1. Pasien tidur terlentang dengan posisi litotomi dan narkose
2. Dilakukan asepsis dan antisepsis pada genitalia eksterna, vagina dan portio 3. Dipasang doek steril di kedua tungkai dan daerah lapangan operasi.
4. Dipasang spekulum sims pada vagina posterior dan anterior. Bibir anterior portio dijepit dengan koegel tang pada arah jam 12.00.
6. Dilakukan sondasi uterus dan didapatkan cavum uteri 11 cm dan uterus pada posisi retroflexi
7. Dilatasi canalis servikalis dengan busi hegar No VI-IX
8. Dilakukan kuretase endocervix secara sistematis searah jarum jam dimulai dari arah jam 12.00 dengan menggunakan sendok kuret tajam. Didapatkan jaringan dari endocervix secukupnya. Endocervix tebal, putih, mengkilat dan tidak rapuh. Hasil jaringan endocervix dimasukkan dalam botol I berisi formalin untuk diperiksa ke PA.
9. Dilakukan kuretase endometrium secara sistematis searah jarum jam dimulai dari arah jam 12.00 dengan menggunakan sendok kuret tajam. Didapatkan jaringan dari endometrium secukupnya. Endometrium tebal, putih, mengkilat dan tidak rapuh. Hasil jaringan endometrium dimasukkan dalam botol II berisi formalin untuk diperiksa ke PA.
10. Dilakukan sondase ulang panjang corpus 11 cm 11. Pendarahan ± 50 cc
12. Koegel tang dan spekulum sims dilepaskan.
13.Dilakukan asepsis – anti sepsis pada regio genitalia eksterna dan sekitarnya. 14. Perdarahan per vaginam pasca kuretase negatif.
K. FOLLOW UP
Tanggal 13 April 2010, pukul 19.00 WIB
S/ Keluar darah dari kemaluan, lemas, pusing O/ Status Generalis
Kesadaran umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-Thoraks : Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : BND vesikuler, rhonki , wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), cappilary refill < 2’ Status Ginekologi
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus 4x/menit Genitalia : Fluksus ±10 cc, flour (-)
A/ Uterus miomatosus + hyperplasia endometrium + menometroragia P/ Diet : TKTP
IVFD : II RL
II Dextrose 5 %
Mm/ Amoxan 3 x 500 mg ( hari pertama ) Biosanbe 2x1 tab
Transamin 3x 500 mg Becom C 1x 1 tab
Rencana kuret bertingkat tanggal 14 April 2010, pukul 13.00 Puasa 6 jam pre op, 1 jam pre op diberi Taxegram 1 gr. Tanggal 14 April 2010, pukul 6.30 WIB
S/ Keluar gumpalan darah sebanyak 3 x dari kemaluan, lemas, BAK lancar BAB (+)
O/ Status Generalis
Kesadaran umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 69 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3 oC
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-Thoraks : Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : BND vesikuler, rhonki , wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), cappilary refill < 2’ Status Ginekologi
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus 2 x/menit Genitalia : Fluksus ±150 cc, flour (-)
A/ Uterus miomatosus + hyperplasia endometrium + menometroragia P/ Diet : Puasa 6 jam pre OP mulai jam 7.00
IVFD : II RL ˥
II Dextrose 5 % ˩ 24 Jam
Mm/ Amoxan 3 x 500 mg ( hari kedua ) Biosanbe 2x1 tab
Transamin 3x 500 mg Becom C 1x 1 tab 1 jam pre op Taxegram 1 gr
Hasil laboratorium tanggal 14 april 2010 Hb :9,8 gr/dl
Leukosit : 4,900 / μl Trombosit : 387 ribu / μl Ht : 31,5 %
Tanggal 14 April 2010, pukul 14.00 WIB
Telah dilakukan curetage bertingkat a.i uterus miomatosus + hyperplasia endometrium + menometroragia. Sebelum curet, sondase cavum uteri 11 cm, retroflexi. Endoservix tebal, putih mengkilap, tidak rapuh ( botol 1 ). Endometrium tebal putih mengkilap, tidak rapuh ( botol 2 ). Sondase pasca curettage cavum uteri 11 cm, retroflexi, perdarahan (-).
Instruksi / planning : Ciprofloxan 2 x 500 mg Biosanbe 2 x 1 cap
Besok boleh pulang : control Rabu 21 April 2010
Tanggal 14 April 2010, pukul 20.15 WIB
S/ Pusing, sakit tenggorokan karena batuk, BAK lancar, flatus (-), BAB (-), O/ Status Generalis
Kesadaran umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,4 oC
Mata : Konjungtiva anemis , sklera ikterik -/-Thoraks : Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : BND vesikuler, rhonki , wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), cappilary refill < 2’ Status Ginekologi
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (-)
Genitalia : Tampon (+), rembesan darah (-)
A/ Pasca kuretase bertingkat a.i uterus miomatosus + hyperplasia endometrium, menometroragia
P/ Diet : Biasa IVFD : Aff
Mm/ Amoxan 3 x 500 mg ( hari kedua ) Biosanbe 2x1 tab
Kalnex 3 x 500 mg
Hasil laboratorium tanggal 14 april 2010
Hb :9,8 gr/dl
Leukosit : 4,900 / μl Trombosit : 387 ribu / μl
Tanggal 15 April 2010, pukul 6.30 WIB S/ Pusing, BAB (-), flatus (+), BAK lancar O/ Status Generalis
Kesadaran umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,3 oC
Mata : Konjungtiva anemis , sklera ikterik -/-Thoraks : Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : BND vesikuler, rhonki , wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), cappilary refill < 2’
Status Ginekologi Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus 2 x/menit Genitalia : Bercak darah (+)
A/ Pasca kuretase bertingkat a.i uterus miomatosus + hyperplasia endometrium, menometroragia P/ Diet : Biasa Mm/ Ciprofloxacin 2 x 1 gr Biosanbe 2x1 tab
Tanggal 15 April 2010, pasien menyatakan menolak untuk melakukan pemeriksaan jaringan PA.
BAB III DISKUSI
Pada kasus ini hasil diagnosa yaitu uterus miomatosus dengan hiperplasia endometrium dan menometrhoragia didapat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis pasien mengaku keluar darah dari kemaluan sejak tujuh hari yang lalu dan mengganti pembalut hingga 2 kali (± 100 cc) menandakan adanya suatu kelainan pada uterus yang kemungkinan besar disebabkan oleh hiperplasia endometrium. Pasien juga berusia 43 tahun, hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa pada kasus uterus miomatosus paling sering ditemukan pada usia 35-45 tahun. Pada anamnesis juga didapatkan keluhan keluar darah dan haid yang banyak dan memanjang (14 hari) sejak 1 tahun, hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa gejala yang paling sering ditemukan pada pasien uterus miomatosus adalah menometrorhagia. Pada kasus ini pasien juga mengeluh lemas hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh perdarahan yang keluar melalui kemaluannya.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva anemis, hal ini disebabkan oleh adanya perdarahan pervaginam yang banyak sehingga pasien mengalami anemia. Selain itu juga pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb pasien 8,8 gr/dl yang juga disebabkan oleh perdarahan uterus yang berlebihan, hal ini mendukung diagnosa uterus miomatosus. Pada pemeriksaan dengan memakai sonde uterus didapatkan panjang cavum uterusnya adalah 11 cm, hal ini menguatkan diagnosa uterus miomatosus, karena ukuran uterusnya berada antara 9-12 cm.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG, didapatkan endometrium lebih tebal yaitu 2,42 cm yang menandakan adanya hyperplasia endometrium.
Kemudian dilakukan tindakan curettage betingkat untuk mendapatkan diagnostik yang pasti penyebab dari perdarahan pervaginam yang dialami oleh pasien, selain itu curettage bertingkat juga berguna sebagai terapi pada untuk menghentikan perdarahan pada pasien ini.
Sayangnya pasien tidak bersedia untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi yang diharapkan dapat menjelaskan penyebab terjadinya perdarahan pervaginam yang abnormal pada pasien, apakah disebabkan oleh hiperplasia endometriumnya atau adanya suatu keganasan pada uterus pasien. Hal ini disebabkan oleh masalah ekonomi yang dihadapi oleh pasien yang pekerjaannya seorang ibu rumah tangga dan suami pasien telah meninggal dunia.
BAB IV