CONTOH:
Lampiran ini berisi Tabel Program dan Kegiatan yang sudah di sinkronkan dan di koordinasikan dengan pemangku kepentingan terkait, termasuk kesepakatan untuk dukungan dalam implementasi program kegiatan dan komitmen untuk dukungan pendanaan.
Setelah tercapainya konsensus ini, Pokja tetap harus melakukan “pengawalan” agar semua Program Kegiatan yang sudah mencapai kesepakatan dapat masuk ke Dokumen Perencanaan maupun Dokumen Penganggaran Tahunan, baik tingkat Kab/Kota, Provinsi maupun Pusat.
Kab. / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunnya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 A. B. C. D. - Disusun, PHBS terkait sanitasi
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Perkotaan
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PHBS terkait sanitasi
Kab./Kota, Tanggal - Bulan - Tahun
DRAINASE PERKOTAAN
JUMLAH TOTAL ANGGARAN
Kab./Kota ... Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx Ketua, Pokja Sanitasi xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx AIR LIMBAH
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
SATU AN Volume Total Volume 20xx Jml. Penduduk terlayani PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Output/Komponen)
DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kws
)
Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan menyeluruh
2 Luas Wilayah terlayani 20xx 20xx PROV. SWASTA/C SR APBN Jumlah
Indikasi Biaya (juta rupiah)
20xx 20xx
REKAPITULASI RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI JANGKA MENENGAH
MASYARA KAT KOTA
NOMOR
PERSAMPAHAN
Sumber Pendanaan/Pembiayaan (juta rupiah)
Kab. / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 A. B. C. D. - Disusun, PROHISAN/PHBS
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Persampahan Domestik
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Drainase Lingkungan
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PROHISAN/PHBS
Kab./Kota, Tanggal - Bulan - Tahun
KOMPONEN DRAINASE LINGKUNGAN PERMUKIMAN
JUMLAH TOTAL ANGGARAN
Kab./Kota ...
Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx Ketua, Pokja Sanitasi
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KOMPONEN AIR LIMBAH DOMESTIK
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Air Limbah Domestik
SATU AN Volume Total Volume 20xx Jml. Penduduk terlayani PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Output/Komponen)
DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kws
)
Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan menyeluruh
2
Luas Wilayah terlayani
Sumber Pendanaan/Pembiayaan (juta rupiah)
20xx 20xx PROV.
SWASTA/C SR APBN Jumlah
Indikasi Biaya (juta rupiah)
20xx 20xx
REKAPITULASI RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI JANGKA MENENGAH
MASYARA KAT KOTA
NOMOR
Tabel yang diadopsi dari Bab V dokumen SSK dan sudah direview kembali ini berisi Rencana Program Kegiatan secara Lengkap – yang perlu dilaksanakan semuanya pada periode Jangka Menengah ini – agar semua Sasaran dan Tujuan yang ditargetkan dapat tercapai sesuai rencana.
Lampiran D.2: Tabel Program dengan Kesepakatan Pemerintah Kab / Kota
CONTOH:
Lampiran D.3: Tabel Program dengan Kesepakatan Pemerintah Provinsi
CONTOH:
Kabupaten / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 A. B. C. D.
Kab./Kota, Tanggal - Bulan - Tahun
Disusun, Pokja Sanitasi Kab./Kota ... Ketua, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx APBD Kab./Kota
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah PERSAMPAHAN Luas Wilayah terlayani Jumlah SKPD Penanggungjaw ab Pelaksanaan
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber APBD KABUPATEN / KOTA Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PHBS terkait sanitasi
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Perkotaan Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan DRAINASE PERKOTAAN
PHBS terkait sanitasi
3 AIR LIMBAH
MEMORANDUM PROGRAM SANITASI (MPS)
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI SUMBER PENDANAAN APBD KAB./KOTA
SKPD/Badan Pengelola Pasca Konstruksi NOMO
R KODE NOMENKLATUR PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Output/Komponen)
DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kws
)
Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai APBD Kab./Kota SATU
AN
Sumber Pembiayaan (juta rupiah) Volume Total
Volume Jml.
Penduduk terlayani
Lampiran D.4: Tabel Program dengan Kesepakatan Pemerintah Pusat
CONTOH:
MEMORANDUM PROGRAM SANITASI (MPS)
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI SUMBER PENDANAAN APBD PROVINSI Kabupaten / Kota : (nama kab./kota)
Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 A. B. C. D.
Kab / Kota xxx, tanggal / bulan / tahun Disusun
Pokja Sanitasi Pokja Sanitasi
Provinsi ... Kab./Kota ...
Ketua, Ketua,
... ... Nip. xxxxxx xxxxx Nip. xxxxxx xxxxx
Telah dibahas dan disepakati oleh:
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PHBS terkait sanitasi
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber APBD PROVINSI Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Perkotaan
PHBS terkait sanitasi
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan DRAINASE PERKOTAAN
PERSAMPAHAN
3 AIR LIMBAH
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
SKPD Penanggungjaw ab Pelaksanaan SKPD/Badan Pengelola Pasca Konstruksi Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayaniSATUAN Volume Total Volume APBD Provinsi Jumlah NOMO
R KODE NOMENKLATUR PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Output/Komponen)
DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kw
s)
Estimasi Outcome Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai APBD
Provinsi Sumber Pembiayaan (juta rupiah)
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI (MPS)
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI SUMBER PENDANAAN APBN Kabupaten / Kota : (nama kab./kota)
Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 19 20 A. B. C. D.
Kab / Kota xxx, tanggal / bulan / tahun
Disusun, Kepala Satker: Pokja Sanitasi Pokja Sanitasi
1) Kepala Satker... 1). Ttd Provinsi ... Kab./Kota ...
Ketua, Ketua, 2) Kepala Satker... 2). Ttd 3) Kepala Satker... 3). Ttd 4) Kepala Satker... 4). Ttd ... ... 5) ... 5). Ttd Nip. xxxxxx xxxxx Nip. xxxxxx xxxxx
Telah dibahas dan disepakati oleh:
SKPD Penanggun gjawab Pelaksanaa n SKPD/Badan Pengelola Pasca Konstruksi Total Volume APBN Jumlah Total
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PHBS terkait sanitasi
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber APBN Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Perkotaan
KOMPONEN PERSAMPAHAN DOMESTIK
3 AIR LIMBAH
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
PHBS terkait sanitasi
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan DRAINASE PERKOTAAN
NOMO
R KODE NOMENKLATUR PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Output/Komponen)
DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kw
s)
Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai APBN Sumber Pembiayaan (juta rupiah) Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayani SATU AN Volume
Lampiran D.5: Tabel Program dengan Kesepakatan Partisipasi Swasta
CONTOH:
Lampiran D.6: Tabel Program dengan Kesepakatan Masyarakat
CONTOH:
MEMORANDUM PROGRAM SANITASI (MPS)
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI SUMBER PENDANAAN SWASTA/CSR Kabupaten / Kota : (nama kab./kota)
Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 8 9 10 11 12 13 14 15 A. B. C. D.
. Kab / Kota xxx, tanggal / bulan / tahun Pokja Sanitasi
Kab./Kota ... Ketua, ... Nip. xxxxxx xxxxx
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PHBS terkait sanitasi
1) Wakil Perusahaan / CSR ... 1). Ttd
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber SWASTA
Telah dibahas dan disepakati oleh: 4) Wakil Lembaga ... 4). Ttd 5) Wakil Lembaga ... 5). Ttd 6) ... 6). Ttd 2) Wakil Perusahaan / CSR ... 2). Ttd 3) Wakil Perusahaan / CSR ... 3). Ttd DRAINASE PERKOTAAN
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Perkotaan PHBS terkait sanitasi
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan AIR LIMBAH
3
KOMPONEN PERSAMPAHAN DOMESTIK Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
KSM/Badan Pengelola Pasca Konstruksi Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayaniSATUAN Volume Total Volume Jumlah CSR/Swasta
Sumber Pembiayaan dari CS/Swasta (juta rupiah) Nama CSR/Swasta NOMO R DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kw s) Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai Swasta / CSR PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Output/Komponen)
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI (MPS)
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI SUMBER PENDANAAN DARI MASYARAKAT Kabupaten / Kota : (nama kab./kota)
Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 A. B. C. D.
Kab / Kota xxx, tanggal / bulan / tahun Pokja Sanitasi
4) Wakil Masyarakat ... 4). Ttd Kab./Kota ... Ketua,
5) Wakil Masyarakat ... 5). Ttd 6) Wakil Masyarakat ... 6). Ttd
... Nip. xxxxxx xxxxx
Telah dibahas dan disepakati oleh Wakil Masyarakat: 1) Wakil Masyarakat ... 1). Ttd 2) Wakil Masyarakat ... 2). Ttd 3) Wakil Masyarakat ... 3). Ttd
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber PARTISIPASI MASYARAKAT Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Perkotaan
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PHBS terkait sanitasi PHBS terkait sanitasi
PERSAMPAHAN
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan DRAINASE PERKOTAAN
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
Nama Masya- rakat/KSM Penanggungjawab
Pelaksanaan
AIR LIMBAH DOMESTIK 3 SKPD/Badan Pengelola Pasca Konstruksi Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayani SATU AN Volume Total Volume Masyarakat Jumlah NOMO R DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kw s) Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai Masyarakat Indikasi sumber Pembiayaan (juta rupiah) PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Output/Komponen)
Lampiran B.7: Program yang Belum Ada Komitmen Pendanaannya