KOP SURAT POKJA
LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN PEKERJAAN
[dipilih: PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA]
NOMOR : ……… Keterangan:
Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
a. Pokja ULP dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan;
b. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran;
c. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan, tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat;
d. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. e. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses
evaluasi.
f. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, Pokja ULP dan/atau PPK, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka:
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada); dan
3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka pelelangan dinyatakan gagal.
Tabel 1. Data Pemilihan 1.1 Nama Pekerjaan ………... 1.2 Lokasi Pekerjaan ………... 1.3 Satminkal ………... 1.4 Satuan Kerja ………... 1.5 PPK (a) nama (b) alamat ………... ………... 1.6 Kelompok Kerja ………... 1.7 Sumber Dana ………... 1.8 Pagu Anggaran ………... 1.9 Tahun Anggaran ………...
1.10 Harga Perkiraan Sendiri ………... (termasuk PPN 10%)
1.11 Metode Pengadaan ………...
1.12 Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan ………...
1.13 Jenis Kontrak Harga Satuan ... Lump Sum ...
1.14 Pendanaan bersama (jika ada)
(a) nama lembaga
(b) persentase biaya dari instansi ………... ………...
Tabel 2. Pengumuman, Pendaftaran, Pengambilan, dan Pemberian Penjelasan 2.1 Tanggal Pengumuman Pelelangan
(a) website PU: www.pu.go.id (b) surat kabar nasional (c) papan pengumuman resmi
………... ………... ………... 2.2 Prakualifikasi (jika diperlukan)
(a) jumlah perusahaan yang mengikuti prakualifikasi (b) jumlah perusahaan yang lulus
prakualifikasi
………... ………... 2.3 Standar Dokumen Pengadaan
(a) judul, tanggal publikasi
(b) tanggal penerbitan dokumen ………... ………... 2.4 Batas Waktu Pendaftaran untuk
mengikuti Pelelangan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………... ………... ………... 2.5 Jumlah perusahaan yang mendaftar
untuk mengikuti pelelangan ………... 2.6 Batas Waktu Pengambilan Dokumen
Lelang
(b) waktu
(c) tempat ………... ………... 2.7 Jumlah perusahaan yang mengambil
dokumen lelang ………... 2.8 Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………... ………... ………... 2.9 Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen
Lelang (jika ada) ………...
Tabel 3. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 3.1 Batas Waktu Penyampaian Penawaran
(a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat
(d) perpanjangan (jika ada)
………... ………... ………... ………... 3.2 Pembukaan Penawaran (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………... ………... ………... 3.3 Masa berlaku penawaran (hari atau
minggu)
(a) yang semula ditentukan
(b) perpanjangan (jika ada) ………... ………... 3.4 Jumlah perusahaan yang memasukkan
dokumen penawaran ………...
3.5 Jumlah Dokumen Penawaran yang
masuk ………...
3.6 Jumlah Dokumen Penawaran yang
Lengkap dan tidak Lengkap Lengkap : ...…………... Tidak Lengkap : ... 3.7 Kelainanlain yang dijumpai dalam
dokumen penawaran (jika ada) ………... 3.8 Keterangan lain (jika diperlukan) ………... 3.9 Tanggal Penerbitan Berita Acara
Tabel 4. Koreksi Aritmatik
[untuk kontrak harga satuan atau gabungan kontrak harga satuan dan lumpsum]
No. PERUSAHAAN NAMA
PENAWARAN
Keterangan
Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik
Total Harga Penawaran termasuk PPN 10% (Rp) Peringkat
Total Harga Penawaran Terkoreksi termasuk PPN 10% (Rp) Peringkat setelah koreksi (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Tabel 5. Evaluasi Administrasi DOKUMEN YANG DITELITI PASAL DALAM IKP/ LDP KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN 14. HASIL EVALUASI KET Nama Perusahaan : PT. ... Penawaran terendah ke : ... 1.Kelengkap an Dokumen Penawa-ran
……….. a. surat penawaran; Ada/Tidak Ada Lengkap/
Tidak lengkap
b. Jaminan Penawaran asli; Ada/Tidak Ada
c. daftar kuantitas dan harga apabila
dipersyaratkan ; Ada/Tidak Ada
d. surat kuasa apabila dikuasakan; Ada/Tidak Ada e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama
operasi apabila Kemitraan ; Ada/Tidak Ada
f. dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada
1) metode pelaksanaan; Ada/Tidak Ada
2) jadwal waktu pelaksanaan; Ada/Tidak Ada
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan;
Ada/Tidak Ada
4) spesifikasi teknis; Ada/Tidak Ada
5) daftar personil inti; Ada/Tidak Ada
6) bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan Ada/Tidak Ada
7) ……… Ada/Tidak Ada
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
tidak menggugurkan
Ada/Tidak Ada
h. dokumen isian kualifikasi; Ada/Tidak Ada
i. Pakta Integritas Ada/Tidak Ada
j. ……….. Ada/Tidak Ada
2.Surat Penawa-ran
………… Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama
Ditandatangan i oleh: ………
……….
Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………. hari
………… hari ……….
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…. ……hari ………… hari ……….
Bertanggal tgl……… ……….
Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi Syarat/ Tidak Memenuhi Syarat 3.Jaminan Penawa-ran
……… Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan atau asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian suretyship
……….. Sejak tanggal terakhir dan pemasukan
penawaran masa berlakunya tidak kurang dari ……. hari
….. hari Nama peserta sama dengan nama yang
Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp.
………..;………. Rp. ………..
Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam
angka dan huruf; Ya/Tidak
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP: ………
………….. Yang dijamin Paket Pekerjaan ………. Ya/Tidak
Harus dapat dicairkan tanpa syarat
(unconditional) Ya/Tidak
Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat empat belas hari kerja, setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan;
Ya/Tidak
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan/KSO.
………...
Kesimpulan Jaminan Penawaran ……… 15.
Kesimpulan Evaluasi Administrasi Memenuhi
Syarat/Tida k Memenuhi
syarat
16.
Tabel 6. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi
Catatan:
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi. - Kolom (5) diisi, M : Memenuhi, TM: Tidak Memenuhi. DOKUMEN YANG DITELITI PASAL DALAM IKP/ LDP PERSYARATAN DOKUMEN
PENAWARAN KESIMPULAN KET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) Nama Perusahaan : PT. ... Penawaran terendah ke : ... 1. Metoda Pelaksana-an
………… Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan ... M/ TM 2. Jadwal Waktu Pelaksana-an
………… Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan ……… hari
... M/ TM
3. Daftar Peralatan
………… Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan sesuai dengan yang ditetapkan
... M/ TM
Nama Peralatan Jumlah Kapasitas
... ... 4. Spesifikasi Teknis (pada Daftar Kuantitas dan Harga)
………… Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang
ditetapkan ... M/ TM
5. Daftar
Personil Inti ………… Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan,
... M/ TM
Posisi Pendidikan Keahlian Jumlah
...
...
6. Organisasi Pelaskana-an
………… pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang
diajukan ... M/ TM
7. Daftar Pekerjaan disubkon-trakkan
………… Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan ... M/ TM
8. ...dst (persyara-tan teknis lain yang dipersya-ratkan) ………… Misal:
- Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan sertifikat sistem manajemen K3
- dan lain-lain
... M/ TM
Tabel 7. Evaluasi Harga
Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis.
Catatan:
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM, maka proses tidak dilanjutkan.
- Kolom (5) diisi: M: Memenuhi, TM: Tidak Memenuhi. DOKUMEN
YANG DITELITI
PASAL DALAM IKP/ LDP
PERSYARATAN PENAWARAN KESIMPULAN KET DOKUMEN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Nama Perusahaan : PT... Penawaran terendah ke : ... Daftar Kuantitas
dan Harga ………… a. Total harga penawaran tidak melebihi nilai total HPS HPS: Rp. ………. Rp…………. M/TM b. Harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh
perseratus) ... Klarifikasi/
Tidak c. Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS
... Timpang/
Tidak Klarifikasi/ Tidak
Nama Satuan pekerjaan volume HPS
Rp………… Rp………
Tabel 8. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis, dan Harga
Keterangan:
a. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum, sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran
b. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur, dengan penjelasan yang lengkap terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan.
No. Nama Penyedia Barang/Jasa Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik Evaluasi
Administrasi Evaluasi Teknis Evaluasi Harga Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 18. 19. 20. 21. 22. 23. 2 25. 26. 27. 28. 29. 30. 3 32. 33. 34. 35. 36. 37. 3 39. 40. 41. 42. 43. 44. 4 46. 47. 48. 49. 50. 51.
Tabel 9. Penilaian Kualifikasi DOKUMEN KUALIFIKASI YANG DITELITI PASAL DALAM DOKUMEN PERSYARATAN FORMULIR ISIAN
KUALIFIKASI KESIMPULAN KET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Nama Perusahaan : PT. ... Penawaran terendah ke : ...
... 1).Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh yang berhak sesuai ketentuan dokumen kualifikasi;
... ... ... 2).Memiliki izin usaha ... ... ...
... 3).Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;
... ... ... 4).Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
... ...
... 5).Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan, sejak bulan ... dapat mengganti dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
... ...
... 6).Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;
... ...
... 7).Memiliki kemampuan pada ... [diisi dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil];
... ...
... 8).Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
... ... Peralatan
No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah Personil
No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah ... 9).Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
... ... ... 10).Memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,
sebesar Rp………
... 11).Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil]; ... ...
... 12).Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: ... ...
•Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan ... ...
•Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm). ... ...
... 13).Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya; ... ...
... 14).Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP); ... ...
... 15).Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila diperlukan). ... ...
KESIMPULAN M/TM Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. ………, ………
Kelompok Kerja (Pokja) ...
1. ... Ketua 1……….. 2. ... Sekretaris 2………. 3. ... Anggota 3……….. 4. ... Anggota 4………. 5. ... Anggota 5………. 6. ... Anggota 6………. 7. ... Anggota 7……….
Lampiran 9.14 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI)
UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI,