KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

DAFTAR PERUBAHAN DATA PEGAWA

w|y u zt||uz r ||yt w|y stzyt }

|y x u (4) Jwt |w| }~ r(5) Tu z| }~ r (6) w}y w xt ||u| } r (7) T t|y ~ (8) J||y| } }uzt| T| }|y (9) N|t| J | ¡ ¡ ®¯ °¯ ±²®³®´ µ° ¶¶² °®·° ¶¶®¸®° ´ µ¹®º®»´µ¼º²®»±½ ¼ ¾» ¼µ ° T¯T®°¶®°¿®° ³»µ¼ÀµÁ (1Â) (N®¼® JµÁ®³) NÃ´ Ä ÅÆ´ ÇÈ ÉÈ ÊË ÌÍÎ ÏÎ ÉÐÈ ÈÊÑÎÉ ÒÎ Ó ÔÑÑÎ ÕÈ Ö×Ø ÑÎ ÉØ ÙÈ Ì× Ø ÒÎÕÎÒÈØ ÏÈÊ×Î ÊËÈ ÊÕÎ ÊË ÏÈÍ× ÈÊÓÈ Ø Ï ÚÎ ÐÈ ÓÈ ÑÛÈ ÊËÓÎ É ÑÈ ÊËË ÔÊ ËÐÈ ÜÈÓ TÝTÈÊËÈ Ê (11) (NÈÙÈ JÎ ÕÈÒ) NÞÚÌß àÚ

ó ô õö÷ ø÷ óøù ø÷ ó ú ûü ýþþ ÿþ ú ü ýþþ ÿþ þ ÿþ þ úü ýþþ ÿþ þ þ ÿ ÿþ ú ü ýþþ ÿþ ÿ ÿ ú ü ýþþ ÿþ úü ýþþ ÿþ ú ü ýþþ ÿþ þ þ þ ÿ ÿÿþþ ÿþ þ ÿ ú ü ýþþ ÿþ þ úü ýþþ ÿþ ÿ ÿ ÿ úþ ü ýþÿÿ þ ú ûü ýþþ ÿþ ÿ óøó ö þ ÿ ÿ þ ÿ ú û ûü ýþþ ÿþ ÿ óøóö þ þ ÿ î äç åäñë é äæíçê íç ñäãæ ïòëé ëç ç äìëí! ""# $ íê æ ì $ %$î íñ å %íñ è

&'ngg'l : ( (( ()) *omor : ( (( (( (( (((+) ,if't -em.'/'r'n 0) 1enis -em.'/'r'n 2)

)( 3ementeri'n neg'r'4lem.'g' : ((((5) 6( 3egi't'n : ( (( ())) +( Unit 7rg'nis'si : ((((6) 8. Kode Kegiatan : .... 12)

3. Satker : .... 7) 9. Kode Fungsi/Sub fungsi/Program : .... 13)

4. Lokasi : .... 8) 10. Kode Kewenangan : .... 14)

5 Tempat : .... 9) 6. Alamat : .... 10) Kepada yth,

Pejabat Penanda tangan Surat Perintah Membayar Satker ... 15)

di ... 16)

Berdasarkan DIP/ .... 17) nomor : ...18) tanggal .... 19) bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut : 1. Jumlah Pembayaran yang dimintakan : dengan angka : ... 20)

dengan huruf : ... 21) 2. Untuk keperluan : ... 22) 3. Jenis belanja : ... 23) 4. Atas nama : ... 24) 5. Alamat : ... 25) 6. Mempunyai rekening : ... 26) nomor rekening : .... 27) 7. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak : ... 28) 8. Nilai SPK/Kontrak : ... 29) 9. Dengan penjelasan :

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

I KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT)

30) 31) 32) 33) 34) 35)

II SEMUA KEGIATAN

41) 42) 43) 44) 45) 46)

LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG : SURAT BUKTI PENGELUARAN SURAT TANDA SETORAN ... 52) BERKAS ... 53) LEMBAR ... 54) LEMBAR

Diterima oleh penguji SPP/ penerbit SPM ………., tanggal seperti diatas

satker …(55) Pejabat Pembuat Komitmen

pada tanggal ... 57) Satker ... 56)

Nama nama NIP. NIP. 2 Nomor urut I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT) BERSANGKUTAN II. SEMUA KODE KEGIATAN DALAM

PAGU DALAM DIPA/ SKPA

39) SPP/SPM S.D

YANG LALU SPP INI JUMLAH S.D SPP INI

40) 4 5 6 7 SISA DANA UANG PERSEDIAAN 89 :; <=> :?@ A<;;A=> ?B;C;:;A 51) JUMLAH II 47) 48) 49) 50) JUMLAH I 36) 37) 38)

EJP P E I EJ G L J REG EME JRE JQ L D EJ^EJ LP E I E

PM PM PM PM

_àbcdcae cf Dgh ij kl himmmm m17) nopoaqmmmm mm 18) r cfssctmmmm mmmm 19) bà dcpcufuecpucv we cfxàpufr ccfx`pbcyca cfd`bcscub` auewr q

¡¢£ £ ¤¥ ¢ ¢ ¦ § ¨§ ¤©£ £ ¤¥ ¢ ¢ ª © ¡« ¡« ¬® ¢¯¦®° ¢¯ª®±¢¯²® ³¯´®± ¢ «¡¯µ®¢°¢ ² © ¡« ¡« ¬® ¢ £ £¡¬¤ ¤ ¢¯¦ ®¢£ £¨¥ ¡ ´ ¨¶·§¶£¸£ ¨£ £ ¤ £ ¤ ¹¡£ ¨¥ º ¥ £¤ ·¬ µ ¨¶·§¶£ »£¡ § ¸ £¨£ £¤£ ¤ ¹¡£¨¥ º ¥ £¤ ·¬ ¼ ¨¶·§¶£ ·£ ¤º ¥ £ ¤ ·¬ ½ ¨¶·§¶£ ¢¤§ ¾ ·£ ¤º ¥ £ ¤ ·¬ ¿ ¨¶·§¶£ ·§ ¹ ·¥¬©£ ·£ ¤º ¥ £ ¤ ·¬ À ¡¨ ·£ ¤º ¥ £ ¤ ·¬ ¨·£ º ¥ £ ¤ ·¬ ¦ ·§ ¶£ ·£ º ¥ £ ¤ ·¬ ª ·§ ¶£ Á¬ ¯ ¬¥Á¬ ¶©¤§ ¤ ¨º ¥£ ¤ ·¬ ² ·§¶£ ¸ ¬¬· ¸ § ¤ £ ¤ « ¯ ¸ ¢¸ § ¤ ¢¬¯ ¸ £ ·§ £ ¤ ¯°¢°¬ ¢£¨¥¬¯Â¤¬ Â £¤ ¨¯ £ £ ¤ ¡ ´ ¨ ·£ ¤ º ¥£¤ ·¬ µ ¨ ·§ ¹ · ¥¬© £ ·£ ¤º ¥£¤ ·¬ ¼ Ã£ ¶§ ·¬¨£ ¤ º ¶ ¬ · ¢¹ ¸¢ ½ § ¨§ ¤ ¶§ ·¬¨£ ¤ º ¶ ¬ · ¢ ¹ ¸¢ ¿ ¡©£ £ ¤¥ ¶§ ·¬¨£ ¤ ¦ À Ã¬¨¡«¶ º ¶¨ ¶£ · ¦ Ã¬¨¡«¶ º ¶¨ ¶£ « ¬¤¬Á ¦¦ ·£©£ ¤¡¬© £ ¨¥º¤ ¦ª Ã£ ¥£¡ Ã ¥£ ¤ ·¬ ¥£¡ Ã ©£ Ä ¹¥£¡ Ã ¥¤ ¹ ¥ £ ¡Ã¨§ ¶¡¹ ¶ ¦ ² ¨ ©«· ©£ £¤¨©£¨¥º¤ ¦´ ¡¨ ©«·©£ £ ¤¨©£¨¥º¤ ¦ µ ¨Â · £¨©¤ £·£ ©«· ©£ £ ¤¨©£¨¥º¤ ¦¼ § ¨§ ¤¤ £·£ ©«·©££ ¤ ¨© £¨¥ º¤ ¦½ § ¨§ ¤¶ ¡ ¢¸¹·§ ¤ ·º ¶ Ã¬·©£¨¥º ¤ § ¡£« ©«··£ ³ ¦¿ ¡ ¢¸¹·§ ¤ ·º ¶ Ã¬·©£¨¥º ¤ § ¡£« ©«··£ ³ ªÀ ·§ ¶£ ·£ ¯ÅÆÇÈÆÇ ¶¨ ¤ º ¥ £ ¤ ·¬

Ñ ÓÙ Õ ßàáâàá ËÌãÎ ÏÐÐ ÑÐÓÝ Õ ÖÕ ÜÓ ÑÐ× ÐÜÓÐä åå æä åç èÓ× ÔÙ Þ ÜÓé ÛÐ ÓêÕÝ Ó × ËÌÌÎ ÏÐÐ ÑÐÛÞ ×Ô Ó××ÐÜÓÐ ä å åèÓ× ÔÛÐÓêÕ ÝÓ×ÑÓÓÙ Ð × Ð ËÌëÎ ÏÐÐ ÑÐÒÞ ×êÕÖÜÓéÓ× ×ÐÜÓÐÝìÜìÖë ÛÓ×ÝìÜìÖí ËÌ í Î ÏÐÐ ÑÐéÓÑÐÜÒÞ× ÔÕ ÚÓ× Ô Ó×× ÐÜÓÐÝìÜìÖ Ì Û Þ× Ô Ó×ÝìÜìÖî ËÌîÎ ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓé×ìÖìÚ Õ ÚÕ ÙïÒÓ ÛÓÝìÜìÖ Ì Ë ÌðÎ ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓé×ìÖìÚ Õ ÚÕ ÙïÒÓ ÛÓÝìÜìÖë Ë ÌñÎ ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓé×ìÖìÚ Õ ÚÕ ÙïÒÓ ÛÓÝìÜìÖí Ë ÌòÎ ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓé×ìÖìÚ Õ ÚÕ ÙïÒÓ ÛÓÝìÜìÖî ËëóÎ ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓé×ìÖìÚ Õ ÚÕ ÙïÒÓ ÛÓÝìÜìÖð ËëÍÎ ÏÐÐ ÑÐ ÝìÛÞÝ ÞÔ ÐÓÙ Ó×ôìÕÙ ÒÕ ÙÛÓ× êÞ× ÐÑõÞÜÓ×êÓÛÓ ÜÓ ÖÏïåö æä ÷åö ËëãÎ ÏÐÐ ÑÐ ÒÓÔ Õ êÞ×Ð ÑõÞÜÓ×êÓÛÓÜÓÖÑÓÙ ÕÝ ÞÔÐ ÓÙ Ó× ÛÓ×ÑÓÙÕìÕÙÒÕ ÙÛÓ ÜÓ Ö Ïïåö æä ÷åö ËëÌÎ ÏÐÐ ÑÐÝÕÖÕÜÓÙÐøêÕ ÖÜÓé ÑÞÖÕÓÝÞ ÔÐÓÙ Ó× èÓ× ÔÙ ÞÜÓéÛÐ ÓêÕÝ Ó× ÑÓÖÒ ÓÐ ÛÞ× Ô Ó×ä åå èÓ × ÔÜ ÓÜ Õ ËëëÎ ÏÐÐ ÑÐÛÞ ×Ô Ó××ÐÜÓÐ ä å åèÓ× ÔÛÐÓêÕ ÝÓ×ÑÓÓÙ Ð × Ð Ëëí Î ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓéÝÕÖÕÜÓÙ Ðø ÑÞ ÜÕÚÕé ÝÞ ÔÐ Ó Ù Ó× Ñ ÓÖÒÓÐ ÛÞ × ÔÓ × äåå Ð× Ð ËëîÎ ÏÐÐ ÑÐÑÐÑÓÛÓ× Ó ÑÞÜÕ ÚÕéÝ Þ Ô Ð Ó Ù Ó × ËëðÎ ÏÐÐ ÑÐÒÞ ×êÕÖÜÓéÓ××ìÖìÚ ÕÚÕÙï ï ÒÓ ÛÓÝìÜìÖÌ ËëñÎ ÏÐÐ ÑÐÒÞ ×êÕÖÜÓéÓ××ìÖìÚ ÕÚÕÙï ï ÒÓ ÛÓÝìÜìÖë ËëòÎ ÏÐÐ ÑÐÒÞ ×êÕÖÜÓéÓ××ìÖìÚ ÕÚÕÙï ï ÒÓ ÛÓÝìÜìÖí Ëí óÎ ÏÐÐ ÑÐÒÞ ×êÕÖÜÓéÓ××ìÖìÚ ÕÚÕÙï ï ÒÓ ÛÓÝìÜìÖî Ëí ÍÎ ÏÐÐ ÑÐÒÞ ×êÕÖÜÓéÓ××ìÖìÚ ÕÚÕÙï ï ÒÓ ÛÓÝìÜìÖð Ëí ãÎ ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓéÜÓ ÖÒÐÚÓ× ÛìÝÕ ÖÞ ×ÒÞ× ÛÕ ÝÕ× Ô èÓ× Ô ÛÐÒ ÞÚÜÕÝÓ× Ëí ÌÎ ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓéÑÕÚÓÙõÕÝÙÐ ÒÞ ×Ô Þ ÜÕ ÓÚÓ×èÓ× ÔÛÐÒ ÞÚÜÕ ÝÓ× ËíëÎ ÏÐÐ ÑÐêÕÖÜÓéÜÓ ÖÒÐÚÓ× ÑÕÚÓÙÙ Ó× ÛÓÑÞ ÙìÚÓ×Ëää å æä äù åÎ Ëíí Î ÏÐÐ ÑÐ× ÓÖÓÑÓÙ ÝÞÚÒÞ ×Ô ÕêÐä ååæÒ Þ× ÞÚõÐ Ùä åç ËíîÎ ÏÐÐ ÑÐ× ÓÖÓÑÓÙ ÝÞÚÒÞêÓõÓÙÒ ÞÖõÕ ÓÙÝìÖÐÙÖÞ× ËíðÎ ÏÐÐ ÑÐÙÓ× ÔÔ Ó ÜÒÞ× ÞÚÐ ÖÓÓ×ä å å

1 Kementerian/Lembaga : ( ) 6 DIPA Nomor :

2 Unit Organisasi : ( ) 1 GUP tanggal :

3 Lokasi : ( ) 2 GUP Nihil

4 Kantor/Satker : ( ) 3 PTUP 7 Kode Kegiatan :

8 Kode Output :

5 Alamat : Rp. 9 Tahun Anggaran :

10 Bulan :

Jumlah SPP ini

SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban output ini Jumlah s.d SPP ini atas beban output ini

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Nama NIP. Pagu Output Jenis SPP MAK (AKUN 6 DIGIT) Bukti Pengeluaran

Jumlah Kotor Yang Dibayarkan

Jumlah Lampiran : ... lembar Nomor

Urut Tanggal Nomor Bukti

Pembukuan Nama Penerima dan Keperluan NPWP

- ... (t ! ! "/bulan/tahun )

#$%& ' ('%

)%* +','#& %- .%/+'/(%0.%/+'/((%/& #%/ 1%/(+'2'3#%%/

4'5 %3%6&-,

4.%2%+'/( (. /%7/((%%/

%&.%/ 4'0% ... (kode satuan kerja)

3#...

1. 8 %2%

%. +'%&. %/ 9'/&'# 4'.%/( %/ :; ... /+ 94.05/2012 &'/& %/( <%& % =%%

+',%> %%/ 8 %*% :%/(? % +'*%?2%/%%/ 7/(( %%/ +'/ 3%5 %& %/ 3%/ @'*%/ 0% '( %%A ,B .%& +'#/& %- +'/C%#%/ 8 %/% 1%/( +'2'3#%%/ (+D8 1+) ... & %/(( %*... 2','2%:5 B ... 2. @'3%2%?%/ 5'%&. %/ 3%/ 2.%& 2',%( %#%/% 3#%?2.3 5%3%%/(? % (1), 3'/( %/ #/# 3#2%5%#? %/ %( %%.3%%2'('%'*%?.?%/5'/(#2# %/?',%*# (revolving) %& %2.%/(

5'2'3#%%/ > %/( &'*%- 3#,'#?%/ 3'/( %/ C %% '/( %0.?%/ +9 E1+ 5 %*#/( *%,%&

& %/(( %* ...

3. 8 %*% -%* 2%5 %# & %/( ( %* ... 2%. 3%% ,'*. '*%?.?%/ 5 '/( #2# %/ ?',%*#

(revolving), %?%/3#*%?.? %/5'& /( %/2','2% 25% 3%#.%/(5'2'3# %%/> %/(&'*%-

3#,'#?%/.

4. @'?'/%%/ 3'/( %/ -%* &'2',.&F %5%,#*% .%/( 5'2'3# %%/ &'2',.& & #3%? 3#5'*.? %/

*%( #%( %3#2'&?' ? %2/'( %%2',%( %#5'/(',%*# %/.%/(5'2'3#%%/. 8'#? # %/./&.?'/ 0%3#5'-%& #%/. 4'5 %*%4%/& (nama) ;+B ... GHIJKL MNO

1. Gubernur/Bupati/Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspektur Jenderal)

3. (Eselon I satuan kerja bersangkutan)

4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).

PENTERI KEUQNGQN RERUBSIK INDTNESIQ,

ttd.

QGUS D. W PQRTTWQRDTJT

^V^V gVZV X]WbVhVZV[ cVU VW ZV[a `V

X]U V` eV[ V V[V[aaVZV[ X][cVX V^V[cV[b]U V[iV

[]aVZV

jk l mn opG

jpq Gk o lr sptpqpq

yz {z | }~ (t ) ~ }~ | }{| | | ~ | ( ¡¢ £ ¤ ¥ ¡ ¤ ¦§) ¨ ©|} | | ª| « yz {z| ¬ª® ¬¯ ¨¯ ° ±| {²| ©{ «³ ³ | ´ y |µ ~| | ¶| © | (~ ¯© ) yz {z | |« ¶ ~| y z {z| {| | ¯ ´||³ || | { {³ ² (¨) { ³ · ~| { { {³ ³ ³{ (¦¤v ¢v¸ ) | ² |³ | ² |³zz¯® ¹ ¬® ¹*)sebesar Rp...

3. Pemotongan uang persediaan tersebut dapat dilakukan dengan cara memotong UP melalui SPM GUP dan/atau menyetorkan UP ke Kas Negara.

4. Berkenaan dengan hal tersebut, diminta untuk segera melakukan pemotongan uang persediaan tersebut.

Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor (º) NIP. ... Tembusan; »¼ ½ ¤ ¦¦¾ ¿ ¸À¸ ¡¢ ( ¡ÁÂÃÄ ÁÅÆÇÃÆ£È¾) É¼ (Â¥¿¤¡¦Ê¤£ ¤ ¦ Ë¼ (Ì¥ ¤¢Â¥ ¡ ¤ ¦§¤ ¦¥¡) Í¼ (Å¤¿ Å¸wÁ¸§¤ Ã¤ ¦¤£ ¦¥¤¤ º¿ )¼ *) sesuai ketentuan

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

SURAT PERNYATAAN

Nomor : XXXXXX

Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar

Rp.999.999.999,00 (ÎÏ Ð Ñ Òn ÓÔÕru)Ö yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ...

2. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

3. Satuan Kerja : ……… (xxxxxx)

4. Kementerian Negara/Lembaga :………. (xxx)

5. Unit Organisasi :………. (xx)

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis dipergunakan dalam waktu 1 (satu) bulan;

2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundang- undangan harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS);

3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam 1 (satu) bulan, sisa yang masih ada akan disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaran Uang Persediaan (UP)/Transito.

4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………, ………… 20XX Kuasa Pengguna Anggaran, ...

NIP ...

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

× ØP Ù Ú Û ÜÝ

Nomor : S- (táâ ã ã áäåæçä áâ å èáéçâ )

Sifat : Segera

Hal : Persetujuan Tambahan Uang Persediaan (TUP)

Kepada Yth,

Kuasa Pengguna Anggaran

Satuan Kerja ... (êë ì íîáèçáâ ê í ïðá)

di... 1. Dasar :

a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ... /PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

b. Surat permohonan persetujuan TUP dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor ... tanggal ... tentang Tambahan Uang Persediaan

2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuan Tambahan Uang Persediaan sebesar Rp...,- untuk keperluan mendesak ... Satuan Kerja ... kode ... atas beban DIPA TA... No. ... tanggal ...

3. Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak dapat digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung

(LS) dan hanya berlaku untuk saat ini serta tidak dapat diisi ulang (ïívë ävñâã)ò

4. Tambahan Uang Persediaan tersebut digunakan untuk paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal SP2D diterbitkan. Apabila Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak habis dalam satu bulan, maka sisa dana yang ada pada Bendahara Pengeluaran harus disetorkan ke kas negara.

5. Pembayaran yang dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran kepada penerima tagihan tidak boleh melebihi Rp.50.000.000, (lima puluh juta rupiah), kecuali untuk pembayaran honorarium dan perjalanan dinas.

6. Tata cara pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan realisasi dana APBN agar berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor .../PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor

(â áóá)

NIP. ...

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

Nomor : S- ... (tôõö ö ô÷øùú÷ ôõøûôüú õ )

Sifat : Segera

Hal : TUP yang belum dipertanggungjawabkan

Kepada Yth,

Kuasa Pengguna Anggaran

Satuan Kerja ... (ýþ ÿ ôûúôõ ý ô)

di... 1. Dasar :

a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ... /PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; b. Surat Perintah Pencairan Dana Tambahan Uang Persediaan (SP2D TUP) Nomor

... tanggal... sebesar Rp. ...

2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan ini disampaikan bahwa menurut tata usaha kami sampai saat ini TUP yang telah diberikan belum Saudara pertanggungjawabkan.

3. Berkenaan dengan hal tersebut, diminta perhatiannya untuk segera

mempertanggungjawabkan TUP dimaksud, dan sisa TUP yang tidak dipergunakan lagi disetor ke kas negara.

Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor (õôô) NIP. ... Tembusan; ú ù õúøú ôûøô÷ ýþûô (úõ ûúý ÿôõ) (õ ýûú õÿ ô÷) ( ÷þõô ûúôõ ý ôù ôõöýúûôõ) ( ô÷ ôôõ÷wû õ ù õÿôü ôôôõ û ôû)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

SURAT PERNYATAAN

Nomor : XXXXXX

Sehubungan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 999.999.999,00 (dengan huruf), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ...

2. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

3. Satuan Kerja : ……… (xxxxxx)

4. Kementerian Negara/Lembaga :………. (xxx)

5. Unit Organisasi :………. (xx)

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sebagian dana TUP telah dipertanggungjawabkan melalui SPM-PTUP sebesar Rp.999.999.999,00;

2. Sisa dana TUP pada Bendahara Pengeluaran yang masih diperlukan untuk melaksanakan kegiatan, akan kami pertanggungjawabkan paling lambat tanggal ...; 3. Sisa dana TUP yang tidak diperlukan lagi akan disetor ke kas negara paling lambat

tanggal...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………, ………… 20XX Kuasa Pengguna Anggaran, ...

NIP ...

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

EME !I /"EMBG ( E)

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA NEGARA

#U$T%NS$PEM&%Y%R%N UP' (

)* +(,)

- ./ .012 34 5 +(6)

7848*9: : 808 9 + (;)

<U=T>NS=?@U<T=PEM@ >Y>R>N

A2 B 8 C4 D0 5/ 8B805 +E28F8G D9: : 2 9 8*9:: 808 9HGD/ I284E./ 54/ D9

A843D0 J)K K KKKKL M2 / N 8 C2 8 9: +OPLKKK(Q)K K K K K LL )D0I 5 N8 9: +K K K K K(6)……….. ……… Untuk pembayaran :………(7)……… Tempat/Tgl.(8)

Jabatan Penerima Uang Tanda tangan dan Stempel

(9) Nama Jelas Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,, lunas dibayar Tgl. … An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen

Tanda tangan Tanda tangan

(10) (Nama Jelas) (11) (Nama Jelas)

NIP/NRP. RSTURVT

*) Kuitansi ini dibuat apabila tidak diperoleh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya: jasa tambal ban).

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggungjawab

T.Tangan

(12) (Nama Jelas) NIP/NRP

¡ ¢ £ ¡ ¤ ¡ ¥¦ £¡ ¥ § ¡ ¥ ¨ © ¡ª ¦ « ©¡ª ¦ ¬ £ ¡¥ ¥¡ª£© ¡ª¢© ¦ £ ¬ ¥ ® ¡£ ª £ ¡ 9 ¦ ¯ ¡ ©ª ¯¡£ª£ £ ª¦ ¡ ° ¦ ¯ ¡ ©ª ¦ ±¢±£© £¡ ¡ ¡ ¡£ ª ¦ ¦ ¯ ¡ ©ª ¯±¢± ¦ £ ª ¦ ªª ¦ ¥ ¦ ¯ ¡ © ª¯ ±¢± £©¥¦ ©¦ © ²¦ª¡£¡¢©

³ENTERI KEU´NG´N REµUB¶IK IND·NESI´,

ttd.

¹ º »¼½ ¾¿ À »½ ¾ÁÂ »ÃÄ ¾½ ÅÆ½ Ç½ » È¿ ÁÆÉ Ê

Ë ÌMENTERIAN/LEMBAGA ……..

SATUAN KERJA ... (....)

Dalam dokumen 14c. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190 Tahun 2012 (Halaman 62-76)