LAPORAN KASUS
INFORMASI PASIEN
Subjek adalah seorang anak perempuan berumur 13 tahun yang datang ke Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Connecticut untuk melakukan perawatan ortodonti. Berdasarkan diagnosa awal pasien, peneliti memerlukan data dari anggota keluarga lainnya untuk mengevaluasi secara klinis dan genetik. Anggota keluarga yang diperiksa antara lain ibunya, neneknya dan saudara perempuan ibunya. DNA diperoleh dari sampel darah yang diambil pada masing-masing subjek sebanyak 7 ml menggunakan alat isolasi DNA
Puregene dan dilakukan analisa mutasi gen DLX. Pemeriksaan gen DLX menggunakan Polymerase Chain Reaction (PCR).11
HASIL PEMERIKSAAN Kasus Pertama
Subjek mengalami gigi yang berwarna kuning kecoklatan, kaninus desidui mandibula yang masih ada dan adanya erupsi gigi molar kedua dan ketiga. Pada gambaran radiografi panoramik terlihat bahwa gigi geligi subjek mengalami pembesaran kamar pulpa dan lapisan enamel yang tipis (Gambar 13). Peningkatan trabekula dan kepadatan tulang juga terlihat pada tepi bawah tulang mandibula. Pada gambaran radiografi sefalometri terlihat penebalan dan kepadatan tulang dasar tengkorak (Gambar 14). Tulang vertebra servikal normal. Sinus frontal dan mastoid tidak terlihat dan tidak ada pneumatization sinus sphenoid. Pada gambaran pergelangan tangan menunjukkan adanya sklerosis distal ulna
dan radius (Gambar 15). Subjek memiliki rambut yang keriting dan kerusakan pada kuku.
11
Gambar 13. Gambaran panoramik yang menunjukkan adanya pembesaran kamar pulpa dan lapisan enamel yang tipis. 11
Gambar 14. Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya penebalan
Gambar 15. Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius. 11
Kasus Kedua
Pemeriksaan radiografi pada ibu subjek yang berumur 49 tahun menunjukkan edentulus pada gigi geligi mandibula (Gambar 16). Gigi maksila yang tersisa telah direstorasi dan dirawat secara endodonti. Penebalan dan kepadatan tulang tengkorak juga terlihat pada gambaran foto sefalometri (Gambar 17). Kepadatan tulang vertebra servikalis normal. Sinus frontal mengalami hipoplastik. Gambaran radiografi pergelangan tangan menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius (Gambar 18). Rambut terlihat keriting namun tidak separah anak perempuannya. Kuku juga mengalami kerusakan dan sulit tumbuh normal. 11
Gambar 16. Gambaran panoramik yang menunjukkan adanya gigi yang direstorasi dan dirawat secara endodonti. 11
Gambar 17. Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya
Gambar 18. Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius.
Kasus Ketiga
Pemeriksaan radiografi sefalometri pada nenek subjek yang berumur 79 tahun menunjukkan adanya penebalan tulang tengkorak (Gambar 19). Tulang vertebra servikalis juga mengalami penebalan. Sklerosis radius dan ulna juga dijumpai pada radiografi pergelangan tangan (Gambar 20). Pada radiografi panoramik terlihat bahwa pasien edentulus kecuali molar ketiga yang impaksi (Gambar 21). Pasien juga memiliki rambut kerting tetapi tidak separah saat lahir. Kuku pasien rapuh. 11
Gambar 19. Gambaran panoramik yang menunjukkan edentulus, kecuali molar ketiga yang impaksi.
Gambar 20. Gambaran sefalometri yang menunjukkan adanya
Gambar 21. Gambaran pergelangan yang menunjukkan adanya sklerosis distal ulna dan radius. 11
Kasus Keempat
Pemeriksaan terakhir dilakukan pada saudara perempuan ibu subjek yang normal. Gambaran radiografi panoramik, sefalometri dan pergelangan tangan menunjukkan kondisi yang normal (Gambar 22, 23 dan 24). Pasien hanya mengalami kehilangan lima gigi molar. Rambut pasien lurus dan tipis sejak anak-anak. Kuku pasien normal. 11
Gambar 22. Gambaran panoramik yang normal, tanpa adanya hipoplasia enamel dan taurodontism.
Gambar 23. Gambaran sefalometri yang normal, tanpa adanya
Gambar 24. Gambaran pergelangan yang normal, tanpa adanya sklerosis radius dan ulna. 11
ANALISA GENETIKA
Berdasarkan analisa genetika diperoleh silsilah 15 anggota keluarga yang mengalami sindrom TDO yang masih hidup dan sebanyak 30 orang yang tidak mengalami sindrom TDO selama tiga generasi (Gambar 25). Pada penderita sindrom TDO dijumpai adanya mutasi gen DLX. Sedangkan pada anggota keluarga yang tidak mengalami sindrom TDO tidak dijumpai mutasi gen DLX. 11
Gambar 25. Silsilah 15 anggota keluarga yang mengalami sindrom TDO dan 30 anggota keluarga yang
normal ( = perempuan normal, = pria normal, = perempuan dengan sindrom TDO,
dan = pria dengan sindrom TDO). 11
DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding tahap awal pada kasus-kasus di atas antara lain osteopetrosis,
amelogenesis imperfecta dan TDO. Jenis osteopetrosis yang ringan yang dikenal sebagai
osteopetrosis tarda merupakan salah satu bentuk penyakit kelainan autosom. Kondisi tersebut dapat dijumpai pada remaja. Subjek di atas memiliki gejala klinis yang mirip dengan osteopetrosis. Walupun kerusakan yang terjadi pada enamel tidak dijumpai pada osteopetrosis tarda. Disamping itu, proses erupsi yang abnormal tidak dijumpai. Kerusakan pada enamel berupa hipoplasia mirip dengan gejal klinis amelogenesis imperfecta. Namun, kerusakan enamel yang diakibatkan oleh mutasi gen DLX3 merupakan gejala klinis sindrom TDO.11
DISKUSI
Gejala klinis sindrom TDO yang paling sering dijumpai adalah hipoplasia, hipomineralisasi dan pembesaran kamar pulpa (taurodontism) pada gigi permanen. Subjek pada kasus di atas mengalami hipoplastik sedang dengan diskolorisasi kuning. Subjek juga
mengalami gigi kaninus yang impaksi serta molar kedua dan ketiga yang sedang erupsi. Pada gambaran radiografi dijumpai pembesaran kamar pulpa pada semua gigi.11
Ibu subjek mengalami kehilangan sebagian besar gigi. Taurodontism tidak dijumpai pada gigi yang tinggal. Nenek subjek mengalami edentulus, sehingga sulit dievaluasi keberadaan amelogenesis imperfecta dan taurodontism. Namun, gigi molar ketiganya mengalami impaksi dan hipoplasia enamel.11
Rambut keriting merupakan salah satu gejala klinis sindrom TDO. Subjek di atas memiliki rambut yang keriting dan kasar. Ibu subjek juga memiliki rambut yang keriting pada masa anak-anak, namun saat dewasa menjadi sedikit lurus dan lembut. Nenek subjek juga memiliki rambut yang keriting sejak anak-anak. Subjek kontrol pada kasus keempat memiliki rambut yang tipis dan lurus.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Wright dkk pada 33 sampel dijumpai sebanyak 85 % mengalami rambut keriting dan kasal sejak lahir. Rambut keriting pada 54 % sampel akan hilang setelah anak-anak, tetapi tetap mengalami rambut yang kasar atau tebal.11
Pada manusia, peningkatan protein DLX3 berperan mengakibatkan rambut keriting. Kuku yang rapuh juga merupakan gejala klinis sindrom TDO. Wright dkk menyatakan bahwa sekitar 42 % penderita sindrom TDO mengalami kuku rapuh.11
Peningkatan ketebalan tulang pada penderita sindrom TDO sering dijumpai pada tulang tengkorak khususnya tulang dasar tengkorak. Tulang lainnya yang pernah dijumpai mengalami penebalan dan peningkatan kepadatan antara lain tulang radius, ulna, pinggul, tulang vertebra dan mandibula. tulang vertebra servikalis ibu dan nenek subjek mengalami peningkatan kepadatan tulang, padahal saat usia mereka 13 tahun tulang tersebut dalam kondisi normal.11
Penelitian di atas menyimpulkan bahwa sindrom TDO merupakan kelainan genetik. DLX 3 merupakan gen yang berperan selama perkembangan embrio dan pembentukan berbagai jaringan ektodermal yang membentuk tulang tengkorak dan wajah. DLX 3 juga berperan dalam perkembangan jaringan mesenkim yang membentuk dentin dan pulpa. Oleh karena itu, adanya gangguan atau mutasi pada DLX 3 dapat mengakibatkan kelainan pada berbagai organ, seperti yang terlihat pada gejala klinis sindrom TDO.11
Penyebab kelainan pada berbagai organ penderita sindrom TDO seperti rambut, gigi dan tulang masih menjadi spekulasi. Namun, adanya modifikasi gen dan faktor lingkungan beperan besar mengakibatkan kelainan tersebut. Analisa gejala klinis seperti penelitian molekular sangat diperlukan sebelum menentukan penyebab dari kondisi tersebut.11
BAB 5