Lampiran 1 (PengMas-1) Format Proposal Pengabdian Program IPKESbM (Sampul warna Hijau muda)
PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PROGRAM ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNTUK MASYARAKAT
JUDUL KEGIATAN
...
TIM PENGUSUL
(Nama Ketua dan Anggota Tim Lengkap dengan Gelar dan NIDN/NIDK)
FAKULTAS……….. UNIVERSITAS UDAYANA
Lampiran 2 (PengMas-2) Halaman Pengesahan Program IPKESbM HALAMAN PENGESAHAN
ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN BAGI MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan IPKESbM : ...
2. Lokasi (Kec/kab/Prop) : ...
3. Ketua Tim (Penanggung Jawab) a. Nama : ... b. NIDN/NIDK : ... c. Jabatan/Golongan : ... d. Program Studi : ... e. Perguruan Tinggi : ... f. Bidang Keahlian ... g. Alamat Kantor/Tlp/Surel ... 4. Anggota Tim a.Jumlah Anggota : Dosen ... orang b.Nama/Prodi : ... / ...
c.Nama/ Prodi : ... / ...
d.Nama/ Prodi : ... / ...
e.dst... : ... / ...
5. Biaya yang diusulkan : Rp. ...
6. Periode pelaksanaan : jangka waktu ... bulan, 7. Tahun pelaksanaan : tahun ...
Menyetujui,... tempat, tanggal/bulan/tahun ...
Koprodi, Ketua Tim Pengusul Cap dan Tandatangan Tandatangan (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP NIP Mengetahui Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana (---.)
Lampiran 3 (PengMas-3) Format Usulan IPKESbM
Usulan Program IPKESbM maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan arial ukuran 10 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut.
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM DAFTAR ISI
RINGKASAN (maksimum satu halaman) BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Analisis Situasi
1.2 Permasalahan Mitra (kelompok masyarakat)
Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan mitra yang mencakup hal- hal berikut ini. • Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas
yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program IPKESbM.
• Usahakan permasalahan prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai dengan kebutuhan mitra.
BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN
1. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.
2. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi.
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan tersebut.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN
4.1 Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format 4.2 Jadwal Pelaksanaan Program
Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN-LAMPIRAN
• Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
• Lampiran 3. Peta Lokasi Wilayah kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT pengusul) dengan ketentuan jarak kurang dari 200 km.
• Lampiran 4. Dua buah Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama dari Kedua Mitra IbM bermeterai Rp6.000.
Lampiran 4 (PengMas-4) Laporan Kemajuan/Laporan Hasil Pengabdian IPKESbM
(Sampul warna Hijau muda)
LAPORAN KEMAJUAN / LAPORAN AKHIR PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PROGRAM ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNTUK MASYARAKAT
JUDUL KEGIATAN
...
TIM PENGUSUL
(Nama Ketua dan Anggota Tim Lengkap dengan Gelar dan NIDN)
Dibiayai oleh
DIPA PNBP Universitas Udayana TA-…… sesuai dengan Surat Perjanjian Penugasan Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat
Nomor : ………, tanggal ………
(khusus untuk laporan akhir)
FAKULTAS……….. UNIVERSITAS UDAYANA
Halaman Pengesahan Laporan Akhir Program IPKESbM
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KEMAJUAN/AKHIR ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN BAGI MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan IPKESbM : ...
2. Lokasi (Kec/kab/Prop) : ...
3. Ketua Tim (Penanggung Jawab) a. Nama : ... b. NIDN/NIDK : ... c. Jabatan/Golongan : ... d. Program Studi : ... e. Perguruan Tinggi : ... f. Bidang Keahlian ... g. Alamat Kantor/Tlp/Surel ... 4. Anggota Tim a.Jumlah Anggota : Dosen ... orang b.Nama/Prodi : ... / ...
c.Nama/ Prodi : ... / ...
d.Nama/ Prodi : ... / ...
e.dst... : ... / ...
5. Biaya yang diusulkan : Rp. ...
6. Periode pelaksanaan : jangka waktu ... bulan, 7. Tahun pelaksanaan : tahun ...
Menyetujui,... tempat, tanggal/bulan/tahun ...
Koprodi, Ketua Tim Pengusul Cap dan Tandatangan Tandatangan (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP NIP Mengetahui Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana (---.)
FORMAT LAPORAN KEMAJUAN HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN a. Analisa situasi b. Perumusan masalah
BAB 2. TUJUAN, MANFAAT DAN PEMECAHAN MASALAH BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI BAB 5. RENCANA KEGIATAN SELANJUTNYA BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang diperoleh)
Ø Artikel Ilmiah (draft, bukti status submission atau reprint), jika ada. Ø Produk Pengabdian
FORMAT LAPORAN AKHIR HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN a. Analisa situasi b. Perumusan masalah
BAB 2. TUJUAN, MANFAAT DAN PEMECAHAN MASALAH BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang diperoleh)
Ø Artikel Ilmiah (draft, bukti status submission atau reprint), jika ada. Ø Produk Pengabdian
Lampiran 5 (PengMas 5) Format Proposal Pengabdian Program P-FKDi…….
(Sampul warna Hijau muda)
Sampul muka warna hijau muda dengan ukuran kertas A-4 seperti contoh berikut :
PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PROGRAM FK MENGABDI (P-FKDi...)
JUDUL PROGRAM PENGABDIAN (Huruf Kapital)
TIM PENGUSUL
(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar dan NIDN/NIDK)
PROGRAM STUDI... FAKULTAS………...
UNIVERSITAS UDAYANA
Lampiran 6 (PengMas-6) Halaman Pengesahan Program P-FKDi HALAMAN PENGESAHAN
PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROGRAM FK MENGABDI (P-FKDi...)
1. Judul Pengabdian : ...
2. Ketua Pelaksana a. Nama lengkap dengan gelar : ...
b. Jenis Kelamin : L/P c. NIP/NIDN/NIDK : ...
d. Pangkat/Gol : ...
e. Jabatan Fungsional/Stuktural : ...
f. Pengalaman pengabdian : (terlampir dalam CV) g. Program Studi/Jurusan : ...
h. Fakultas : ...
i. Alamat Rumah / HP : ...
j. E-mail : ...
3. Jumlah Tim Pengabdi : ...
4. Jangka Waktu Kegiatan : ...
5. Bentuk Kegiatan : ...
6. Tempat kegiatan : ...
7. Kerjasama (jika ada) c. Nama Instansi : ...
d. Alamat : ...
8. Biaya yang diperlukan : Rp ... (dengan huruf) (kalau ada sumber lain sebutkan : ...
Kota, tanggal-bulan-tahun Mengetahui, Ketua Tim Pelaksana, Koordinator Prodi Cap dan tandatangan Tandatangan (………...) ( ...)
NIP NIP Menyetujui, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Cap tanda tangan (---.)
Lampiran 7 (PengMas-7) Sistematika Usulan Pengabdian P-FKDi
Usulan Program FK Mengabdi (P-FKDi) maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan Arial ukuran 10 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan dan daftar pustaka satu spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut.
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI
RINGKASAN
Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. Tidak melebihi 300 kata, dan berisi 2-5 kata kunci.
JUDUL
Singkat dan spesifik, namun jelas menggambarkan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang akan dilakukan. Judul dapat berupa hasil penelitian sendiri atau pihak lain.
BAB I. PENDAHULUAN