LAPORAN KASUS - STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY. W DENGAN POST PARTUM NORMAL

6 BAB II LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis menyajikan resume kasus atau ringkasan tentang “Asuhan Keperawatan Nyeri Akut pada Ny. W dengan Post Partum Normal dengan Tindakan Episiotomy di Ruang Teratai Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar” yang telah dilakukan pada tanggal 22 - 23 April 2013 meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan pada pasien, intervensi, implementasi yang sudah dilaksanakan, dan evaluasi. Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2013 jam 10.30 WIB, dilakukan dengan cara auto anamnesa dan allo anamnesa.

A. Identitas klien

Pasien bernama Ny. W, berjenis kelamin perempuan, Alamat Cempo 2/7, Karang pandan, Karanganyar. Saat ini berusia 28 tahun, beragama Islam, dengan status perkawinan telah menikah. Pasien dari suku jawa, pendidikan terakhir lulusan SMA dan pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga. Pasien masuk RSUD Karanganyar pada tanggal 22 April jam 03.00 WIB. Diagnosa medis post partum normal. Penanggung jawab terhadap Ny. W adalah Tn. G, berjenis kelamin laki-laki, alamat Cempo 2/7, Karang pandan, Karanganyar. Pendidikan terakhir SMP dan pekerjaannya swasta, berumur 33 tahun, hubungan dengan pasien adalah suami.

B. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan Klien

Riwayat penyakit sekarang pada pukul 03.00 Pasien datang ke RSUD Karanganyar dengan partus luar dirujuk dari Bidan dengan keluhan retensio plasenta terpasang infuse D5 % 20 tetes/menit, bayi lahir pukul 00.33 WIB lahir normal, menangis keras, BB 3200 gram, PB 49 cm, LK 30 cm, LP 29 cm.

uterus keras, perdarahan kurang lebih 50 cc. Setelah dilakukan pengkajian dengan keluhan utama pasien mengatakan nyeri karena luka jahitan jalan lahir, nyeri dirasakan seperti terbakar, pada jalan lahir, skala nyeri 6, nyeri pada saat bergerak dan duduk terasa perih, pasien tampak meringis kesakitan.

Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan, maupun obat-obatan dan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, tuberculosis paru, asma. pasien mengatakan belum pernah dilakukan pembedahan.

8 Gb. 2.1 Genogram Keterangan :

: laki-laki : tinggal satu rumah : perempuan : pasien

: meninggal

2. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

Berdasarkan pengkajian pola fungsi kesehatan menurut Gordon, pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pasien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap bulan sekali dan tidak ada keluhan saat hamil. Pasien berharap setelah dilakukan perawatan di rumah sakit berharap cepat sembuh dan bisa pulang ke rumah.

Pola nutrisi dan metabolisme selama hamil, pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, lauk, dan buah, pasien makan 1 porsi

penuh, dan minum ± 6-7 gelas perhari dengan jenis minuman air putih, teh dan susu. Setelah melahirkan pasien makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan dari rumah sakit dan minum ± 4-5 gelas perhari dengan jenis minuman air putih yang diberikan dari rumah sakit.

Pola eliminasi, pasien mengatakan selama hamil BAB 1 kali sehari warna kuning konsistensi lembek, bau khas. Pasien BAK 6-7 kali sehari warna kuning jernih. Setelah melahirkan pasien mengatakan belum BAB, pasien BAK kurang lebih 3-4 kali/hari warna kuning jernih, namun saat BAK terasa nyeri, tidak terpasang kateter, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan belum BAB, pasien merasa takut untuk mengejan karena ada bekas jahitan jalan lahir.

Pola aktivitas dan latihan, selama hamil klien mengatakan semua aktivitas seperti makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi secara mandiri (skor 0). Setelah melahirkan klien mengatakan semua aktivitas seperti makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi dibantu keluarga (skor 2).

Pola istirahat tidur, pasien mengatakan sebelum melahirkan tidur siang 2 jam, tidur malam 6 jam per hari, tidak mengalami gangguan saat tidur, kebutuhan tidur tercukupi, pasien tidak menggunakan obat tidur, serta lingkungan rumah nyaman. Selama di rumah sakit pasien mengatakan belum tidur dari tadi malam karena merasakan nyeri pada jalan lahir.

Pada pola sensori dan kognitif, pasien mengatakan nyeri karena luka jahitan jalan lahir, nyeri dirasakan seperti terbakar, pada jalan lahir, skala nyeri 6, nyeri saat bergerak dan duduk terasa perih. Pasien tampak meringis kesakitan.

Pola persepsi konsep diri selama hamil pasien menerima keadaannya, setelah melahirkan ada banyak perubahan pada badan, tubuh dan wajah, tetapi pasien tetap bersyukur dan menerima dengan ikhlas. Identitas diri, pasien seorang perempuan, berumur 28 tahun. Ideal diri, pasien berharap cepat pulang agar bisa berkumpul dengan keluarganya. Harga diri, pasien merasa dihargai oleh keluarga serta masyarakat sekitar. Pola hubungan peran selama hamil dan setelah melahirkan pasien tidak ada perubahan hubungan dan peran dengan keluarga maupun suaminya. Gambaran diri, pasien setelah melahirkan tetap mensyukuri perubahan yang terjadi pada dirinya.

Pola seksual dan reproduksi pasien mengatakan haid pertama kali pada usia 12 tahun, lama haid ± 5 hari dengan siklus haid 28 hari, pasien ganti pembalut 2 kali sehari dan pasien kadang mengalami nyeri. Hari pertama menstruasi terakhir pada tanggal 29 Juli 2012. Hari perkiraan lahir pada tanggal 6 Mei 2013. Status obstetri: usia kehamilan ibu 39 minggu, denyut jantung janin setiap 5-10 menit selama kala II 148/menit, tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat, berat badan ibu waktu hamil 63 kg.

Pola nilai dan keyakinan, pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Setelah melahirkan pasien tidak

menjalankan sholat 5 waktu karena masa nifas dan pasien hanya berdo’a agar diberi kesehatan anak dan keluarganya.

3. Pemeriksaan Fisik dan Penilaian

Pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa keadaan umum pasien baik, Kesadaran pasien composmentis (sadar penuh), GCS: 15 E4V5M6. Pada pemeriksaan Tanda-tanda vital (TTV) didapat hasil, Tekanan darah: 110/80 mmHg, Nadi: 72 x/menit, Suhu: 37º C, Respirasi: 24 x/menit. Bentuk kepala pasien mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada bekas luka. Pemeriksaan mata pasien konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan normal, pasien tampak meringis kesakitan. Pada hidung tampak bersih, tidak ada polip. Pada pemeriksaan mulut pasien mukosa bibir lembab, simetris, gigi lengkap, tidak ada stomatitis, bersih. Pada bagian leher pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Pada bagian payudara simetris antara kanan dan kiri, papilla nya menonjol, aerola menghitam, ASI sudah keluar dengan lancar, tidak ada nyeri, colostrums sudah keluar. Pada pemeriksaan dada, inspeksi: paru-paru tampak pengembangan dada kanan kiri sama, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pemeriksaan palpasi: vokal fremitus kanan dan kiri sama, perkusi: bunyi paru-paru sonor, auskultasi: tidak ada whezing. Pada pemeriksaan jantung didapat hasil inspeksi: ictus cordis tidak tampak, palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 4, perkusi: bunyi jantung pekak pada semua batas jantung, auskultasi: murni tidak ada bising. Pada pemeriksaan abdomen inspeksi: tidak ada luka, tidak ada strea linea, auskultasi: bising

usus 12 x/menit, perkusi: bunyi perut tympani, palpasi: ada nyeri tekan pada perut pada bagian simfisis pubis karena pasien menahan kencing, TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksinya kuat.

Pada pemeriksaan genetalia, jalan lahir ada robekan dengan panjang kurang lebih 4 cm, terdapat 8 jahitan, tidak ada hematom, tidak ada oedem atau bengkak, ada pendarahan ± 50 cc, jahitannya sudah menyatu, lochea rubra berwarna merah, banyaknya 1 pembalut penuh. pada pemeriksaan kulit turgor kulit baik, tidak ada oedema.

Pada ekstremitas kekuatan otot pasien adalah 5, terdapat nyeri di bagian tangan kiri terpasang infus D5 % 20 tetes/menit pada tanggal 22 April 2013.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 April 2013 dengan hasil WBC + 20 K/µL (4.1 – 10,9), RBC 3.27 (10^6/uL) (3.50 – 500), HGB: 9,2 gr/dl (1.0 –15.0 gr/dl), HCT 27.0 % (37.0 – 47.0), MCV -82.6 fL (80.0 – 100.0), MCH 28.1 pg (27.0 – 34.0), MCHC 34.1 g/dL (32.0 – 36.0), PLT AG 208 10^/µL (100 – 300), LYM# 1.6 10 3 µ/L (20.0 – 70.0) hasil limfosit tidak normal, MXD % 4.2 % (20.0 – 40.0), NEUT% 18.3 10^3 µL (50.0 – 70.0), MXD # 0,9 10^3/µL (0.12 – 0.50) hasil MXD tidak normal, NEUT 87.9 % (50.0 – 70.0), RDW 42.9 fL (35.0 – 56.0), PDW 11.4 fL (9.0 – 17.0), MPV -8.9 fL (6.5 – 12.0), P-LCR 17.9 % (0.108 – 0.282), Golongan darah B, HBSAg (-).

5. Terapi

Program terapi yang diberikan tanggal 22 April 2013 antara lain: Injeksi Amoksilin 3x1 mg/8 jam, infuse D5 % 20 tetes/menit, pada tanggal 23 April 2013 obat oral Amoxilin 3x500 mg/8 jam, Asam mefenamat 3x500 mg/8 jam, Metronidazole 3x500 mg/8 jam.

C. Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil pengkajian pada pasien didapatkan masalah dengan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (bekas jahitan jalan lahir). Data Subyektif: pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan jalan lahir, seperti terbakar, pada jalan lahir, skala nyeri 6, nyeri saat bergerak dan duduk terasa perih. Data obyektif: tanda-tanda vital didapat hasil: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 37 º C, respirasi 24 x/menit, pasien tampak meringis kesakitan.

D. Intervensi Keperawatan

Sesuai masalah keperawatan pada pasien maka penulis melakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri dapat berkurang atau hilang dengan kriteria hasil: skala nyeri berkurang/hilang dengan skala 0-3, klien tampak rileks, TTV dalam batas normal (tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, respirasi: 12-20 x/menit, suhu: 36-38 º C).

Intervensi atau rencana tindakan yang dilakukan yaitu Kaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) secara komprehensif, rasional untuk mengetahui skala nyeri.

Berikan posisi yang nyaman semi fowler untuk memberikan kenyamanan pada pasien, rasional mengurangi nyeri yang dirasakan. observasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum pasien. Ajarkan tentang teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam, rasional agar nyeri berkurang. Kolaborasi pemberian analgetik, rasional agar nyeri berkurang.

E. Implementasi keperawatan

Tindakan yang dilakukan pada hari Senin, 22 April 2013 yaitu jam 10.40 WIB mengkaji PQRST, dengan respon subyektif: pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan jalan lahir, seperti terbakar, pada jalan lahir, skala nyeri 6, nyeri saat bergerak dan duduk terasa perih, respon obyektif: pasien tampak meringis kesakitan. Jam 10.45 WIB memonitor tanda-tanda vital, dengan respon subyektif: pasien bersedia diperiksa tanda-tanda vital, respon obyektif: hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah: 110/90 mmHg, nadi: 74 x/menit, suhu: 37º C, respirasi: 24 x/menit. Jam 10.50 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, dengan respon subyektif: pasien mengatakan sedikit berkurang setelah nafas dalam, respon obyektif: pasien tampak rileks. Jam 11.00 WIB mengkolaborasi pemberian injeksi amoxilin 1 gr/8 jam, dengan respon subyektif: pasien mengatakan mau disuntik, respon obyektif : injeksi amoxilin 1 gr/8 jam sudah masuk lewat IV dan tidak ada alergi.

Tindakan keperawatan tanggal 22 April 2013 jam 17.00 WIB memonitor tanda-tanda vital, dengan respon subyektif: pasien bersedia

diperiksa tanda-tanda vital, respon obyektif: hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah: 110/90 mmHg, nadi: 80 x/menit, suhu: 37,2 ºC, respirasi: 26 x/menit. Jam 19.00 WIB mengkolaborasi pemberian injeksi amoxilin 1 gr/8 jam, dengan respon subyektif: pasien mengatakan mau disuntik, respon obyektif: injeksi amoxilin 1 gr/8 jam sudah masuk lewat IV dan tidak ada alergi. Jam 19.10 WIB mengkaji skala nyeri PQRST, dengan respon subyektif: pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan jalan lahir, seperti terbakar, pada jalan lahir, skala nyeri 4, saat bergerak dan duduk terasa perih, respon obyektif: pasien tampak meringis kesakitan.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari selasa, 23 April 2013 yaitu jam 09.45 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, respon subyektif: pasien bersedia diperiksa tanda-tanda vital, respon obyektif: hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 80 x/menit, suhu: 36,5 º C, respirasi: 22 x/menit. Jam 09.55 WIB mengkaji karakteristik nyeri PQRST, dengan respon subyektif: pasien mengatakan nyeri berkurang, luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti terbakar, pada jalan lahir, skala nyeri 3, saat bergerak dan duduk terasa perih, respon obyektif: pasien tampak segar dan rileks. Jam 11.00 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, dengan respon subyektif: pasien mengatakan sedikit berkurang setelah nafas dalam, respon obyektif: pasien tampak rileks. Jam 12.00 WIB mengkolaborasi pemberian obat analgetik (amoxilin 500 mg/8 jam, asam mefenamat 500 mg/8 jam, metronidazole 500 mg/8 jam), dengan respon subyektif: pasien bersedia

minum obat, respon obyektif: amoxilin 500 mg/8 jam, metronidazole 500 mg/8 jam, asam mefenamat 500 mg/8 jam sudah diminum.

F. Evaluasi keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi dari tindakan yang dilakukan dengan metode SOAP. Pada hari Senin, 22 April 2013 jam 13.55 WIB dengan hasil Subyektif: pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan jalan lahir, nyeri seperti terbakar, pada jalan lahir, skala nyeri 6, nyeri dirasakan saat bergerak dan duduk terasa perih, Obyektif: pasien tampak meringis kesakitan. Analisis: masalah nyeri akut belum teratasi, Planning: intervensi dilanjutkan dengan kaji karakteristik nyeri, ajarkan teknik relaksasi, kolaborasi pemberian analgetik.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi dari tindakan yang dilakukan pada hari Senin, 22 April 2013 jam 19.05 WIB dengan hasil Subyektif: pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri seperti terbakar, pada jalan lahir, skala nyeri 4, nyeri saat duduk dan bergerak, obyektif: pasien tampak lebih rileks, Analisis: Masalah nyeri akut belum teratasi, Planning: intervensi dilanjutkan dengan kaji karakteristik nyeri, kolaborasi pemberian analgetik (Amoxilin 500 mg/8 jam, Asam mefenamat 500 mg/8 jam, Metronidazole 500 mg/8 jam).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi dari tindakan yang dilakukan pada hari Selasa, 23 April 2013 jam 12.05 WIB dengan hasil subyektif: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, pada jalan lahir, skala

nyeri 3, hanya muncul saat bergerak, Obyektif: pasien tampak segar dan rileks, Analisis: masalah nyeri akut teratasi, Planning: intervensi dilanjutkan dengan pendidikan kesehatan dengan menjaga kebersihan alat kelamin, nutrisi yang tepat untuk kesembuhan bekas luka, kolaborasi dokter dengan minum obat oral yaitu Amoxilin 3x500 mg/8 jam, Asam mefenamat 3x500 mg/8 jam, Metronidazole 3x500 mg/8 jam.

BAB III

PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN

A. Pembahasan

Pada bab pembahasan ini penulis akan membahas “Asuhan Keperawatan Nyeri Akut pada Ny. W dengan Post Partum Normal dengan Tindakan Episiotomy di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar” yang telah dilaksanakan pada hari Senin tanggal 22 sampai 23 April 2013. Di samping itu, juga akan dikemukakan faktor terkait Nyeri Akut maupun hambatan dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada Ny. W yang akan diuraikan sesuai dengan tahap proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai atau mempertahankan keadaan biologis, psikologis, sosial, dan spiritual yang optimal, melalui tahap pengkajian, identifikasi diagnosis keperawatan, penentuan rencana keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, serta evaluasi tindakan keperawatan (Suarli & Bahtiar, 2012: 100).

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Erawati, 2010 : 3). Persalinan normal merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin (Rukiyah, 2009: 1).

Masa puerperium atau masa nifas adalah suatu masa dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil dan berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saifuddin, 2007:122). Masa nifas adalah masa setelah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat-alat kandungan seperti sebelum hamil yang berlangsung selama 6 minggu. Komplikasi masa nifas adalah keadaan abnormal pada masa nifas yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat genitalia pada waktu persalinan dan nifas (Saleha, 2009: 95).

Post partum normal dengan indikasi tindakan episiotomy adalah

pencegahan kerusakan yang lebih hebat pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut (Saifudin, 2007). Tindakan ini bertujuan untuk mencegah trauma pada kepala janin, serta lebih mudah untuk menjahitnya. Tindakan episiotomy dapat menyebabkan peningkatan jumlah kehilangan darah ibu, bertambah dalam luka perineum bagian posterior, meningkatkan kerusakan pada spinter ani dan peningkatan rasa nyeri pada hari-hari pertama post partum (Sumarah, 2009: 110).

Kerusakan perineal adalah salah satu trauma yang paling sering diderita oleh wanita selama melahirkan, bahkan selama proses persalinan dan pelahiran yang dianggap normal (Subekti, 2003 : 40-41). Faktor terkait Nyeri Akut maupun hambatan dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada Ny. W yang akan diuraikan sesuai dengan tahap proses keperawatan.

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Potter & Perry, 2005: 144). Pengkajian keperawatan merupakan salah satu dari komponen proses keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan (Muttaqin, 2010: 2).

Hirarki Maslow mengatur kebutuhan dasar dalam lima tingkatan prioritas. Tingkatan yang paling dasar atau yang paling utama meliputi kebutuhan fisiologis seperti udara, air dan makanan. Tingkatan yang kedua meliputi kebutuhan keselamatan dan keamanan yang melibatkan keamanan fisik dan psikologis. Tingkatan yang ketiga mengandung kebutuhan dicintai dan memiliki. Tingkat keempat mengandung kebutuhan dihargai dan harga diri, yang mencangkup rasa percaya diri, kebergunaan, pencapaian, dan nilai diri. Tingkat terakhir adalah kebutuhan untuk aktualisasi diri, keadaan pencapaian secara menyeluruh (Potter & Perry, 2005: 180).

Tingkatan kedua menurut Hirarki Maslow yaitu kebutuhan keselamatan dan keamanan yang melibatkan keamanan fisik dan psikologis. Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Konsep kenyamanan memiliki subyektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka mengintrepretasikan dan

merasakan nyeri (Potter & Perry, 2006: 1502). Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri. Apabila seseorang merasakan nyeri, maka perilakunya akan berubah (Potter & Perry, 2006: 1503). Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang diantisipasi atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi/prediksi dan berlangsung < 6 bulan (Herdman, 2009 : 410).

Pengkajian nyeri dengan menggunakan skala analog visual merupakan alat yang paling umum yaitu dengan menggunakan angka 0-10. Angka 0 tidak ada nyeri, angka 1-3 adalah nyeri ringan, angka 4-6 adalah nyeri sedang, angka 7 dan 8 adalah nyeri hebat, angka 9 adalah nyeri sangat hebat dan angka 10 adalah nyeri paling hebat (Potter & Perry, 2006: 218). Sedangkan skala nyeri McGill (McGill) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat, 4: nyeri sangat berat, 5: nyeri hebat (Mubarak, 2007 : 213).

Batasan karakteristik mengekspresikan perilaku (misalnya menangis, gelisah, waspada, iritabilitas, mendesah), indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, melaporkan nyeri secara verbal, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi pernafasan (Heather herdman 2009). Menurut Wilkinson, 2007 melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal, posisi untuk mengurangi nyeri, gerakan untuk melindungi, tingkah

laku berhati-hati, gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai), fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan), tingkah laku distraksi (jalan – jalan, menemui orang lain, aktivititas ulang), respon otonom (diaporesis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi, dilatasi pupil), perubahan tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku), tingkah laku ekspreksif (gelisah,merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh), perubahan dalam nafsu makan. Hasil pengkajian pada Ny. W melaporkan nyeri secara non verbal yaitu pasien tampak meringis kesakitan.

Hasil pengkajian riwayat persalinan pada Ny. W dilakukan tindakan jahitan pada jalan lahir. Saat dilakukan pengkajian keluhan utama nyeri dirasakan seperti terbakar, pada jalan jalan lahir, skala nyeri 6, nyeri dirasakan saat bergerak dan duduk terasa perih, pasien tampak meringis kesakitan. Menurut pendapat Potter & Perry skala nyeri 6 pada Ny. W masuk dalam nyeri sedang. Hasil pengkajian nyeri pada Ny. W di atas senada dengan pendapat Wilkinson 2007, bahwa nyeri di laporkan secara verbal dan non verbal.

2. Diagnosa

Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti, tentang masalah pasien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan (Suarli & Bahtiar, 2012: 104).

Menetapkan prioritas diagnosa bukan semata-mata memberikan nomor pada diagnosa keperawatan tetapi dengan dasar keparahan atau kepentingan fisiologis. Sebaliknya, prioritas pemilihan adalah metode yang digunakan untuk membuat peringkat diagnosa dalam urutan kepentingan yang didasarkan pada keinginan, kebutuhan dan keselamatan (Potter & Perry, 2005 : 180).

Diagnosa yang muncul pada masalah Ny. W berdasarkan prioritas adalah nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik (bekas jahitan jalan lahir), diagnosa keperawatan ini sesuai dengan buku saku diagnosis keperawatan (Wilkinson, 2007). Nyeri akut adalah nyeri yang berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui (Mubarak, 2007: 209).

Diagnosa keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan saat pengkajian tanggal 22 April 2013 jam 10.40 WIB yaitu data subyektif klien mengatakan nyeri pada bekas jahitan jalan lahir dengan karakteristik nyeri adalah provocate: nyeri bekas jahitan jalan lahir, quality: nyeri seperti terbakar, regio: pada jalan lahir, scale: 6, time: nyeri dirasakan saat bergerak dan duduk terasa perih. Data obyektif didapatkan hasil klien tampak meringis kesakitan. Hasil dari pemeriksaan tanda-tanda vital klien didapatkan hasil tekanan darah 110/90 mmHg, nadi 74 kali per menit, respirasi 24 kali per menit dan suhu 37 ^ºC.

Diagnosa keperawatan ini penulis prioritaskan karena menurut penulis masalah keperawatan ini bila tidak diatasi, maka rasa nyeri akan terasa semakin lama dirasakan oleh klien dan menganggu aktivitas klien. Dapat dibuktikan menurut teori yaitu nyeri akut secara serius mengancam proses penyembuhan klien sehingga harus menjadi prioritas perawatan (Potter & Perry, 2006: 1510).

3. Intervensi

Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan. Tujuan perencanaan keperawatan adalah terpenuhinya kebutuhan pasien (Suarli & Bahtiar, 2012: 106).

Dalam dokumen STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY. W DENGAN POST PARTUM NORMAL DENGAN TINDAKAN EPISIOTOMY DI RUANG TERATAI RSUD KARANGANYAR (Halaman 17-44)