimester III a. Keletihan
b. Nyeri punggung bagian atas c. Fluor Albus
d. Hiperventilasi dan tidak sesak napas 2.1.6 Tanda- Tanda Bahaya Kehamilan Trimester III
a. Pendarahan pervagina. a) Solusio Plasenta b) Plasenta Previa b. Sakit kepala yang hebat c. Penglihatan kabur
d. Bengkak di wajah dan tangan e. Keluar cairan pervagina f. Gerak janin tidak terasa g. Nyeri perut yang hebat
2.1.7 Konsep Dasar Antenatal Care Terpadu 1. Pengertian ANC Terpadu
ANC Terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas yang diberikan pada semua ibu hamil secara terpadu dengan program lain yang memerlukan intervensi selama kehamilannya. Pelayanan antenatal care terpadu dan berkualitas secara keseluruhan meliputi :
a. Memberikan pelayanan dan konseling kesehatan termasuk gizi agar kehamilan berlangsung sehat
b. Melakukan deteksi dini masalah, penyulit/komplikasi kehamilan c. Menyiapkan persalinan yang bersih dan aman
d. Merencanakan antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi penyulit/komplikasi
e. Melakukan penatalaksanaan kasus serta rujukan cepat dan tepat waktu bila diperlukan
Dalam melakukan pemeriksaan antenatal, tenaga kesehatan harus memberikan pelayanan yang berkualitas sesuai standar yaitu 10 T terdiri dari :
1). Tinggi Badan dan Timbang Badan
Bila tinggi badan <145 cm, maka faktor risiko panggul sempit, kemungkinan sulit melahirkan secara normal. Penimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin. Penambahan berat badan yang kurang dari 9 kg selama kehamilan atau kurang dari 1 kg tiap bulannya menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan janin ( Prawiroharjo, Sarwono 2015).
2). Ukur Lingkar Lengan Atas
LILA kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi ibu yang kurang/buruk, sehingga ia beresiko untuk melahirkan BBLR. Dengan demikian bila hal ini ditemukan sejak awal kehamilan, petugas dapat memotivasi ibu agar lebih
memperhatikan kesehatannya serta jumlah dan kualitas makanannya (Romauli, 2011).
3). Ukur Tekanan Darah
Tekanan darah normal 120/80 mmHg. Tekanan darah dikatakan tinggi bila lebih dari 140/90 mmHg. Bila tekanan darah meningkat, yaitu sistolik 30 mmHg atau lebih, diastolik 15 mmHg atau lebih, kelainan ini dapat berlanjut menjadi preeklampsia dan eklampsia kalau tidak ditangani dengan tepat (Romauli, 2011).
4). Ukur Tinggi Fundus Uteri
Pengukuran tinggi fundus uteri pada setiap kali kunjungan antenatal. Dilakukan untuk mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan umur kehamilan. Jika tinggi fundus tidak sesuai dengan umur kehamilan, kemungkinan ada gangguan pertumbuhan janin. Standar pengukuran menggunakan pita pengukur setelah kehamilan 24 minggu (Prawiroharjo, Sarwono, 2015).
5). Penentuan Presentasi Janin dan Penghitungan DJJ
Apabila trimester III bagian bawah janin bukan kepala atau kepala belum masuk panggul, kemungkinan ada kelainan letak atau ada masalah lain. Bila denyut jantung janin kurang dari 120 x/menit atau lebih dari 160 x/menit menunjukkan ada tanda Gawat Janin, maka segera rujuk (Prawiroharjo, Sarwono, 2015).
6). Penentuan Status Imunisasi Tetanus Toksoid
Imunisasi dilakukan oleh petugas kesehatan untuk selanjutnya bilamana diperlukan mendapatkan suntikan Tetanus Toksoid sesuai anjuran petugas kesehatan untuk mencegah tetanus pada ibu dan bayi (Prawirohardjo, Sarwono, 2009).
Tabel 2.2 Rentang waktu pemberian Imunisasi TT dan lama perlindungannya
Imunisasi TT Selang Waktu Minimal
Lama Perlindungan
TT 1 -
Langkah awal pembentukan kekebalan tubuh terhadap
penyakit Tetanus TT 2 1 bulan setelah TT 1 3 tahun TT 3 6 bulan setelah TT 2 5 tahun TT 4 12 bulan setelah TT 3 10 tahun TT 5 12 bulan setelah TT 4 >25 tahun (Prawiroharrdjo, Sarwono, 2015)
7). Pemberian Tablet Tambah Darah
Ibu hamil sejak awal kehamilan minum 1 tablet tambah darah setiap hari minimal selama 90 hari. Tablet tambah darah diminum pada malam hari untuk mengurangi rasa mual.
8). Tes Laboratorium
a. Tes golongan darah, untuk mempersiapkan donor bagi ibu hamil bila diperlukan
b. Tes haemoglobin, untuk mengetahui apakah ibu kekurangan darah (anemia)
c. Tes pemeriksaan urine (air kencing)
d. Tes pemeriksaan darah lainnya, sesuai indikasi seperti malaria, HIV, Sifilis, BTA, Kadar gula darah dan Hepatitis.
9). Konseling atau Penjelasan
Tenaga kesehatan memberi penjelasan mengenai perawatan kehamilan, pencegahan kelainan bawaan, persalinan dan inisiasi menyusui dini (IMD), nifas, perawatan bayi baru lahir, ASI Ekslusif, Keluarga Berencana dan imunisasi pada bayi. Penjelasan ini diberikan secara bertahap pada saat kunjungan ibu hamil (Prawirohardjo, Sarwono, 2009)..
10). Tata Laksana atau Mendapatkan Pengobatan
Apabila ibu mempunyai masalah kesehatan pada saat hamil. 2.1.8 Jadwal Kunjungan sesuai dengan Perkembangan Kehamilan
Setiap wanita hamil memerlukan minimal 4 kali kunjungan selama periode antenatal :
a. Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu) b. Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara 14-28 minggu) c. Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara 28-36 dan
sesudah minggu ke-36) (Romauli, 2011).
Idealnya penjadwalan ulang bagi wanita yang mengalami perkembangan normal selama kehamilan adalah :
a. Hingga usia kehamilan 28 minggu, kunjungan dilakukan setiap 4 minggu
b. Antara minggu ke-28 hingga 36, setiap 2 minggu
2.1.10 Konsep fluor albus 1. Definisi Fluor Albus
Keputihan yang fisiologis tersebut bisa cair seperti air atau agak berlendir, umumnya cairan yang keluar sedikit, jernih, tidak berbau dan tidak gatal (Hutabarat, 2007).
Keputihan patologis merupakan sekresi vaginal abnormal pada wanita. Keputihan patologis biasanya ditandai dengan sekret vagina yang berwarna keruh atau kuning kehijauan, berbau tidak sedap, disertai lesi atau iritasi vagina.
Keputihan yang disebabkan oleh infeksi biasanya disertai rasa gatal didalam vagina dan disekitar bibir vagina bagian luar, yang sering menimbulkan keputihan ini antara lain bakteri, virus, jamur atau juga parasit. Infeksi ini dapat menjalar dan menimbulkan peradangan ke saluran kencing, sehingga menimbulkan rasa pedih saat si penderita buang air kecil (Joseph, 2011).
Fluor Albus merupakan sekresi vagina dalam jumlah besar dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama. Sekresi ini bersifat asam akibat pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktat oleh basil Doderlein. Meski basil ini berfungsi melindungi ibu dan janin dari kemungkinan infeksi yang mengancam, tetapi basil ini merupakan medium yang dapat mempercepat pertumbuhan organisme yang
bertanggung jawab terhadap terjadinya vaginitis (Varney, Helen dkk, 2006).
Peningkatan kadar estrogen menyebabkan peningkatan kadar air dalam mukus serviks dan meningkatkan produksi glikogen oleh sel-sel epitel mukosa superfisial pada dinding vagina, sehingga sekret vagina bertambah banyak, kemudian mengalir keluar dan disebut sebagai keputihan. Glikogen merupakan sumber makanan mikroorganisme di dalam vagina, sehingga peningkatan kadar hormone estrogen pada akhirnya meningkatkan resiko terjadinya keputihan patologis (Usman, 2013).
Terjadinya keputihan (fluor albus) karena bertambahnya hormon selama masa kehamilan. Keputihan pada ibu hamil terjadi karena peningkatan produksi lendir dan kelenjar endoservikal sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen (Kusmiyati, 2008). Peningkatan sekresi vagina dan serviks yang sangat banyak selama kehamilan berbentuk putih yang agak kental. PH asam dari 3,5 sampai 6, yang merupakan akibat peningkatan produksi asam laktat dari glikogen di epitel vagina oleh kerja lactobacillus acidophilus (Cunningham, F. Gary, 2005). Kurangnya menjaga kebersihan area genetalia serta kelelahan juga menjadi penyebab keputihan (Usman, 2013).
2. Dampak Keputihan a. Terhadap Kehamilan
Keputihan terhadap ibu hamil dapat menyebabkan risiko persalinan prematur dan janinnya berisiko mengalami infeksi (Usman, 2013).
b. Terhadap Persalinan
Keputihan pada persalinan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi pada ibu (Usman, 2013).
c. Terhadap nifas
Fluor albus pada masa nifas dapat menyebabkan infeksi, endometritis post partum (Usman, 2013).
d. Terhadap Bayi
Pada bayi dapat menyebabkan terjadinya infeksi, BBL. 3. Penatalaksanaan Fluor Albus
a. Menjaga kebersihan organ genetalia eksterna dengan cara membasuhnya menggunakan air bersih, terutama setelah BAB dan BAK. Cara membasuh yang benar adalah dari arah depan (vagina) kebelakang (anus), cara membasuh yang salah dapat menyebabkan mikroorganisme yang ada disekitar anus terbawa ke vagina, serta mengeringkan organ genetalia eksterna menggunakan handuk bersih setelah terbasuh oleh air.
b. Meminimalkan frekuensi penggunaan sabun pembersih vagina. Seringnya penggunaan sabun pembersh vagina menyebabkan matinya flora normal vagina, sehingga kuman patogen dapat menginfeksi dan berkembang biak.
c. Mengganti celana dalam secara teratur juga penting untuk menjaga higienitas organ genetalia. Penggantian celana dalam minimal dilakukan dua kali sehari, misal setelah mandi pagi dan sore, sehingga kelembapan yang berlebihan dapat dicegah, menggunakan celana dalam dengan bahan yang menyerap keringat, seperti katun, sehingga organ genetalia tidak terlalu lembab serta menghindari penggunaan celana dalam yang ketat, karena dapat menyebabkan organ genetalia menjadi lembab, berkeringat dan akhirnya menjadi mudah terinfeksi mikroorganisme (Cunningham, F. Gary, 2005).
2.1.11 Konsep SOAP Kehamilan Normal dengan Keluhan Fluor Albus a. S (Subyektif) : Pernyataan atau keluhan pasien
Keluhan : Keputihan mengeluarkan cair, seperti air atau agak berlendir, umumnya cairan yang keluar sedikit, jernih, tidak berbau dan tidak gatal (Hutabarat, 2007).
b. O (Obyektif) : Data yang diobservasi
Vagina : vagina berlendir yang berwarna keruh kehijauan, berbau tidak sedap, disertai lesi atau iritasi vagina (Joseph, 2011).
c. A (Analisa) : Diagnosa kebidanan
G ...P ...A ... UK ...Minggu dengan keluhan flour albus (Suminem, 2010.)
d. P (Penatalaksanaan) : Apa yang dilakukan terhadap masalah 1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu
mengerti.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang keputihan yang dialami termasuk fisiologis karena perubahan hormon selama kehamilan, ibu mengerti.
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan organ genetalia eksterna dengan cara membasuhnya menggunakan air bersih, terutama setelah BAB dan BAK. Cara membasuh yang benar adalah dari arah depan (vagina) kebelakang (anus), kemudian mengeringkan organ genetalia eksterna menggunakan handuk bersih setelah terbasuh oleh air, ibu mengerti dan bersedia mempraktekkannya dirumah.
4. Menganjurkan untuk meminimalkan frekuensi penggunaan sabun pembersih vagina, ibu mengerti.
5. Memberitahu untuk mengganti celana dalam secara teratur, penggantian celana dalam minimal dilakukan 2-3 kali sehari, misal setelah mandi pagi, siang dan sore, ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Menganjurkan untuk menggunakan celana dalam dengan bahan yang menyerap keringat, seperti katun, menghindari
penggunaan celana dalam yang ketat, ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup jangan sampai kelelahan, ibu mengerti dan bersedia melakukannya (Cuningham, F. Gary, 2005)..