DAFTAR PERUBAHAN DATA PEGAWA
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
w|y u zt||uz r | |yt w|y stzyt }
|y x u (4) Jwt |w| }~ r(5) Tu z| }~ r (6) w}y w xt ||u| } r (7) T t|y ~ (8) J| |y| } }uzt| T| }|y (9) N|t| J | ¡ ¡ ®¯ °¯ ±²®³®´ µ° ¶¶² °®·° ¶¶®¸®° ´ µ¹®º®»´µ¼º²®»±½ ¼ ¾» ¼µ ° T¯T®°¶®°¿®° ³»µ¼ÀµÁ (1Â) (N®¼® JµÁ®³) Nô Ä ÅÆ´ ÇÈ ÉÈ ÊË ÌÍÎ ÏÎ ÉÐÈ ÈÊÑÎÉ ÒÎ Ó ÔÑÑÎ ÕÈ Ö×Ø ÑÎ ÉØ ÙÈ Ì× Ø ÒÎÕÎÒÈØ ÏÈÊ×Î ÊËÈ ÊÕÎ ÊË ÏÈÍ× ÈÊÓÈ Ø Ï ÚÎ ÐÈ ÓÈ ÑÛÈ ÊËÓÎ É ÑÈ ÊËË ÔÊ ËÐÈ ÜÈÓ TÝTÈÊËÈ Ê (11) (NÈÙÈ JÎ ÕÈÒ) NÞÚÌß àÚ
ó ô õö÷ ø÷ óøù ø÷ ó ú ûü ýþþ ÿþ ú ü ýþþ ÿþ þ ÿþ þ úü ýþþ ÿþ þ þ ÿ ÿþ ú ü ýþþ ÿþ ÿ ÿ ú ü ýþþ ÿþ úü ýþþ ÿþ ú ü ýþþ ÿþ þ þ þ ÿ ÿÿþþ ÿþ þ ÿ ú ü ýþþ ÿþ þ úü ýþþ ÿþ ÿ ÿ ÿ úþ ü ýþÿÿ þ ú ûü ýþþ ÿþ ÿ óøó ö þ ÿ ÿ þ ÿ ú û ûü ýþþ ÿþ ÿ óøóö þ þ ÿ î äç åäñë é äæíçê íç ñäãæ ïòëé ëç ç äìëí! ""# $ íê æ ì $ %$î íñ å %íñ è
&'ngg'l : ( (( ()) *omor : ( (( (( (( (((+) ,if't -em.'/'r'n 0) 1enis -em.'/'r'n 2)
)( 3ementeri'n neg'r'4lem.'g' : ((((5) 6( 3egi't'n : ( (( ())) +( Unit 7rg'nis'si : ((((6) 8. Kode Kegiatan : .... 12)
3. Satker : .... 7) 9. Kode Fungsi/Sub fungsi/Program : .... 13)
4. Lokasi : .... 8) 10. Kode Kewenangan : .... 14)
5 Tempat : .... 9) 6. Alamat : .... 10) Kepada yth,
Pejabat Penanda tangan Surat Perintah Membayar Satker ... 15)
di ... 16)
Berdasarkan DIP/ .... 17) nomor : ...18) tanggal .... 19) bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut : 1. Jumlah Pembayaran yang dimintakan : dengan angka : ... 20)
dengan huruf : ... 21) 2. Untuk keperluan : ... 22) 3. Jenis belanja : ... 23) 4. Atas nama : ... 24) 5. Alamat : ... 25) 6. Mempunyai rekening : ... 26) nomor rekening : .... 27) 7. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak : ... 28) 8. Nilai SPK/Kontrak : ... 29) 9. Dengan penjelasan :
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1
I KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT)
30) 31) 32) 33) 34) 35)
II SEMUA KEGIATAN
41) 42) 43) 44) 45) 46)
LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG : SURAT BUKTI PENGELUARAN SURAT TANDA SETORAN ... 52) BERKAS ... 53) LEMBAR ... 54) LEMBAR
Diterima oleh penguji SPP/ penerbit SPM ………., tanggal seperti diatas
satker …(55) Pejabat Pembuat Komitmen
pada tanggal ... 57) Satker ... 56)
Nama nama NIP. NIP. 2 Nomor urut I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT) BERSANGKUTAN II. SEMUA KODE KEGIATAN DALAM
PAGU DALAM DIPA/ SKPA
3
39) SPP/SPM S.D
YANG LALU SPP INI JUMLAH S.D SPP INI
40) 4 5 6 7 SISA DANA UANG PERSEDIAAN 8U9AT :;9<= >?@@ >:; <A@B @9@ > 51) JUMLAH II 47) 48) 49) 50) JUMLAH I 36) 37) 38) DIO O D H DI F K I QDF DLD IQD IP K C DI]DI KO D H D PM PM PM PM
^_`abcb`d be Dfg hi jk ghllll l17) mnon`pllll ll 18) q berrbsllll llll 19) b_` cbobtetdbotbu vd bew_`oteq bbew_obbyb` bec_bbrbtb_ `tdvq p
¡¢ ¢ £¤ ¡ ¡ ¥ ¦ §¦ £¨¢ ¢ £¤ ¡ ¡ © ¨ ª ª «¬ ¡®¥¯ ¡®©°¡®± ²®³° ¡ ª ®´¡¯¡ ± ¨ ª ª «¬ ¡ ¢ ¢ «£ £ ¡®¥ ¡¢¢§¤ ³ §µ¶¦µ¢·¢ §¢ ¢ £ ¢ £ ¸ ¢ §¤ ¹ ¤ ¢£ ¶« ´ §µ¶¦µ¢ º¢ ¦ · ¢§¢ ¢£¢ £ ¸ ¢§¤ ¹ ¤ ¢£ ¶« » §µ¶¦µ¢ ¶¢ £¹ ¤ ¢ £ ¶« ¼ §µ¶¦µ¢ ¡£¦ ½ ¶¢ £¹ ¤ ¢ £ ¶« ¾ §µ¶¦µ¢ ¶¦ ¸ ¶¤«¨¢ ¶¢ £¹ ¤ ¢ £ ¶« ¿ § ¶¢ £¹ ¤ ¢ £ ¶« §¶¢ ¹ ¤ ¢ £ ¶« ¥ ¶¦ µ¢ ¶¢ ¹ ¤ ¢ £ ¶« © ¶¦ µ¢ À« ® «¤À« µ¨£¦ £ §¹ ¤¢ £ ¶« ± ¶¦µ¢¬ · ««¶ · ¦ £ ¢ £ ª ® · ¡· ¦ £ ¡«® · ¢ ¶¦ ¢ £ ®¯¡¯« ¡¢§¤«®Á£« Á ¢£ §® ¢ ¢ £ ³ § ¶¢ £ ¹ ¤¢£ ¶« ´ § ¶¦ ¸ ¶ ¤«¨ ¢ ¶¢ £¹ ¤¢£ ¶« » ¢ µ¦ ¶«§¢ £ ¹ µ« ¶ ¡¸ ·¡ ¼ ¦ §¦ £ µ¦ ¶«§¢ £ ¹ µ « ¶ ¡ ¸ ·¡ ¾ ¨¢ ¢ £¤ µ¦ ¶«§¢ £ ¥ ¿ «§ ªµ ¹ µ§ µ¢ ¶ ¥ «§ ªµ ¹ µ§ µ¢ ª «£«À ¥¥ ¶¢¨¢ £ «¨ ¢ §¤¹£ ¥© ¢ ¤¢  ¤¢ £ ¶« ¤¢  ¨¢ à ¸¤¢  ¤£ ¸ ¤ ¢ §¦ µ ¸ µ ¥ ± § ¨ª¶ ¨¢ ¢£§¨¢§¤¹£ ¥³ § ¨ª¶¨¢ ¢ £§¨¢§¤¹£ ¥ ´ §Á ¶ ¢§¨£ ¢¶¢ ¨ª¶ ¨¢ ¢ £§¨¢§¤¹£ ¥» ¦ §¦ ££ ¢¶¢ ¨ª¶¨¢¢ £ §¨ ¢§¤ ¹£ ¥¼ ¦ §¦ £µ ¡·¸¶¦ £ ¶¹ µ «¶¨¢§¤¹ £ ¦ ¢ª ¨ª¶¶¢ ² ¥¾ ¡·¸¶¦ £ ¶¹ µ «¶¨¢§¤¹ £ ¦ ¢ª ¨ª¶¶¢ ² ©¿ ¶¦ µ¢ ¶¢ ®ÄÅÆÇÅÆ µ§ £ ¹ ¤ ¢ £ ¶«
Ð ÒØ Ô Þßàáßà ÊËâÍ ÎÏÏ ÐÏÒÜ Ô ÕÔ ÛÒ ÐÏÖ ÏÛÒÏã ää åã äæ çÒÖ ÓØ Ý ÛÒè ÚÏ ÒéÔÜ Ò Ö ÊËËÍ ÎÏÏ ÐÏÚÝ ÖÓ ÒÖÖÏÛÒÏ ã ä äçÒÖ ÓÚÏÒéÔ ÜÒÖÐÒÒØ Ï Ö Ï ÊËêÍ ÎÏÏ ÐÏÑÝ ÖéÔÕÛÒèÒÖ ÖÏÛÒÏÜëÛëÕê ÚÒÖÜëÛëÕì ÊË ì Í ÎÏÏ ÐÏèÒÐÏÛÑÝÖ ÓÔ ÙÒÖ Ó ÒÖÖ ÏÛÒÏÜëÛëÕ Ë Ú ÝÖ Ó ÒÖÜëÛëÕí ÊËíÍ ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÖëÕëÙ Ô ÙÔ ØîÑÒ ÚÒÜëÛëÕ Ë Ê ËïÍ ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÖëÕëÙ Ô ÙÔ ØîÑÒ ÚÒÜëÛëÕê Ê ËðÍ ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÖëÕëÙ Ô ÙÔ ØîÑÒ ÚÒÜëÛëÕì Ê ËñÍ ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÖëÕëÙ Ô ÙÔ ØîÑÒ ÚÒÜëÛëÕí ÊêòÍ ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÖëÕëÙ Ô ÙÔ ØîÑÒ ÚÒÜëÛëÕï ÊêÌÍ ÎÏÏ ÐÏ ÜëÚÝÜ ÝÓ ÏÒØ ÒÖóëÔØ ÑÔ ØÚÒÖ éÝÖ ÏÐôÝÛÒÖéÒÚÒ ÛÒ ÕÎîäõ åã öäõ ÊêâÍ ÎÏÏ ÐÏ ÑÒÓ Ô éÝÖÏ ÐôÝÛÒÖéÒÚÒÛÒÕÐÒØ ÔÜ ÝÓÏ ÒØ ÒÖ ÚÒÖÐÒØÔëÔØÑÔ ØÚÒ ÛÒ Õ Îîäõ åã öäõ ÊêËÍ ÎÏÏ ÐÏÜÔÕÔÛÒØÏ÷éÔ ÕÛÒè ÐÝÕÔÒÜÝ ÓÏÒØ ÒÖ çÒÖ ÓØ ÝÛÒèÚÏ ÒéÔÜ ÒÖ ÐÒÕÑ ÒÏ ÚÝÖ Ó ÒÖã ää çÒ Ö ÓÛ ÒÛ Ô ÊêêÍ ÎÏÏ ÐÏÚÝ ÖÓ ÒÖÖÏÛÒÏ ã ä äçÒÖ ÓÚÏÒéÔ ÜÒÖÐÒÒØ Ï Ö Ï Êêì Í ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÜÔÕÔÛÒØ Ï÷ ÐÝ ÛÔÙÔè ÜÝ ÓÏ Ò Ø ÒÖ Ð ÒÕÑÒÏ ÚÝ Ö ÓÒ Ö ãää ÏÖ Ï ÊêíÍ ÎÏÏ ÐÏÐÏÐÒÚÒÖ Ò ÐÝÛÔ ÙÔèÜ Ý Ó Ï Ò Ø Ò Ö ÊêïÍ ÎÏÏ ÐÏÑÝ ÖéÔÕÛÒèÒÖÖëÕëÙ ÔÙÔØî î ÑÒ ÚÒÜëÛëÕË ÊêðÍ ÎÏÏ ÐÏÑÝ ÖéÔÕÛÒèÒÖÖëÕëÙ ÔÙÔØî î ÑÒ ÚÒÜëÛëÕê ÊêñÍ ÎÏÏ ÐÏÑÝ ÖéÔÕÛÒèÒÖÖëÕëÙ ÔÙÔØî î ÑÒ ÚÒÜëÛëÕì Êì òÍ ÎÏÏ ÐÏÑÝ ÖéÔÕÛÒèÒÖÖëÕëÙ ÔÙÔØî î ÑÒ ÚÒÜëÛëÕí Êì ÌÍ ÎÏÏ ÐÏÑÝ ÖéÔÕÛÒèÒÖÖëÕëÙ ÔÙÔØî î ÑÒ ÚÒÜëÛëÕï Êì âÍ ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÛÒ ÕÑÏÙÒÖ ÚëÜÔ ÕÝ ÖÑÝÖ ÚÔ ÜÔÖ Ó çÒÖ Ó ÚÏÑ ÝÙÛÔÜÒÖ Êì ËÍ ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÐÔÙÒØôÔÜØÏ ÑÝ ÖÓ Ý ÛÔ ÒÙÒÖçÒÖ ÓÚÏÑ ÝÙÛÔ ÜÒÖ ÊìêÍ ÎÏÏ ÐÏéÔÕÛÒèÛÒ ÕÑÏÙÒÖ ÐÔÙÒØØ ÒÖ ÚÒÐÝ ØëÙÒÖÊãã ä åã ãø äÍ Êìì Í ÎÏÏ ÐÏÖ ÒÕÒÐÒØ ÜÝÙÑÝ ÖÓ ÔéÏã ääåÑ ÝÖ ÝÙôÏ Øã äæ ÊìíÍ ÎÏÏ ÐÏÖ ÒÕÒÐÒØ ÜÝÙÑÝéÒôÒØÑ ÝÕôÔ ÒØÜëÕÏØÕÝÖ ÊìïÍ ÎÏÏ ÐÏØÒÖ ÓÓ Ò ÛÑÝÖ ÝÙÏ ÕÒÒÖã ä ä
û üementeriýnþÿemýgý : ( ) 6 DIPA Nomor :
2 Unit Organisasi : ( ) 1 GUP tanggal :
3 Lokasi : ( ) 2 GUP Nihil
4 Kantor/Satker : ( ) 3 PTUP 7 Kode Kegiatan :
8 Kode Output :
5 Alamat : Rp. 9 Tahun Anggaran :
10 Bulan :
Jumlah SPP ini
SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban output ini Jumlah s.d SPP ini atas beban output ini
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Nama NIP. Pagu Output Jenis SPP MAK (AKUN 6 DIGIT) Bukti Pengeluaran
Jumlah Kotor Yang Dibayarkan
Jumlah Lampiran : ... lembar Nomor
Urut Tanggal Nomor Bukti
Pembukuan Nama Penerima dan Keperluan NPWP
! "#- ... (t$%& & $'/bulan/tahun )
#()*+ "#, -,!*
.*/ "0, 1,!(+ *2 3*40,4-*53*40,4--*4+ (*4 6*4-0,!7,8(**4
9,: *8*;+2,
93*7*0,4- -3 4*<4--*!*4
#*+3*4 9,!5* ... (kode satuan kerja)
8(... 1. = *7*!" *. 0,!*+3 !*4 >,4+,!( 9,3*4- *4 ?@ ! ... /0 >9.05/2012 +,4+ *4- A*+ * B*!* 0, 1*C *!*4 = */* ?*4-D * 0,/*D7*4**4 <4-- *!*4 0,4 8*: *+ *4 8*4 E,/*4 5* ,- *!*F 1G #3!*+ 0,!(4+ *2 0,4H*(!*4 = *4* 6*4- 0,!7,8(**4 (#0I= 60) ! ... + *4-- */... 7,1,7*!?: G ... 2. E,!8*7*!D*4 :,!*+3 !*4 8*4 73!*+ 7,1*- *( *4* 8( *D738 :*8**4-D * (1), 8,4- *4 (4( 8(7* :*(D *4 *- *!#*38*!*7,-,!* ,/*D3D*4:,4-(7( *4D, 1*/( (revolving) *+ *73*4- :,!7,8(**4 C *4- +,/*2 8(1,!(D*4 8,4- *4 H *!* ,4- *53D*4 #0> J60 : */(4- /* 1*+ + *4-- */ ... 3. = */* 2*/ 7* : *( + *4- - */ ... 7*3 8*!* 1,/3 ,/*D3D*4 : ,4- (7( *4 D, 1*/( (revolving), *D*48(/*D3D *4:, + 4- *47,1,7*! 25% 8*!(3*4-:,!7,8( **4C *4-+,/*2 8(1,!(D*4. 4. E,!D,4**4 8,4- *4 2*/ +,!7,13+K *:*1(/* 3*4- :,!7,8( **4 +,!7,13+ + (8*D 8(:,!/3D *4 /*- (*- *!8(7,+!D, D *74,- *!*7,1*- *(:,4-, 1*/( *43*4-:,!7,8(**4. =, (D ( *434+3D ,4 5*8(:,!2*+ (*4. 9,: */*9*4+! (nama) @0G ... LMNOPQ RST
1. Gubernur/Bupati/Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspektur Jenderal)
3. (Eselon I satuan kerja bersangkutan)
4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).
UENTERI KEUVNGVN REWUBXIK INDYNESIV,
ttd. VGUS D. W UVRTYWVRDYJY c[c[ l[_[ ]b\g[m[_[` h[Z [\ _[`f e[ ]bZ [e j[` [ [`[`ff[_[` ]b`h[] [c[`h[`gbZ [`n[ `bf[_[ op q rs tuL ouv Lp t qw xuyuvuv qwtzw v{ u |u tuuv vw}utu
~ (t ) ¡¢ £¤ ¡ ¥ ¡ ( ¦§ ¨ © ª ¦ © «¬) ® ¯ ¡ ° ~ ±¯¡ ²³ ±´² ´ µ ¶ · ® °¸ ¸ ¥ ¢ ¹ ~ º » ® ( ´® ) ~ °¢ » ¡ ¢ ¡ ~ ´ ¹ ¸ ¢ ¸ ¢ · ()¤ ¢ ¸ ¼ ¢ ¸ ¸ ¢ ¸ («©v §v½ ) ¢ · ¸ ¢ · ¸ ¢´³ ¾ ±³² ¾*)sebesar Rp...
3. Pemotongan uang persediaan tersebut dapat dilakukan dengan cara memotong UP melalui SPM GUP dan/atau menyetorkan UP ke Kas Negara.
4. Berkenaan dengan hal tersebut, diminta untuk segera melakukan pemotongan uang persediaan tersebut.
Demikian untuk menjadi perhatian.
Kepala Kantor (¿) NIP. ... Tembusan; ÀÁ  © ««Ã Ä ½Å½ ¦§ ( ¦ÆÇÈÉ ÆÊËÌÈ˨ÍÃ) ÎÁ (Ǫĩ¦«Ï©¨ © « ÐÁ (Ѫ ©§Çª ¦ © «¬© «ª¦) ÒÁ (Ê©Ä Ê½wƽ¬© È© «©¨ «ª©© ¿Ä )Á *) sesuai ketentuan
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D. W. MARTOWARDOJO
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nomor : XXXXXX
Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar
Rp.999.999.999,00 (ÓÔ Õ Ö ×n ØÙÚru), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...
2. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
3. Satuan Kerja : ……… (xxxxxx)
4. Kementerian Negara/Lembaga :………. (xxx)
5. Unit Organisasi :………. (xx)
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis dipergunakan dalam waktu 1 (satu) bulan;
2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundang- undangan harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS);
3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam 1 (satu) bulan, sisa yang masih ada akan disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaran Uang Persediaan (UP)/Transito.
4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………, ………… 20XX Kuasa Pengguna Anggaran, ...
NIP ...
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D. W. MARTOWARDOJO
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
Û ÜP Ý Þ ß àá
Nomor : S- (tåæ ç ç åè, bulan, tahun)
Sifat : Segera
Hal : Persetujuan Tambahan Uang Persediaan (TUP)
Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja ... (kode satuan kerja)
di... 1. Dasar :
a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ... /PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
b. Surat permohonan persetujuan TUP dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor ... tanggal ... tentang Tambahan Uang Persediaan
2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuan Tambahan Uang Persediaan sebesar Rp...,- untuk keperluan mendesak ... Satuan Kerja ... kode ... atas beban DIPA TA... No. ... tanggal ...
3. Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak dapat digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung
(LS) dan hanya berlaku untuk saat ini serta tidak dapat diisi ulang (revolving).
4. Tambahan Uang Persediaan tersebut digunakan untuk paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal SP2D diterbitkan. Apabila Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak habis dalam satu bulan, maka sisa dana yang ada pada Bendahara Pengeluaran harus disetorkan ke kas negara.
5. Pembayaran yang dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran kepada penerima tagihan tidak boleh melebihi Rp.50.000.000, (lima puluh juta rupiah), kecuali untuk pembayaran honorarium dan perjalanan dinas.
6. Tata cara pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan realisasi dana APBN agar berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor .../PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
Demikian untuk menjadi perhatian.
Kepala Kantor (nama)
NIP. ...
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D. W. MARTOWARDOJO
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
Nomor : S- ... (téêë ë éì/bulan/tahun )
Sifat : Segera
Hal : TUP yang belum dipertanggungjawabkan
Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja ... (kode satuan kerja)
di... 1. Dasar :
a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ... /PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; b. Surat Perintah Pencairan Dana Tambahan Uang Persediaan (SP2D TUP) Nomor
... tanggal... sebesar Rp. ...
2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan ini disampaikan bahwa menurut tata usaha kami sampai saat ini TUP yang telah diberikan belum Saudara pertanggungjawabkan.
3. Berkenaan dengan hal tersebut, diminta perhatiannya untuk segera
mempertanggungjawabkan TUP dimaksud, dan sisa TUP yang tidak dipergunakan lagi disetor ke kas negara.
Demikian untuk menjadi perhatian.
Kepala Kantor (nama)
NIP. ...
Tembusan;
1. Gubernur/Bupati/Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspektur Jenderal)
3. (Eselon I satuan kerja bersangkutan)
4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D. W. MARTOWARDOJO
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nomor : XXXXXX
Sehubungan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 999.999.999,00 (dengan huruf), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...
2. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
3. Satuan Kerja : ……… (xxxxxx)
4. Kementerian Negara/Lembaga :………. (xxx)
5. Unit Organisasi :………. (xx)
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sebagian dana TUP telah dipertanggungjawabkan melalui SPM-PTUP sebesar Rp.999.999.999,00;
2. Sisa dana TUP pada Bendahara Pengeluaran yang masih diperlukan untuk melaksanakan kegiatan, akan kami pertanggungjawabkan paling lambat tanggal ...; 3. Sisa dana TUP yang tidak diperlukan lagi akan disetor ke kas negara paling lambat
tanggal...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………, ………… 20XX Kuasa Pengguna Anggaran, ...
NIP ...
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D. W. MARTOWARDOJO
íîP ï ðñ òó
íEMEôó õñIòô/öEMBòGò (ï òóíEñ)
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA NEGARA
÷UIø ù úûI ü ýþÿù ù ù úü () () () UTNSUTPEM YRN !"# $# %! &)' ' ''''. ( ) *+.'''(,)' ' ' ' '.. % ) ' ' ' ' '(6)……….. ……… Untuk pembayaran :………(7)……… Tempat/Tgl.(8)
Jabatan Penerima Uang Tanda tangan dan Stempel
(9) Nama Jelas
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,, lunas dibayar Tgl. …
An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Tanda tangan Tanda tangan
(10) (Nama Jelas) (11) (Nama Jelas)
NIP/NRP. -./0-1/
*) Kuitansi ini dibuat apabila tidak diperoleh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya: jasa tambal ban).
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggungjawab
T.Tangan
(12) (Nama Jelas) NIP/NRP
c d ef ghgchi h gc
j kl m nnonp qr st qtuuqvqtwxv y xt q qt
j zl m nnont { |{ vs vspysnp qt o n} ws y pn~ x| wsy sq t
jl m nnon|qp q qtu u qvqt qtunwxw qtnp vqtoqyon~x| wqq v qt
j l m nnont q|qoqpyx vqtu wxvoq t uysp q t
j l m nnon s | qrsqtu xtuqtqt u y q
jl m nnons| qrsqtu xtuqtr svs
j l m nnonsvqnqt~x |wqqvqt qtu|x n~spns | qrwqvqtu} qoqqt
o~x o nnyqo np xyt n otq
j l m nnonpx |~ qppqtuuq ~x txvn|qqts q tu
j9l m nnon p qtqp qtuqt t q|q x qoopx|~x ~xvsoqr qqtjq~ qw n qqql
m qt|qpxvqnox os qny xp xt p sq t
j k l m nnon p qtqp qtuqt t q|q x qoqt ch}cf~xqwq p ~x|wsqp
y{ |n p|x toxvp qop x |~ x nt qo
j kkl m nnon p qtqp qtuqt t q|q x qoch}cf wx tqr qvq~x tu x s qvqtq t
p qtu uq st qonw qq v
j kzl m nnonp qtqp qtuqt t q|q x qo ch}cf ~xqwqpqtunps t syq t
w xvpqtuu stu qqwq q|~xtxvn|qqtwqvqtu} qoq
ENTERI KEUNGN REUBIK INDNESI,
ttd.
¡ ¢ £ ¡¤ ¥
¦ §MENTERIAN/LEMBAGA ……..
SATUAN KERJA ... (....)