LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi
Nama Pokja :
Kelompok Kerja Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa I.A (Pekerjaan Konstruksi / Jasa Konsultansi)
AlamatPokja:
Jalan Alun-alun Utara No. 7 Lumajang (Bagian Pembangunan Setda Kabupaten Lumajang)
Website:
http://www.lumajang.go.id
Website LPSE:
www.lpse.lumajang.go.id
Nama paket pekerjaan:
Rehabilitasi Jaringan Irigasi Gubug Domas
B. Persyaratan
Kualifikasi
1) peserta harus memiliki Ijin Usaha:
- SIUJK (Surat Izin UsahaJasa Konstruksi) diterbitkan oleh
lembaga yang berwenang dan masih berlaku.
- SBU (Sertifikat Badan Usaha) sesuai klasifikasi/ subklasifikasi
yang berlaku dan sudah diregistrasi ulang dalam bentuk konversi baru;
(pada saat mendaftar masih diperbolehkan menggunakan SBU yang belum dikonversi, apabila ditunjuk sebagai pemenang dan pada saat penandatanganan kontrak, penyedia yang bersangkutan harus dapat menunjukkan SBU Asli yang sudah dikonversi)
Ini Berdasarkan Surat Edaran Menteri PU No.
IK.0201-kk/978.
- Memiliki Sertifikat Tenaga Ahli untuk Tenaga Ahli yang dipersyaratkan.
2) memiliki kemampuan menyediakan Personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut:
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jaringan irigasi yang dilengkapi dengan SKT
3) memiliki Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari bank pemerintah/swasta sebesar paling kurang 10% (sepuluh
perseratus) dari nilai total HPS.
4) memiliki kemampuan untuk menyediakan peralatan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi ini, yaitu:
No. Jenis Jumlah Minimal
1. Mollen 1 buah
2. Pompa Air 1 buah
3. Kereta Dorong 1 Buah
5) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
2013 (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Februari 2014, Maret 2014, dan April 2014. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
6) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana dan atau tidak berurusan/tersangkut dengan proses hukum, yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani Penyedia Barang/Jasa; 7) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
8) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
9) Memiliki kemampuan pada bidang Sipil/ Irigasi dan Drainase termasuk Perawatannya
10) [Hasil pemindaian/scan dokumen yang dipersyaratan harus dapat terbaca dengan jelas
BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN
[KOP BADAN USAHA]
Nomor : _______, _____________ 20___ Lampiran :
Kepada Yth.:
Kelompok Kerja Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa I.A (Pekerjaan Konstruksi / Jasa Konsultansi)
di
LUMAJANG
Perihal : Penawaran Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Gubug Domas
Sehubungan dengan Pengumuman Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan[serta Adendum Dokumen
Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Gubug Domas sebesar Rp__________ (__________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku selama 90 (Sembilan puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran Asli;
2. Hasil pemindaian (scan) Dukungan Keuangan dari Bank (minimal 10% dari total
HPS);
3. Hasil pemindaian (scan) SBU dan SIUJK Perusahaan; 4. Hasil pemindaian (scan) SKT yang dipersyaratkan;
5. Hasil pemindaian (scan) Surat Kuasa (apabila dikuasakan); 6. File/scan NPWP dan Bukti Pajak yang dipersyaratkan;
7. File/scan Daftar Kuantitas dan Harga, RAB dan Rekapitulasi Harga; 8. File/scan Daftar Analisa pekerjaan, Upah dan Bahan;
9. File/scan dokumen penawaran teknis yang terdiri dari: a. Metode Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan; c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi Teknis;
10. File/Scan Formulir Isian Perhitungan Sisa Kemampuan Paket (SKP)
11. File/Scan Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN);
13. File/Scan surat pernyataan salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam;
14. File/Scan surat pernyataan perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana dan atau tidak berurusan/tersangkut dengan proses hukum
15. Dokumen lain seperti Analisa Teknis Satuan Pekerjaan, Analisa Harga Satuan Pekerjaan.
16. Hasil pemindaian/scan dokumen yang dipersyaratkan di upload bersama dengan dokumen penawaran dan dapat terbaca dengan jelas;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
... Jabatan
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
Dokumen PenawaranTeknis
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
1. metode pelaksanaan pekerjaan [diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan];
2. jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (PHO) [tidak melampaui batas
waktu sebagaimana tercantum dalam LDP];
3. jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal [sebagaimana tercantum
dalam LDP];
4. spesifikasi teknis, apabila dipersyaratkan untuk bahan/barang tertentu;
5. personil inti yang akan ditempatkan secara penuh [sesuai dengan persyaratan
sebagaimana tercantum dalam LDP, serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan
yang diajukan]; dan
6. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratan
sebagaimana tercantum dalam LDP];
7. [Dokumen lain yang dipersyaratkan seperti Analisa Teknis Satuan Pekerjaan,
Analisa Harga Satuan Pekerjaan].
Catatan:
Peralatan dan personil yang disampaikan dalam penawaran hanya untuk 1 (satu) paket pekerjaan yang dilelangkan, apabila memerlukan peralatan dan personil untuk paket pekerjaan lain harus dari peralatan dan personil yang berbeda.
C. BENTUK FORMULIR ISIAN
FORMULIR ISIAN REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Uraian Pekerjaan
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN
DN LN Total Barang/ Jasa Gabungan Ribu Rp KDN % (1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) Barang
I. Material Langsung (Bahan baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G) II. Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G) Jasa
III. Manajemen Proyek dan
Perekayasaan (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G)
IV. Alat Kerja / Fasilitas Kerja (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G) V. Konstruksi dan Fabrikasi (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G)
VI. Jasa Umum (7A) (7B) (7C) (7D) (7E) (7G)
B. Sub Total Jasa (8A) (8B) (8C) (8D) (8E) (8G)
C. TOTAL Biaya (A + B) (9A) (9B) (9C) (9D) (9E) (9G)
Formulasi perhitungan:
Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
% TKDN (Gabungan
Barang dan Jasa) = +
Nilai Jasa Total(8C) - Nilai Jasa Luar Negeri (8B) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[tanda tangan]
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP) DAN KEMAMPUAN DASAR (KD)
CALON PESERTA PENYEDIA BARANG/JASA PEKERJAAN KONSTRUKSI
Bersama ini kami sampaikan data perhitungan Sisa Kemampuan Paket (SKP) dan Kemampuan Dasar (KD) sebagai berikut:
I. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : 2. Sub Bidang Pekerjaan : 3. Kualifikasi :
4. Paket Pekerjaan yang sedang ditangani :
No Nama Pekerjaan Dilaksanakan Mulai Rencana Selesai Kontrak
Jumlah Pekerjaan yang sedang ditangani ( P ) : …….. Bh
Keterangan : SKP = Sisa Kemampuan Paket KP = Nilai Kemampuan Paket
Untuk usaha kecil : 5 ( lima ) paket pekerjaan
Untuk usaha non-kecil : 6 ( enam ) paket pekerjaan atau 1,2 (satu koma dua) N.
P = Jumlah paket yang sedang dikerjakan
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
KD = 3 x NPt (Nilai Pengalaman Tertinggi dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pt = Nilai Paket pekerjaan tertinggi sesuai sub bidang sejenis II. SISA KEMAMPUAN PAKET
Menghitung Sisa Kemampuan Paket ( SKP )
KP = …………. Buah P = …………. Buah SKP = …………. Buah
III. KEMAMPUAN DASAR (KD)
Menghitung Kemampuan Dasar (KD)
= Rp………
Demikian data perhitungan Sisa Kemampuan Paket dan Kemampuan Dasar ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
…….. , ………..20__ PT. / CV. / ………….. N a m a J e l a s Direktur/direktris SKP = KP - P Cap perusahaan KD = 3 x NPt
D. BENTUK SURAT KUASA
Contoh-1 [Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : ... Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ... ... Alamat Perusahaan : ... ...
Jabatan : ... [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan] ...
[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ... [No. Akta Notaris] tanggal ... [tanggal penerbitan Akta] Notaris ... [nama Notaris penerbit Akta] untuk pendirian beserta perubahannya (apabila ada), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :
Nama : ...
Alamat : ... Jabatan : ...
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk 1. [Menandatangani Surat Penawaran,]
2. [Menandatangani Pakta Integritas,] 3. [Menandatangani Surat Perjanjian,] 4. [Menandatangani Surat Sanggahan,]
5. [Menandatangani Surat Sanggahan Banding.]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. ..., ... 20...
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa ... ... (nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
Contoh-2 [Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : ... Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ... ... Alamat Perusahaan : ... ...
Jabatan : ... [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan] ...
[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ... [No. Akta Notaris] tanggal ... [tanggal penerbitan Akta] Notaris ... [nama Notaris penerbit Akta] untuk pendirian beserta perubahannya (apabila ada), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :
Nama : ...
Alamat : ... Jabatan : ...
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:
1. [melakukan pendaftaran dan pengambilan dokumen,] 2. [menghadiri pemberian penjelasan,]
3. [menghadiri pembukaan penawaran,]
4. [menghadiri Pembuktian Kualifikasi dan menandatangani Berita Acara,] 5. [______________, dst.]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. ..., ... 20...
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa ... ... (nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
E. BENTUK ANALISA TEKNIS SATUAN PEKERJAAN
CONTOH
Jenis pekerjaan : ... Satuan/Unit : ... Nomor Pembayaran
No. Uraian Satuan Kuantitas/koefisien
(1) (2) (3) (4) I Upah/Tenaga Kerja - - II Bahan/Material - - III Peralatan - - Catatan:
F. BENTUK ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
CONTOH
Jenis pekerjaan : ... Satuan/Unit : ... Nomor Pembayaran
No. Uraian Satuan Kuantitas/ Koefisien
Harga Satuan Dasar (Rp) Harga (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) I Upah/Tenaga Kerja - - Sub jumlah I ... II Bahan/Material - - Sub jumlah II ... III Peralatan - -
Sub jumlah III ... Sub jumlah (I+II+III) ... IV Lain-lain
- Biaya umum
- Keuntungan ...% x Sub jumlah (I+II+III) ...% x Sub jumlah (I+II+III)
Sub Jumlah IV ... Jumlah Harga = I+II+III+IV ... Harga satuan pekerjaan ... (dibulatkan)
G. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK
Contoh
[Kop Bank Penerbit Jaminan]
GARANSI BANK sebagai
JAMINAN PENAWARAN
No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalamjabatan selaku _______________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN,
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : ________________________[Kelompok Kerja Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa]
Alamat : ______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _____________________________________
(terbilang _______________________________________________________) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Penawaran atas pekerjaan _______________ berdasarkan Dokumen Pengadaan No. _______________ tanggal _________________, apabila:
Nama : _____________________________ [peserta pelelangan] Alamat : ______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bankini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu:
a. Yang Dijamin menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang;
b. Yang Dijamin tidak:
1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang; 2) menandatangani Kontrak; atau
3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang c. Yang Dijamin terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);atau
d. Yang Dijamin melakukan penipuan/pemalsuan atas informasi yangdisampaikan dalam Dokumen Penawaran atau Dokumen Kualifikasi.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin. Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berlaku dari tanggal _____________________s.d.____________________(diisi sesuai yang
tercantum dalam LDP)
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari penerima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima
Jaminan berdasarkanSurat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai tidak memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________
Dikeluarkan di: _________ Pada tanggal : ___________
[Bank]
Materai Rp. 6.000,- ____________
[Nama dan Jabatan] Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank]
H. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERSH. PENJAMINAN
Contoh
[Kop Penerbit Jaminan]
JAMINAN PENAWARAN
Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: _____________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama
penebit jaminan], _____________ [alamat] , sebagai Penjamin, selanjutnya disebut
sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada
[________________[nama Kelompok Kerja Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa], __________[alamat]sebagai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya disebut PENERIMAJAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang______________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan No. ________________________ tanggal ____________________________untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan_____________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku apabilaTERJAMIN:
a. menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang.
b. tidak:
1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaansetelah ditunjuk sebagai pemenang; 2) menandatangani Kontrak;
3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang; c. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
d. melakukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikandalam Dokumen Penawaran.
4. Surat Jaminan ini berlaku efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________(diisi sesuai yang tercantum dalam LDP)
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
dikeluarkan di _________________ pada tanggal _________________ TERJAMIN PENJAMIN Materai Rp. 6.000,- __________________ _________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan
Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasiJaminan ini ke _________[penerbit jaminan]
I. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA