KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

DAFTAR PERUBAHAN DATA PEGAWA

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

 y‚~ƒ{ „w |v~‚~w| t …„†~‡~{…„v ‡ y~{ˆ uv|{v „

~{ z „w‰ ‰(4)‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰Š Jyv‹ ~ƒy~ € tŒŠ‰‰‰(5)‰‰‰‰‰ŠŠ T„w‡ |‹~ € t‰ ‰ ‰‰‰(6)‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰‰‰‰‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ŠŠ ‰‰‰‰‰‰‰‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰‰‰‰‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ y{ y z„v ‡~Ž~w~  t‰ ‰ ‰(7)‰‰‰ ‰ ‰ T„ v~{  r€ ‹Š(8) J~‡~{~ … „„w|v~‘’“ T~ ‚~{‘’“ ‘’ (9) N~v~ J„‹ ~” – ›  – š–›˜œ›¢– ˜–– ›¢– ›¡ œ•–›®–›œ – š– ¯° ±° ²³¯´¯µ ¶± ··³ ±¯¸± ··¯¹¯± µ ¶º¯»¯¼µ¶½»³¯¼²¾ ½ ¿¼ ½¶ ± T°T¯±·¯±À¯± ´¼¶½Á¶Â (1Ã) (N¯½¯ J¶Â¯´) Nĵ Å Æǵ ÈÉ ÊÉ ËÌ ÍÎÏ ÐÏ ÊÑÉ ÉËÒÏÊ ÓÏ Ô ÕÒÒÏ ÖÉ ×ØÙ ÒÏ ÊÙ ÚÉ ÍØ Ù ÓÏÖÏÓÉÙ ÐÉËØÏ ËÌÉ ËÖÏ ËÌ ÐÉÎØ ÉËÔÉ Ù Ð ÛÏ ÑÉ ÔÉ ÒÜÉ ËÌÔÏ Ê ÒÉ ËÌÌ ÕË ÌÑÉ ÝÉÔ TÞTÉËÌÉ Ë (11) (NÉÚÉ JÏ ÖÉÓ) NßÛÍà áÛ

ô õ ö÷ø ùø ôùú ùø ô û üý þÿÿ ÿ û ý þÿÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ûý þÿÿ ÿ ÿ ÿ ÿ û ý þÿÿ ÿ û ý þÿÿ ÿ ûý þÿÿ ÿ û ý þÿÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿÿ ÿ ÿ û ý þÿÿ ÿ ÿ ûý þÿÿ ÿ ûÿ ý þ ÿ ÿ û üý þÿÿ ÿ ôùô ÷ ÿ ÿ û ü üý þÿÿ ÿ ôùô÷ ÿ ÿ ï åè æåòì ê åçîèë îè òåäç ðóìê ìè !è åíìî" ##$ % îë ç í % &%ï îò æ!&îò !é!

'(n) ) (l *+ ++ +,) -omor : + ++ ++ ++ +++.) /if(t 0em1(2(r(n 3) 4enis 0em1(2(r(n 5)

,+ 6ementeri(n neg(r(7lem1(g( : ++++8) 9+ 6egi(t(n : + ++ +,,) .+ Unit :rg(nis(si : ++++6) 8. Kode Kegiatan : .... 12)

3. Satker : .... 7) 9. Kode Fungsi/Sub fungsi/Program : .... 13)

4. Lokasi : .... 8) 10. Kode Kewenangan : .... 14)

5 Tempat : .... 9) 6. Alamat : .... 10) Kepada yth,

Pejabat Penanda tangan Surat Perintah Membayar Satker ... 15)

di ... 16)

Berdasarkan DIP/ .... 17) nomor : ...18) tanggal .... 19) bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut : 1. Jumlah Pembayaran yang dimintakan : dengan angka : ... 20)

dengan huruf : ... 21) 2. Untuk keperluan : ... 22) 3. Jenis belanja : ... 23) 4. Atas nama : ... 24) 5. Alamat : ... 25) 6. Mempunyai rekening : ... 26) nomor rekening : .... 27) 7. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak : ... 28) 8. Nilai SPK/Kontrak : ... 29) 9. Dengan penjelasan :

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1

I KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT)

30) 31) 32) 33) 34) 35)

II SEMUA KEGIATAN

41) 42) 43) 44) 45) 46)

LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG : SURAT BUKTI PENGELUARAN SURAT TANDA SETORAN ... 52) BERKAS ... 53) LEMBAR ... 54) LEMBAR

Diterima oleh penguji SPP/ penerbit SPM ………., tanggal seperti diatas

satker …(55) Pejabat Pembuat Komitmen

pada tanggal ... 57) Satker ... 56)

Nama nama NIP. NIP. 2 Nomor urut I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT) BERSANGKUTAN II. SEMUA KODE KEGIATAN DALAM

PAGU DALAM DIPA/ SKPA

3

39) SPP/SPM S.D

YANG LALU SPP INI JUMLAH S.D SPP INI

40) 4 5 6 7 SISA DANA UANG PERSEDIAAN ;< => ?@A =BC D?>>D@A BE>F>=>D 51) JUMLAH II 47) 48) 49) 50) JUMLAH I 36) 37) 38) HMS S H L HM J O M UHJ HPH MUH MT O G HMaHM OS H L H PM PM PM PM

bcdefgfdh fi Djk lm no klpppp p17) qrsrdtpppp pp 18) u fivvfwpppp pppp 19) bcd gfsfxixhfsxfy zh fi{cdsxiu ffi{csbfyfd figcbfvfxbc dxhzu t

“” •– —˜—“ ˜™˜—“ š›œ žž Ÿž  ¡¢ ££ ¡¤¥¦ ¢¦ §¨ž  ¡¢™¥ ¥ š©œ žž Ÿž¢ª «ª §¬¦ ¢¦ §¨ž  ¡¢™¥ ¥ š­œ ž ¬ž ¤ž® Ÿ ¡¤¡®Ÿ ¡ ¯°›±• ¥²©±³• ¥²­±´•¥²µ± ¶™²·±´• ¥ “ž®ž¤²¸±¥³•¥ šµœ ž ¬ž ¤ž®Ÿ ¡¤¡®Ÿ ¡ ¯°›± ¥ ¦¢ £¦¤¯¡§ ¡¢— ¢£ £ ¡§ ¡¢š¥—œ²© ±¥¦¢£¦«¨ ¡¤ž¡¢ • ¡¢ £ š·œ žž Ÿž¢ ¡«¡¹¡¢ºª¹¦»¦ «¦ ¢  ¦ §ž¡¢ ¢¦£ ¡§ ¡¼¤¦ «¨ ¡£ ¡½ ¡¢ £ ¨ ¦§ Ÿ¡ ¢ £º¯ ¡ ¢ š¸œ žž Ÿž¢ ¡«¡¹¡¢ºª¹¦•¢ž  ¾Ÿ¦¤ ª ¢ ˜» ¦«¦ ¢  ¦§ž¡¢¢¦ £ ¡§ ¡¼¤¦«¨ ¡£ ¡½ ¡¢ £ ¨ ¦§ Ÿ¡ ¢ £º¯ ¡ ¢ š¿œ žž Ÿž¢ ¡«¡¹¡¢ºª¹¦ Ÿ¡  º¦ §½¡¢ £¨ ¦ §Ÿ¡ ¢ £º¯ ¡¢ šÀœ žž Ÿž¢ ¡«¡¹¡¢ºª¹¦ ¥§ª Áž¢ ŸžŸ ¡  º¦ §½ ¡¢£ ¨ ¦ §Ÿ¡¢ £º¯ ¡¢ šÂœ žž Ÿž¢ ¡«¡¹¡¢ºª¹¦ ºª   ¡¼ º¡¨¯¬¡ ¦¢Ÿ ¡  º¦ §½ ¡¢ £ ¨ ¦ § Ÿ¡¢£º¯ ¡ ¢ š ›Ãœ žž Ÿž¡¤¡«¡  Ÿ ¡  º¦ §½ ¡¢ £ ¨ ¦ §Ÿ¡¢ £º¯ ¡¢ š ››œ žž Ÿž¢ ¡«¡º¦ £ž ¡  ¡¢½¡¢ £¨ ¦ §Ÿ¡ ¢ £º¯ ¡ ¢ š ›©œ žž Ÿžºª ¹¦ º¦ £ž ¡  ¡¢½¡¢ £¨ ¦ §Ÿ¡ ¢ £º¯ ¡ ¢ š ›­œ žž Ÿžºª ¹¦ į¢£ Ÿž² Ÿ¯¨Ä¯¢ £Ÿž¹¡¢¬§ª £§ ¡«½ ¡¢ £¨¦ §Ÿ ¡ ¢ £º¯ ¡ ¢ š ›µœ žž Ÿž ºª¹¦° š»œ ¯¢ ¯º »¡¢  ª §  ¡¦ § ¡® ² š» ¥œ» ¡¢  ª § ¥¯Ÿ¡ ² š »œ ¦ ºª ¢Ÿ¦¢  § ¡Ÿž²š³¥œ³¯£ ¡Ÿ¥¦«¨¡¢ ¯¡¢²š•Åœ•§¯Ÿ ¡¢Å ¦§ Ÿ ¡«¡² š™ œ ¦ Ÿ¦¢  § ¡¤žŸ¡Ÿž š ›·œ žž Ÿž¢ ¡«¡Ÿ ¡  º¦ § ½ ¡¢£¨¦§ Ÿ ¡ ¢£º¯ ¡ ¢ š ›¸œ žž Ÿž¢ ¡«¡ ºª   ¡¼ º ¡¨¯¬¡  ¦¢ Ÿ¡  º¦ §½ ¡¢ £ ¨¦§Ÿ¡ ¢ £º¯ ¡ ¢ š ›¿œ žž ŸžÆ¦¢ ž Ÿ ¹ª º¯«¦¢ ¡¢ ££ ¡§ ¡¢½ ¡¢ £ ¹ž£¯¢ ¡º¡¢ š ˜¥—¼™ »¥— œ š›Àœ žž Ÿž¢ª «ª § ¹ª º¯«¦¢ ¡¢ £ £ ¡§ ¡¢ ½¡¢ £ ¹ž £¯¢ ¡º¡¢ š ˜¥— ¼™ »¥— œ š›Âœ žž Ÿž  ¡¢ ££ ¡¤¬¦ ¢¦ §¨ž  ¡¢ ¹ª º¯«¦ ¢ ¡¢ ££¡§¡ ¢ š© Ü žž ŸžÆ¯«¤¡®¹¡¢ ¡ ½¡¢£ ¹ž«ž¢  ¡¹¦¢£ ¡¢¡¢£º ¡ š©›œ žž ŸžÆ¯«¤¡®¹¡¢ ¡ ½¡¢£ ¹ž«ž¢  ¡¹¦¢£ ¡¢® ¯§¯Ä š©©œ žž Ÿžº¦¬¦ §¤¯¡¢¬ ¦ «¨¡½¡§¡ ¢ š©­œ žž ŸžÆ¦¢ ž Ÿ¨¦¤ ¡¢Æ ¡¨¦ § Ÿ¡¢ £ º¯  ¡¢ š¨¦¤ ¡¢Æ ¡¬¦ £¡Ç¡ž ¼¨¦¤ ¡¢Æ ¡ ¨¡§¡ ¢ £ ¼ ¨ ¦ ¤¡¢Æ¡«ª ¹¡¤¼ ¹Ÿ  œ š© µœ žž Ÿž¢ ¡«¡ ¬ž®¡º ¬¦ ¢¦§ž«¡¬¦«¨¡½¡§¡ ¢ š©·œ žž Ÿž¡¤¡«¡  ¬ž®¡º¬¦ ¢¦ §ž«¡¬¦«¨¡½¡§¡ ¢ š© ¸œ žž Ÿž¢ ¡«¡Å¡¢ º  ¦«¬¡ § ¦º¦ ¢ž¢ £ ¬ž®¡º ¬¦ ¢¦ §ž«¡¬¦«¨¡½¡§¡ ¢ š©¿œ žž Ÿž¢ª «ª §§ ¦º¦ ¢ž ¢£¬ž®¡º¬¦¢¦ §ž «¡¬ ¦«¨¡ ½¡§¡ ¢ š©Àœ žž Ÿž¢ª «ª §¹ ¡¢  ¡¢ ££¡¤ ™ ¥»¼ºª ¢  § ¡º½ ¡¢£¹ž ¡Æ¯º¡¢¬¦«¨¡½ ¡§ ¡¢ ª ¤¦® ¬ž®¡ºº¦   ž£ ¡š¶™ œ š©Âœ žž Ÿž¢ž¤ ¡ž ™ ¥»¼ºª ¢  § ¡º½ ¡¢ £ ¹ž ¡Æ¯º¡¢¬¦«¨¡½ ¡§ ¡¢ª ¤¦® ¬ž®¡ºº¦  ž £¡ š¶™ œ š­Ãœ žž Ÿžºª ¹¦ º¦ £ž ¡  ¡¢²ÈÉÊËÉÊ ¹¡¢«¡  ¡ ¡¢ £ £¡§ ¡¢ ½ ¡¢ £¨ ¦ §Ÿ¡ ¢ £º¯ ¡ ¢

Ô ÖÜ Ø âãäåãä ÎÏæÑ ÒÓÓ ÔÓÖà Ø ÙØ ßÖ ÔÓÚ ÓßÖÓç èè éç èê ëÖÚ ×Ü á ßÖì ÞÓ ÖíØà Ö Ú ÎÏÏÑ ÒÓÓ ÔÓÞá Ú× ÖÚÚÓßÖÓ ç è èëÖÚ ×ÞÓÖíØ àÖÚÔÖÖÜ Ó Ú Ó ÎÏîÑ ÒÓÓ ÔÓÕá ÚíØÙßÖìÖÚ ÚÓßÖÓàïßïÙî ÞÖÚàïßïÙð ÎÏ ð Ñ ÒÓÓ ÔÓìÖÔÓßÕáÚ ×Ø ÝÖÚ × ÖÚÚ ÓßÖÓàïßïÙ Ï Þ áÚ × ÖÚàïßïÙñ ÎÏñÑ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìÚïÙïÝ Ø ÝØ ÜòÕÖ ÞÖàïßïÙ Ï Î ÏóÑ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìÚïÙïÝ Ø ÝØ ÜòÕÖ ÞÖàïßïÙî Î ÏôÑ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìÚïÙïÝ Ø ÝØ ÜòÕÖ ÞÖàïßïÙð Î ÏõÑ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìÚïÙïÝ Ø ÝØ ÜòÕÖ ÞÖàïßïÙñ ÎîöÑ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìÚïÙïÝ Ø ÝØ ÜòÕÖ ÞÖàïßïÙó ÎîÐÑ ÒÓÓ ÔÓ àïÞáà á× ÓÖÜ ÖÚ÷ïØÜ ÕØ ÜÞÖÚ íáÚ ÓÔøáßÖÚíÖÞÖ ßÖ ÙÒòèù éç úèù ÎîæÑ ÒÓÓ ÔÓ ÕÖ× Ø íáÚÓ ÔøáßÖÚíÖÞÖßÖÙÔÖÜ Øà á×Ó ÖÜ ÖÚ ÞÖÚÔÖÜØïØÜÕØ ÜÞÖ ßÖ Ù Òòèù éç úèù ÎîÏÑ ÒÓÓ ÔÓàØÙØßÖÜÓûíØ ÙßÖì ÔáÙØÖàá ×ÓÖÜ ÖÚ ëÖÚ ×Ü áßÖìÞÓ ÖíØà ÖÚ ÔÖÙÕ ÖÓ ÞáÚ × ÖÚç èè ëÖ Ú ×ß Öß Ø ÎîîÑ ÒÓÓ ÔÓÞá Ú× ÖÚÚÓßÖÓ ç è èëÖÚ ×ÞÓÖíØ àÖÚÔÖÖÜ Ó Ú Ó Îîð Ñ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìàØÙØßÖÜ Óû Ôá ßØÝØì àá ×Ó Ö Ü ÖÚ Ô ÖÙÕÖÓ Þá Ú ×Ö Ú çèè ÓÚ Ó ÎîñÑ ÒÓÓ ÔÓÔÓÔÖÞÖÚ Ö ÔáßØ ÝØìà á × Ó Ö Ü Ö Ú ÎîóÑ ÒÓÓ ÔÓÕá ÚíØÙßÖìÖÚÚïÙïÝ ØÝØÜò ò ÕÖ ÞÖàïßïÙÏ ÎîôÑ ÒÓÓ ÔÓÕá ÚíØÙßÖìÖÚÚïÙïÝ ØÝØÜò ò ÕÖ ÞÖàïßïÙî ÎîõÑ ÒÓÓ ÔÓÕá ÚíØÙßÖìÖÚÚïÙïÝ ØÝØÜò ò ÕÖ ÞÖàïßïÙð Îð öÑ ÒÓÓ ÔÓÕá ÚíØÙßÖìÖÚÚïÙïÝ ØÝØÜò ò ÕÖ ÞÖàïßïÙñ Îð ÐÑ ÒÓÓ ÔÓÕá ÚíØÙßÖìÖÚÚïÙïÝ ØÝØÜò ò ÕÖ ÞÖàïßïÙó Îð æÑ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìßÖ ÙÕÓÝÖÚ ÞïàØ Ùá ÚÕáÚ ÞØ àØÚ × ëÖÚ × ÞÓÕ áÝßØàÖÚ Îð ÏÑ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìÔØÝÖÜøØàÜÓ Õá Ú× á ßØ ÖÝÖÚëÖÚ ×ÞÓÕ áÝßØ àÖÚ ÎðîÑ ÒÓÓ ÔÓíØÙßÖìßÖ ÙÕÓÝÖÚ ÔØÝÖÜÜ ÖÚ ÞÖÔá ÜïÝÖÚÎçç è éç çü èÑ Îðð Ñ ÒÓÓ ÔÓÚ ÖÙÖÔÖÜ àáÝÕá Ú× ØíÓç èèéÕ áÚ áÝøÓ Üç èê ÎðñÑ ÒÓÓ ÔÓÚ ÖÙÖÔÖÜ àáÝÕáíÖøÖÜÕ áÙøØ ÖÜàïÙÓÜÙáÚ ÎðóÑ ÒÓÓ ÔÓÜÖÚ ×× Ö ßÕáÚ áÝÓ ÙÖÖÚç è è

ÿ mntrinm ( ) 6 DIPA Nomor :

2 Unit Organisasi : ( ) 1 GUP tanggal :

3 Lokasi : ( ) 2 GUP Nihil

4 Kantor/Satker : ( ) 3 PTUP 7 Kode Kegiatan :

8 Kode Output :

5 Alamat : Rp. 9 Tahun Anggaran :

10 Bulan :

Jumlah SPP ini

SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban output ini Jumlah s.d SPP ini atas beban output ini

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Nama NIP. Pagu Output Jenis SPP MAK (AKUN 6 DIGIT) Bukti Pengeluaran

Jumlah Kotor Yang Dibayarkan

Jumlah Lampiran : ... lembar Nomor

Urut Tanggal Nomor Bukti

Pembukuan Nama Penerima dan Keperluan NPWP

! "

%& '& ( )*- ... (t+,- - +./bulan/tahun )

*/012 )*3 43(1

516 )73'83(/2 19 :1;73;41<:1;73;441;2 /1; =1;473(>3?/11;

@3A 1?1B29,

@:1>173;4 4: ;1C;441(1;

*12:1; @3(<1 ... (kode satuan kerja)

?/...

1. D 1>1()

1. 73(12: (1; E3;23(/ @3:1;4 1; FG %& '&( ... /7 E@.05/2012 23;2 1;4 H12 1 I1(1

73'81J 1(1; D 161' F1;4K 1 7361K>1;11; C;44 1(1; 73; ?1A 12 1; ?1; L361; <1

%34 1(1M

8N *:(12 73(/;2 19 73;O1/(1; D 1;1 =1;4 73(>3?/11; (*7PD =7) %& '& ( ...

2 1;44 16... >383>1(FA N ...

2. L3(?1>1(K1; A3(12: (1; ?1; >:(12 >3814 1/'1;1 ?/'1K>:? A1?11;4K 1 (1), ?3;4 1; /;/

?/>1'A1/K 1; 14 1(*1:?1(1>343(1'361K:K1;A3;4/>/ 1;K3'816/ (revolving) 12 1>:1;4

A3(>3?/11; J 1;4 23619 ?/83(/K1; ?3;4 1; O 1(1 '3;4 1<:K1; *7E Q=7 A 16/;4 61'812

2 1;44 16 ...

3. D 161' 916 >1'A 1/ 2 1;4 4 16 ... >1: ?1(1 836: ' '361K:K1; A 3;4 />/ 1; K3'816/

(revolving), 1K1;?/61K:K 1;A3'&2& ;4 1;>383>1( 25% ?1(/:1;4A3(>3?/ 11;J 1;423619

?/83(/K1;.

4. L3(K3;11; ?3;4 1; 916 23(>38:2R 1A18/61 :1;4 A3(>3?/ 11; 23(>38:2 2 /?1K ?/A3(6:K 1;

614 /14 1(?/>32&(K3 K 1>;34 1(1>3814 1/A3;43'816/ 1;:1;4A3(>3?/11;.

D3'/K / 1;:;2:K'3; <1?/A3(912 /1;.

@3A 161@1;2&(

(nama)

% G7N ...

STUVWX YZ[

1. Gubernur/Bupati/Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspektur Jenderal)

3. (Eselon I satuan kerja bersangkutan)

4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).

\ENTERI KEU]NG]N RE^UB_IK IND`NESI],

ttd.

]GUS D. W \]RT`W]RD`J`

jbjb sbfb dicnbtbfbg oba bc fbgm lb

dia bl qbg b bgbgmmbfbg digobd bjbgobgnia bgub

gimbfb

vw x yz {|S

v|} Sw { x~ |€|}|}

…† ‡† ˆ ‰Š ‹ ŒŒŒ ŒŒŒŒŒŒ ŒŒŒ ŒŒŒŒŒŒ ŒŒŒŒ Œ (tŽ  ‘’“ Ž‘”•“ Ž ) Š–—˜™ ‰Šš ›šˆ˜ œ˜ ‰žš‡Ÿšˆ–™ ˜  ¡˜¢££ žš¢› ˜¤¡˜¢žš¢›› ˜¢™ –˜¢¥˜¢› žšˆ¦š§– ˜˜¢ ¨š© ˜§˜ª™ « ¨¡˜¦˜žš¢› ›¡ ¢˜¬¢››˜ˆ˜¢ Š˜™¡˜¢ ¨šˆ¤˜ŒŒŒŒ ŒŒŒŒ ŒŒŒŒŒ ŒŒŒŒ ŒŒŒ Œ ( ­® ¯ ° ±”“Ž ­ ° ²³) §–ŒŒŒŒŒŒ ŒŒŒ ŒŒŒŒ ´Œ µ˜¦˜ˆ‰ ˜Œ žšˆ˜™¡ ˆ˜¢ ¶š¢™šˆ– ¨š¡˜¢› ˜¢ ·£ …† ‡†ˆ ŒŒŒŒŒŒŒ ¸ž¶¨Œ¹º ¸»¹ ´» ™š¢™ ˜¢› ¼˜™ ˜ ½˜ˆ˜ žš‡Ÿ˜¾˜ˆ˜¢ µ˜˜‡ ·˜¢›¿˜ žš˜¿¦˜¢˜˜¢ ¬¢›› ˜ˆ˜¢ žš¢ §˜© ˜™ ˜¢ §˜¢ Àš˜¢¤˜ …š› ˜ˆ˜Á ŸŒ Š¡ˆ˜™ žšˆ–¢™ ˜  žš¢ ˜–ˆ˜¢ µ˜¢˜ ¥˜¢› žšˆ¦š§–˜˜¢ (Š ž»µ ¥ž) …† ‡† ˆ ŒŒŒŒ ŒŒŒŒ ŒŒŒŒ ™ ˜¢›› ˜ŒŒŒŒŒŒŒŒŒ¦šŸš¦˜ˆ·©Œ ŒŒŒŒŒŒ ŒŒ Œ Š¡ˆ˜™ ¨š ©˜˜ ¨žž … ¢ † ‡†ˆ ŒŒŒŒŒŒ ™ ˜¢› ›˜ ŒŒŒŒ ŒŒŒŒ  ˜ žš‡Ÿšˆ–™ ˜  ¡˜¢ žš¢› ˜¤¡˜¢ žš¢›› ˜¢™– ˜¢ ¥˜¢›žšˆ¦š§– ˜˜¢ »Œ Àšˆ§˜¦˜ˆ¿˜¢ ©šˆ˜™¡ˆ˜¢ §˜¢ ¦¡ˆ˜™ ¦šŸ˜› ˜–‡˜¢˜ §–‡˜¿ ¦¡ § ©˜§˜ ˜¾˜™ (´)« §š¢› ˜¢ –¢– §–¦˜‡© ˜–¿˜¢ Ÿ˜  Ø Š˜¡§˜ˆ˜ ¦˜‡© ˜– ¦˜˜™ –¢– Ÿš¡ ‡ ‡š˜¿¡ ¿˜¢ ©š¢›–¦– ˜¢ ¿š‡Ÿ˜– (²°v ®vϏ ) ˜™ ˜¦ ¡˜¢› © šˆ¦š§–˜˜¢ ¾˜¢›™š˜  §–Ÿšˆ–¿˜¢ ¦š –¢›› ˜ ¡˜¢›©šˆ¦š§–˜˜¢ ¾˜¢› ™š˜ §–Ÿšˆ–¿˜¢§–©†™†¢›»º Å ¸º¹ Å*)sebesar Rp...

3. Pemotongan uang persediaan tersebut dapat dilakukan dengan cara memotong UP melalui SPM GUP dan/atau menyetorkan UP ke Kas Negara.

4. Berkenaan dengan hal tersebut, diminta untuk segera melakukan pemotongan uang persediaan tersebut.

Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor (ŽÆ) NIP. ... Tembusan; ÇÈ É“ ’° ²Ž“²‘Ê“ Ë ”đ̍Ä ­®” (“ Ž”“­ÍÎÏÐ ÍÑÒÓÏÒ¯ŽÔÊ) ÕÈ (Ύ±Ë°­”“²Ö°Ž¯ ° ² ×È (ر °®ŽÎ± ”“Ž ­ ° ²³’° ²±Ž­“”Ž) ÙÈ (Ѱˍ ÑŽÄwÍĔ³°Ž Ï° ²’°Ž¯• ²Ž±°”° ÆË ”)È *) sesuai ketentuan

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

SURAT PERNYATAAN

Nomor : XXXXXX

Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar

Rp.999.999.999,00 (ÚÛ Ü Ý Þn ßàáru)â yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ...

2. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

3. Satuan Kerja : ……… (xxxxxx)

4. Kementerian Negara/Lembaga :………. (xxx)

5. Unit Organisasi :………. (xx)

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis dipergunakan dalam waktu 1 (satu) bulan;

2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundang- undangan harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS);

3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam 1 (satu) bulan, sisa yang masih ada akan disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaran Uang Persediaan (UP)/Transito.

4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………, ………… 20XX Kuasa Pengguna Anggaran, ...

NIP ...

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

ã äP å æ ç èé

Nomor : S- (tíî ï ï íðñòóð íî ñ ôíõóî )

Sifat : Segera

Hal : Persetujuan Tambahan Uang Persediaan (TUP)

Kepada Yth,

Kuasa Pengguna Anggaran

Satuan Kerja ... (ö÷ ø ùúíôóíî ö ù ûüí)

di... 1. Dasar :

a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ... /PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

b. Surat permohonan persetujuan TUP dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor ... tanggal ... tentang Tambahan Uang Persediaan

2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuan Tambahan Uang Persediaan sebesar Rp...,- untuk keperluan mendesak ... Satuan Kerja ... kode ... atas beban DIPA TA... No. ... tanggal ...

3. Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak dapat digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung

(LS) dan hanya berlaku untuk saat ini serta tidak dapat diisi ulang (ûùv÷ ðvýîï)þ

4. Tambahan Uang Persediaan tersebut digunakan untuk paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal SP2D diterbitkan. Apabila Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak habis dalam satu bulan, maka sisa dana yang ada pada Bendahara Pengeluaran harus disetorkan ke kas negara.

5. Pembayaran yang dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran kepada penerima tagihan tidak boleh melebihi Rp.50.000.000, (lima puluh juta rupiah), kecuali untuk pembayaran honorarium dan perjalanan dinas.

6. Tata cara pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan realisasi dana APBN agar berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor .../PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor

(î íÿí)

NIP. ...

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

Nomor : S- ... (t )

Sifat : Segera

Hal : TUP yang belum dipertanggungjawabkan

Kepada Yth,

Kuasa Pengguna Anggaran

Satuan Kerja ... (

)

di... 1. Dasar :

a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ... /PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; b. Surat Perintah Pencairan Dana Tambahan Uang Persediaan (SP2D TUP) Nomor

... tanggal... sebesar Rp. ...

2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan ini disampaikan bahwa menurut tata usaha kami sampai saat ini TUP yang telah diberikan belum Saudara pertanggungjawabkan.

3. Berkenaan dengan hal tersebut, diminta perhatiannya untuk segera

mempertanggungjawabkan TUP dimaksud, dan sisa TUP yang tidak dipergunakan lagi disetor ke kas negara.

Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor ( ) NIP. ... Tembusan; ( ) ( ! ) " (# ) $ ( w )

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

SURAT PERNYATAAN

Nomor : XXXXXX

Sehubungan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 999.999.999,00 (dengan huruf), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ...

2. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

3. Satuan Kerja : ……… (xxxxxx)

4. Kementerian Negara/Lembaga :………. (xxx)

5. Unit Organisasi :………. (xx)

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sebagian dana TUP telah dipertanggungjawabkan melalui SPM-PTUP sebesar Rp.999.999.999,00;

2. Sisa dana TUP pada Bendahara Pengeluaran yang masih diperlukan untuk melaksanakan kegiatan, akan kami pertanggungjawabkan paling lambat tanggal ...; 3. Sisa dana TUP yang tidak diperlukan lagi akan disetor ke kas negara paling lambat

tanggal...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………, ………… 20XX Kuasa Pengguna Anggaran, ...

NIP ...

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

%&P ' () *+

%EME,+ -)I*,/.EMB*G* (' *+%E))

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA NEGARA

/U0T1NS0PEM21Y1R1N UP3 4

56 7(8)

9 :; :<=> ?@ A 7(B)

CD@D6EF F D<D E 7 (G)

HUITJNSIKLUHTIPEML JYJRJN

M> N D O@ P< A; DND<A 7Q>DRDS PEF F > E D6EFF D<D ETSP; U>D@Q:; A@; PE

MD@?P< V)W W WWWWX Y> ; Z D O> D EF 7[\XWWW(])W W W W W XX 5P<U A ZD EF 7W W W W W(6)……….. ……… Untuk pembayaran :………(7)……… Tempat/Tgl.(8)

Jabatan Penerima Uang Tanda tangan dan Stempel

(9) Nama Jelas Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,, lunas dibayar Tgl. … An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen

Tanda tangan Tanda tangan

(10) (Nama Jelas) (11) (Nama Jelas)

NIP/NRP. ^_`a^b`

*) Kuitansi ini dibuat apabila tidak diperoleh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya: jasa tambal ban).

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggungjawab

T.Tangan

(12) (Nama Jelas) NIP/NRP

” • –— ˜™˜”™š ™ ˜” › œ ž ŸŸ Ÿ¡ ¢£ ¤¥ ¢¥¦¦¢§¢¥¨©§ ª ©¥ ¢ ¢¥ › « ž ŸŸ Ÿ¥ ¬ ­¬ §¤ §¤¡ª¤Ÿ¡ ¢¥   Ÿ® ¨¤ ª ¡Ÿ¯ ©­ ¨¤ª ¤¢ ¥ ›° ž ŸŸ Ÿ­¢¡ ¢ ¢¥¦ ¦ ¢§¢¥ ±¢¥¦²Ÿ¨©¨ ¢¥Ÿ¡ §¢¥ ¢ª Ÿ¯©­ ¨¢±¢ § ¢¥ › ³ ž ŸŸ Ÿ¥ ¢­¢ ¢¡ª© §±¢¥¦ ¨©§ ¢ ¥ ¦ª¤¡ ¢ ¥ › ´ ž ŸŸ Ÿ µ¤ ­¶ ¢£¤¢¥¦ ²©¥¦¢¥¢¥ ¦ ª ¢ ›· ž ŸŸ Ÿµ¤­¶¢£¤¢¥¦ ²©¥¦¢¥£ ¤§¤¸ › ¹ ž ŸŸ Ÿ¤§¢Ÿ¢¥¯© ­¨¢±¢§¢¥ ±¢¥¦­©¶Ÿ¯¤¡Ÿµ¤ ­¶¢£¨¢§¢¥¦®µ ¢ ¢²¢¥  ¯©   Ÿ¸Ÿª¢  Ÿ¡ ©ª¥ Ÿ  ¥±¢ › º ž ŸŸ Ÿ¡© ­¯ ¢¡¡¢¥¦¦¢¶ ¯© ¥©§Ÿ­¢¢¥¤ ¢ ¥¦ ›9 ž ŸŸ Ÿ ¡ ¢¥²¢¡ ¢¥¦¢¥» ¥ ¢­¢ µ©¶ ¢ » ¡©­¯©¶¯©§¤ ¢£ ¢¢¥›¢¯ ¢¨ Ÿ¶¢¢²¢ ž ¢¥­¢¡©§¢Ÿ ©  ¤ ¢Ÿª ©¡ ©¥ ¡ ¤¢ ¥ › œ ¼ ž ŸŸ Ÿ ¡ ¢¥²¢¡ ¢¥¦¢¥» ¥ ¢­¢ µ©¶ ¢ ²¢¥ ”™½®”—½¯©µ¢¨¢ ¡ ¯©­¨¤¢¡ ª¬ ­Ÿ ¡­© ¥ ©§¡ ¢ ¡ © ­¯ © ¶ ²Ÿ¥ ¢  › œœ ž ŸŸ Ÿ ¡ ¢¥²¢¡ ¢¥¦¢¥» ¥ ¢­¢ µ©¶ ¢ »”™½®”—½ ¨© ¥²¢£ ¢§¢¯© ¥¦ ©¶¤ ¢§¢¥²¢ ¥ ¡ ¢¥¦ ¦¢¶¶¤¥ ¢ ²Ÿ¨ ¢±¢ § › œ« ž ŸŸ Ÿ¡ ¢¥²¢¡ ¢¥¦¢¥» ¥ ¢­¢ µ ©¶¢ » ”™½®”—½ ¯©µ¢¨¢¡±¢¥¦²Ÿ¡¤ ¥ µ¤ª²¢ ¥ ¨ ©§¡¢¥¦¦ ¤¥¦ µ ¢¾¢¨²¢¶¢­¯©¥©§Ÿ­¢¢¥¨¢§¢¥¦®µ ¢ ¢

¿ENTERI KEUÀNGÀN REÁUBÂIK INDÃNESIÀ,

ttd.

Å Æ ÇÈÉ ÊË Ì ÇÉ ÊÍÎ ÇÏÐ ÊÉ ÑÒÉ ÓÉ Ç ÔË ÍÒÕ Ö

× ØMENTERIAN/LEMBAGA ……..

SATUAN KERJA ... (....)